自研手多功能支具在手部皮膚逆行撕脫傷康復(fù)治療中的應(yīng)用研究

王朝輝 高峻青 張家盛

[摘要]目的：探討自研手多功能支具應(yīng)用于手部皮膚逆行撕脫傷患者的臨床治療效果。方法：2014年7月-2017年7月，對(duì)佛山市中醫(yī)院骨二科急診116例術(shù)后住院患者進(jìn)行研究，按照入院順序，隨機(jī)分成支具治療組（常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用自研手多功能支具，應(yīng)用于患者手術(shù)和術(shù)后康復(fù)過程）和常規(guī)治療組（常規(guī)性清創(chuàng)、消毒、清洗、肌腱修復(fù)和植皮縫合，最后使用VSD技術(shù)并使用敷料覆蓋），每組58例。比較兩組患者患指的虎口角及虎口距離增加情況、手指活動(dòng)度、TAM評(píng)級(jí)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后第8周、第12周支具治療組虎口角及虎口距離增加情況、主動(dòng)活動(dòng)范圍、最大伸展角度、最大屈曲角度和TAM評(píng)級(jí)優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者隨著時(shí)間遷移，虎口角和虎口距離增加情況、主動(dòng)活動(dòng)范圍、最大伸展角度及最大屈曲角度均有明顯上升，TAM評(píng)級(jí)優(yōu)良率增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。支具治療組術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連、虎口攣縮發(fā)生率明顯少于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：手部支具應(yīng)用于手部皮膚逆行撕脫的患者，可以顯著改善患者術(shù)后瘢痕攣縮、肌腱粘連等病情，進(jìn)而促進(jìn)患者手指功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]多功能支具;手部皮膚;逆行撕脫傷;瘢痕攣縮;手部功能

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）07-0058-05

Application of Self-hand Multifunctional Brace in Rehabilitation of Retrograde Avulsion of Hand Skin

WANG Zhao-hui，GAO Jun-qing，ZHANG Jia-sheng，F(xiàn)U Ji-le，YAGN Song，LUO Hua-jie，

ZHAN Xiao-huan

（Department of Orthopedics，F(xiàn)oshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)oshan 528000，Guangdong，China）

Abstract： Objective ?In patients with hand skin injury （retrograde avulsion）， a multifunctional brace was used for adjuvant treatment. Methods ?From July 2014 to July 2017， the study of 116 cases of hand degloving injury patients， randomly divided into treatment group with a （based on regular treatment， using the research， with a multifunctional applied to patients with surgery and postoperative rehabilitation process） and conventional treatment group （routine debridement， sterilization， cleaning， tendon suture repair and graft， finally using the VSD technique and using dressing）. Before and after treatment， the differences between the two groups in the Angle of tiger's mouth， the distance between tiger's mouth， the degree of finger movement and TAM rating were compared， and the statistical differences in postoperative complications and clinical efficacy between the two groups were compared. Results ?At the 8 and 12 weeks after operation， the increase of tiger mouth angle and distance， active range of motion， maximum extension angle， maximum flexion angle and TAM rating of the brace treatment group were better than those of the conventional treatment group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Comparing the two groups at different time points， the distance between the tiger mouth and the tiger mouth increased， the active range of motion， the maximum extension angle and the maximum flexion angle increased significantly， and the excellent and good rate of TAM rating increased with the time migration（P<0.05）. The incidence of joint stiffness， tendon adhesion and tiger mouth contracture in the brace treatment group was significantly lower than that in the conventional treatment group（P<0.05）. Conclusion ?The application of hand support in patients with retrograde avulsion of hand skin can significantly improve postoperative conditions （scar contracture， tendon adhesion， etc.）， thus promoting the recovery of finger function.

