煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)納入社會統(tǒng)籌之我見

高莉 山西省大同市同煤醫(yī)保中心

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，我國醫(yī)療保障事業(yè)關(guān)乎了人民群眾的健康，不斷推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，加快醫(yī)保地方統(tǒng)籌的改革勢在必行。一直以來，國內(nèi)各大煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)都不同程度存在內(nèi)部封閉運(yùn)行，為了更好地促進(jìn)煤企醫(yī)保納入社會統(tǒng)籌，前期對幾大煤企進(jìn)行充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，從幾個(gè)方面對煤炭企業(yè)醫(yī)保納入社會統(tǒng)籌遇到的新問題、出現(xiàn)的新情況和亟待解決問題的對策，以及醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展的趨勢進(jìn)行深入的探討。

一、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)納入地方統(tǒng)籌前的基本情況

近年來，煤炭產(chǎn)業(yè)產(chǎn)能過剩陷入低谷，粗放型的經(jīng)濟(jì)模式，長期以來聚集了大量的就業(yè)人口，各大煤炭企業(yè)社保欠費(fèi)已是常態(tài)，醫(yī)?；鹑笨谙喈?dāng)大。醫(yī)?；?、醫(yī)保結(jié)算由集團(tuán)內(nèi)部管理，對醫(yī)院統(tǒng)籌費(fèi)用的管理考核不盡相同，醫(yī)?；馃o法按時(shí)足額收繳帶來一系列問題，對企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存的重大影響。個(gè)人賬戶內(nèi)部管理，醫(yī)保卡沿用內(nèi)部醫(yī)?？ǚ忾]使用，內(nèi)部醫(yī)保待遇參差不齊，報(bào)銷比例根據(jù)用工形式人為規(guī)定各不相同，報(bào)銷時(shí)限與出院時(shí)間相差甚遠(yuǎn)，大病保險(xiǎn)報(bào)銷更是一等就是幾年。

國內(nèi)各大煤企啟動了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行內(nèi)部封閉運(yùn)行的時(shí)間也不一致，統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)從2005年1月1日起陸續(xù)啟動；2008年1月1日至2012年6月30日參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入當(dāng)?shù)厥屑壺?cái)政專戶管理實(shí)行收支兩條線管理；2012年個(gè)別煤企開始啟動市級統(tǒng)籌，期間各集團(tuán)公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、運(yùn)作形式基本未變。啟動早的，適逢煤炭效益好的時(shí)期，集團(tuán)規(guī)模小、員工結(jié)構(gòu)相對單一，政策落實(shí)相對容易，在區(qū)域范圍內(nèi)基本達(dá)到了統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一預(yù)決算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。企業(yè)內(nèi)部征收后上繳市級財(cái)政，統(tǒng)一的社會保障卡也隨之啟動，快捷結(jié)算，方便了職工就醫(yī)買藥。

二、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)納入社會統(tǒng)籌的優(yōu)勢

醫(yī)保作為社會保障體系中的一個(gè)重要的組成部分，在現(xiàn)代社會中發(fā)揮著重要作用。煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革從職工開始起步，經(jīng)過不斷的努力，實(shí)現(xiàn)了從低水平、廣覆蓋、有保障的基本醫(yī)療需求目標(biāo)，其特征是以大病保障為主，行業(yè)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障制度體系，主要特點(diǎn)是內(nèi)部封閉運(yùn)行，即：基金征繳、醫(yī)?？ㄊ褂?、就醫(yī)管理、待遇支付等全部由企業(yè)內(nèi)部職能部門管理。這種模式，在一定的社會階段起到了積極作用，方便員工的就醫(yī)看病，但隨著社會發(fā)展，加上其本身就帶有比較強(qiáng)的階段性、試驗(yàn)性，因此，存在一些局限和矛盾是不可避免的。

目前，加快醫(yī)保地方統(tǒng)籌改革進(jìn)程中，各大煤企醫(yī)保納入地方統(tǒng)籌的移交工作全面啟動運(yùn)行，但由于地方統(tǒng)籌屬地管理的具體要求不同，還存在各地煤企移交地方進(jìn)展程度參差不齊，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不同，報(bào)銷比例高低不同。從2018年6月開始，各煤炭集團(tuán)積極與地方政府陸續(xù)簽訂協(xié)議，醫(yī)保納入市級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶的全部移交地方；按照協(xié)議醫(yī)保納入地方政府后，實(shí)行了五統(tǒng)一。

第一，統(tǒng)一政策規(guī)定：職工的基本醫(yī)保、大病、生育、參保繳費(fèi)、待遇、基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等管理統(tǒng)一，按照地方政府相關(guān)政策、規(guī)定執(zhí)行；

第二，統(tǒng)一基金管理：實(shí)行收支兩條線管理，設(shè)立基金分戶，實(shí)行單獨(dú)核算；基金出現(xiàn)收不抵支，由企業(yè)承擔(dān)主體責(zé)任；

第三，統(tǒng)一就醫(yī)管理：統(tǒng)一持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥；

第四，統(tǒng)一經(jīng)辦管理：業(yè)務(wù)經(jīng)辦中心歸口地方政府，醫(yī)保中心負(fù)責(zé)征繳稽核、賬戶管理、社保卡服務(wù)、醫(yī)保關(guān)系管理、信息服務(wù)、異地結(jié)算、兩定結(jié)算、生育保險(xiǎn)等項(xiàng)業(yè)務(wù)；

第五，統(tǒng)一信息系統(tǒng)：統(tǒng)一采用當(dāng)?shù)卣擎?zhèn)職工的醫(yī)保、生育信息系統(tǒng)。

通過對煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)十幾年的內(nèi)部運(yùn)行調(diào)研，論證，并通過一系列數(shù)據(jù)結(jié)果的對比，分析，煤炭企業(yè)在納入社會統(tǒng)籌的大環(huán)境下，需要內(nèi)部做強(qiáng)，首先解決欠費(fèi)問題，在即保證職工利益，又能適應(yīng)大環(huán)境的要求，保證正常納入的進(jìn)行。

以山西省為例：經(jīng)過前期對山西省五大煤企納入市級統(tǒng)籌的調(diào)研論證，移交準(zhǔn)備，詳情籌劃，啟動運(yùn)行，2018年開始，按照山西省委省政府的統(tǒng)一部署，各個(gè)地方市政府與大型中有煤炭企業(yè)集團(tuán)簽訂了協(xié)議，統(tǒng)一于2018年元月起納入地方市級統(tǒng)籌。成立人事、編制，業(yè)務(wù)等歸屬地方管理的醫(yī)保中心，負(fù)責(zé)本企業(yè)集團(tuán)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的征繳、待遇支付及兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理等經(jīng)辦工作。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)全部納入地方統(tǒng)籌亟待解決的問題

政策銜接、待遇銜接、網(wǎng)絡(luò)銜接問題，社會保障卡的發(fā)放問題（人員基本信息錯(cuò)誤問題），參保人員入市級統(tǒng)籌數(shù)據(jù)庫問題，內(nèi)部醫(yī)?？ㄅc一卡通的交替使用問題，歷史欠費(fèi)問題，人員編制、機(jī)構(gòu)設(shè)置等問題是移交過程中亟待解決的問題。

統(tǒng)一的醫(yī)保社會化信息服務(wù)體系沒有真正建立起來，信息服務(wù)平臺更是亟須優(yōu)化。

一是信息系統(tǒng)之間彼此獨(dú)立現(xiàn)象存在著，無法互聯(lián)互通，嚴(yán)重地影響數(shù)據(jù)信息的流通、使用。二是，醫(yī)療衛(wèi)生信