Key words： multi-function support; hand skin; retrograde avulsion injury; scar contracture; hand function

手部皮膚逆行撕脫傷為手外科常見疾病，也是當(dāng)前臨床治療的主要難點(diǎn)。由于患者術(shù)后對(duì)手關(guān)節(jié)活動(dòng)功能要求較高，而大面積撕脫、合并多部位（手背、手指）撕脫的病情往往較重，軟組織挫傷預(yù)后較慢，給患者預(yù)后帶來了極大的不確定性[1]。同時(shí)，該疾病由于疼痛劇烈而常讓患者手部無法獲得舒服姿勢(shì)，而肢體長(zhǎng)期固定某一體位、缺乏有效鍛煉還會(huì)導(dǎo)致淋巴液回流受阻、漿液纖維性滲出、纖維蛋白沉積等不良結(jié)局，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊及其周圍組織發(fā)生纖維性粘連、痙攣、萎縮，如韌帶、肌腱等[2-3]?？紤]到術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)對(duì)患者手部長(zhǎng)期功能的重要性，而要實(shí)現(xiàn)各種康復(fù)措施的有效、順利開展，對(duì)患者手部使用特制支架顯得尤為重要[4-5]。當(dāng)前，支架作業(yè)治療在國(guó)外應(yīng)用愈發(fā)常見，甚至部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)將該治療方法作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的治療單元。國(guó)內(nèi)的支具制作及臨床應(yīng)用仍處于初級(jí)階段，這導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)極大受限[6-8]。筆者醫(yī)院應(yīng)用自研手多功能支具對(duì)手部皮膚逆行撕脫傷患者行康復(fù)治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：2014年7月-2017年7月，在佛山市中醫(yī)院骨二科隨機(jī)抽取患者進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)最終納入116例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：無骨折發(fā)生;創(chuàng)傷后1d內(nèi)住院治療;創(chuàng)面較干凈。排除標(biāo)準(zhǔn)：手部有嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史者;腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者。按照入院順序，查隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為支具治療組和常規(guī)治療組，兩組患者基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療組：對(duì)患肢進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，而后進(jìn)行常規(guī)性徹底傷口清潔、消毒。掀起逆行撕脫皮膚，徹底清除患者創(chuàng)面，切除被污染、失活和脂肪組織，反復(fù)用生理鹽水沖洗局部傷口。對(duì)于有筋膜室綜合征的患者，則需要進(jìn)行徹底切開減壓，對(duì)合并有骨折的患者需要先進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，待完成肌腱修復(fù)之后，再在顯微鏡下探查手部主要?jiǎng)屿o脈（掌弓、指總動(dòng)脈、掌背靜脈）正常情況，并對(duì)有損傷的血管或神經(jīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)。待局部處理完畢，則可放松止血帶。創(chuàng)面徹底止血后再次判斷患者皮膚血運(yùn)情況，對(duì)于手背手掌部分撕脫，碾挫較輕的、撕脫層次較深經(jīng)血管修復(fù)后皮膚血運(yùn)良好的患者用原位縫合法縫合寬松撕脫皮膚，放置引流管引流;對(duì)于撕脫嚴(yán)重，皮膚血運(yùn)完全喪失的患者，如撕脫創(chuàng)面無肌腱骨外露，徹底清創(chuàng)后將撕脫皮膚修薄成斷層皮片縫合植皮，于皮膚分別做數(shù)個(gè)小切口，采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）的同時(shí)，使用敷料充分覆蓋撕脫返取皮皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個(gè)撕脫回植皮膚[9]。如撕脫創(chuàng)面有腱骨外露，則視情況行局部皮瓣或游離皮瓣移植修復(fù)。術(shù)后根據(jù)皮膚血運(yùn)情況適時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（指導(dǎo)患者練習(xí)掌指關(guān)節(jié)）和肢體功能訓(xùn)練（指導(dǎo)患者指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)）。

1.2.2 支具治療組：應(yīng)用多功能支具進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。待患者撕脫皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后（一般術(shù)后2d以內(nèi)），應(yīng)盡早使用功能牽引支具，病情屬輕者可在術(shù)后第2周安裝支具;病情屬中度者，于術(shù)后第3周安裝支具。病情重者可以在術(shù)后第4周安裝支具，個(gè)別患者撕脫皮瓣壞死則需立即擴(kuò)創(chuàng)、植皮，也需在創(chuàng)面修復(fù)前佩戴好定制的支具，避免長(zhǎng)期處于同一姿勢(shì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。植皮后也應(yīng)該佩戴支具進(jìn)行功能鍛煉，每日持續(xù)牽引時(shí)間應(yīng)在8h以上，夜間盡可能維持牽引狀態(tài)，牽引支具可持續(xù)應(yīng)用3個(gè)月以上，佩戴支具治療期間指導(dǎo)患者行主動(dòng)、被動(dòng)掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，待瘢痕軟化穩(wěn)定后方可去除支具[10]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容：入院時(shí)采集患者基本情況（性別、致傷原因、損傷程度、撕脫范圍、年齡、病程、撕脫面積），并記錄兩組患者治療第2周、4周、6周、8周、12周如下指標(biāo)。按國(guó)內(nèi)學(xué)者顧玉東[11-12]等對(duì)虎口測(cè)定方法測(cè)量，并結(jié)合美國(guó)手外科學(xué)會(huì)頒布的手指總主動(dòng)活動(dòng)度（Total active motion，TAM）系統(tǒng)評(píng)分方法對(duì)患者進(jìn)行測(cè)量。比較各組療效差異和并發(fā)癥發(fā)生情況（如關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連、瘢痕攣縮、虎口攣縮等）。

1.3.1 虎口角、虎口距離：兩組患者第8周和第12周后虎口角增加情況、虎口距離增加情況比較。叮囑患者將手掌平放在桌面上，拇指、示指呈外展姿勢(shì)，虎口盡量使其張開，標(biāo)記拇指指間關(guān)節(jié)紋尺側(cè)點(diǎn)，示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)點(diǎn)，以患者手部虎口最深點(diǎn)間圍成的角度為虎口角。將拇指移至掌側(cè)外展位或被動(dòng)牽引最寬位進(jìn)行測(cè)量。拇指指間關(guān)節(jié)紋尺側(cè)點(diǎn)與示指掌指關(guān)節(jié)紋橈側(cè)點(diǎn)之間的寬度表示虎口距離。

1.3.2 手指活動(dòng)度：包括兩組患者治療前后手指活動(dòng)度比較，兩組患者第8周和第12周后主動(dòng)活動(dòng)范圍、最大伸展角度、最大屈曲角度等指標(biāo)均由相同醫(yī)師相同量角器測(cè)量并記錄數(shù)值。

1.3.3 TAM評(píng)級(jí)：包括兩組患者治療后TAM評(píng)級(jí)的比較，兩組患者第8周和第12周后TAM評(píng)級(jí)。TAM約260°為活動(dòng)范圍正常，并根據(jù)TAM具體度數(shù)進(jìn)行效果評(píng)定，分為優(yōu)（TAM正常）、良（TAM大于健側(cè)的75%）、中（TAM大于健側(cè)的50%）、差（TAM小于健側(cè)的50%）[13]。

1.3.4 并發(fā)癥情況：包括關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連、虎口攣縮等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料[例（%）]的比較采用χ2檢驗(yàn)（理論頻數(shù)小于5則使用Fisher精確概率法）;正態(tài)分布的計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）進(jìn)行描述，采用F/t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組患者虎口角和虎口距離增加情況比較：第8周、第12周支具治療組虎口角及虎口距離增加情況優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者隨著時(shí)間遷移，虎口角和虎口距離均有明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（常規(guī)治療組：F虎口角增加情況=1.847，P=0.000;F虎口距離增加情況=1.648，P=0.000。支具治療組：F虎口角增加情況=1.930，P=0.000;F虎口距離增加情況=1.885，P=0.000）。具體見表2。

2.2 兩組患者手指活動(dòng)度比較：第8周、第12周支具治療組主動(dòng)活動(dòng)范圍、最大伸展角度、最大屈曲角度顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者隨著時(shí)間遷移，主動(dòng)活動(dòng)范圍、最大伸展角度、最大屈曲角度均有明顯上升（常規(guī)治療組：F主動(dòng)活動(dòng)范圍=1.294，P=0.000;F最大伸展角度=1.748，P=0.000;F最大屈曲角度=1.698，P=0.000。支具治療組：F主動(dòng)活動(dòng)范圍=1.408，P=0.000;F最大伸展角度=1.920，P=0.000;F最大屈曲角度=1.842，P=0.000）。具體見表3。

2.3 兩組患者TAM評(píng)級(jí)比較：第8周、第12周支具治療組TAM評(píng)級(jí)明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者隨著時(shí)間遷移，TAM評(píng)級(jí)優(yōu)良率增高（常規(guī)治療組：F=11.239，P=0.000;支具治療組：F=13.085，P=0.000）。具體見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：支具治療組術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連、虎口攣縮發(fā)生率明顯少于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表5。

2.5 典型病例：某男，24歲，滾筒絞傷左手嚴(yán)重皮膚撕脫傷，診斷：1.左手背皮膚套脫傷;2.左手掌皮膚逆行撕脫傷;3.左大魚際肌嚴(yán)重壓榨傷;4.左手掌淺弓，深弓動(dòng)脈斷裂。急診行動(dòng)脈修復(fù)，背側(cè)靜脈吻合，皮膚撕脫修補(bǔ)縫合術(shù)，術(shù)后3周大部分皮膚存活，血運(yùn)穩(wěn)定，安裝功能支具行功能鍛煉，鍛煉1個(gè)月后部分皮膚壞死行植皮手術(shù)修復(fù)。支具鍛煉安裝3個(gè)月后，虎口攣縮不明顯，諸手指屈伸功能、拇外展、屈伸功能基本正常，未出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕攣縮情況。見圖1～7。

3 ?討論

手部皮膚逆行撕脫傷是臨床上最常見、傷害較嚴(yán)重的手外傷。臨床治療方法較多，但是不同文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一[14-16]。對(duì)于患者局部皮膚軟組織發(fā)生挫傷的患者，傷口愈合過程中，患者會(huì)擔(dān)憂害怕碰及傷口、為減少疼痛而多采取更為舒適的姿勢(shì)[17]。同時(shí)直接縫合傷口雖然能當(dāng)即止血，但由于皮膚受損面積較大，恢復(fù)需要一定時(shí)間，而縫合后大量的靜脈回流血液瘀滯在皮膚中，致使皮膚腫脹、血栓形成以及皮膚壞死[18-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后虎口角、虎口距離均有明顯上升。說明無論是否采取多功能支架，患者手部病情經(jīng)過手術(shù)治療后均有一個(gè)自我轉(zhuǎn)歸的過程。同時(shí)支具治療組患者治療后的效果更佳，這與自研手多功能支具應(yīng)用后顯著改善患者肢體功能現(xiàn)狀，促進(jìn)局部傷口愈合有關(guān)。肢體長(zhǎng)時(shí)間固定于某一體位而缺乏定時(shí)、定量的功能鍛煉，而長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)固定則會(huì)導(dǎo)致淋巴液回流不暢、組織間隙中漿液纖維性滲出、纖維蛋白沉積等，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊及其周圍組織發(fā)生纖維性黏連、攣縮，從而影響到患者關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。Zelken JA[20]指出，手部皮膚撕脫傷術(shù)后傷口愈合過程中必然會(huì)伴有瘢痕組織不同程度的增生，而瘢痕增生或成熟多需要半年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能緩慢恢復(fù)，在瘢痕增生期手術(shù)則會(huì)刺激產(chǎn)生更多的瘢痕，進(jìn)一步加重局部肢體的畸形。因此認(rèn)為在皮膚撕脫傷術(shù)后急性期應(yīng)用多功能支具能一定程度暫時(shí)性減輕患者手部水腫現(xiàn)狀。

研究還發(fā)現(xiàn)，支具治療組患者TAM評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，支具治療組患者手指活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)也均高于常規(guī)治療組。分析原因，這是因?yàn)橹Ь咧委熃M所采用的動(dòng)力支具可以最大程地對(duì)抗瘢痕強(qiáng)烈收縮而產(chǎn)生的牽拉力，避免瘢痕收縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)變化（畸形或僵硬），從而保證關(guān)節(jié)活動(dòng)度的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者預(yù)后肢體活動(dòng)度。本次研究中與常規(guī)治療組相比，支具治療組患者的術(shù)后并發(fā)癥也明顯減少，需要二次手術(shù)的次數(shù)也減少，這極大地減輕了患者反復(fù)手術(shù)造成的創(chuàng)傷和疼痛。分析原因，支具治療組利用手部支具可以維持關(guān)節(jié)現(xiàn)有功能，在此基礎(chǔ)上輔助患者進(jìn)行基本的功能訓(xùn)練或鍛煉，并利用杠桿原理通過持續(xù)性的拉力對(duì)抗瘢痕的持續(xù)收縮，輔以適當(dāng)壓力抑制瘢痕增生，最大程度減輕、改善關(guān)節(jié)僵硬和肌腱黏連[21]。本次可組裝式動(dòng)力支具其設(shè)計(jì)之初就滿足了個(gè)性化功能，其功能模塊也是基于手部傷情而進(jìn)行的具體設(shè)計(jì)，臨床醫(yī)生還可以根據(jù)患者病情來具體組裝支具，并定期對(duì)患者進(jìn)行手部功能評(píng)估，通過實(shí)時(shí)更改、或微調(diào)彈力大小、力量方向來適應(yīng)手部功能康復(fù)的具體需要。

綜合分析多功能支具還具有以下優(yōu)點(diǎn)：①組合簡(jiǎn)單方便，不需要特殊工具，普通醫(yī)生及患者均可按說明使用;②一套支具通過改善可以用于多種疾病的治療，可根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、創(chuàng)傷范圍做到個(gè)體化的定制和改良，甚至可以根據(jù)病情需要來調(diào)整或者重新組裝支架各部分構(gòu)造;③所有材料均可以通過回收或者降解來進(jìn)行后續(xù)處理，解決了醫(yī)療器材后續(xù)處理的麻煩。同時(shí)，有學(xué)者提出，采用低溫?zé)崴馨遄鳛橹Ь叩墓δ芡邪澹漤g性好和貼附性均相對(duì)較好，固定也比較牢靠。還有相關(guān)研究人員利用手多功能支具塑形良好的優(yōu)勢(shì)，在功能托板上設(shè)計(jì)大量有序排列的功能固定孔，進(jìn)一步保障患者使用支架時(shí)局部的通氣性;④可以標(biāo)準(zhǔn)化大量生產(chǎn)，方便普及推廣，符合目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)的需求，具有廣泛的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

綜上，手部支具在治療手部逆行皮膚撕脫傷方面有著較好的療效，術(shù)后早期應(yīng)用支具進(jìn)行外固定，有助于盡早改善患者臨床癥狀和手部細(xì)微功能。但是由于本研究為單中心進(jìn)行的臨床對(duì)照研究，納入病例數(shù)和研究時(shí)間均有一定限制，所得結(jié)論仍有一定局限性。

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[收稿日期]2018-12-07

本文引用格式：王朝輝，高峻青，張家盛，等.自研手多功能支具在手部皮膚逆行撕脫傷康復(fù)治療中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：58-62.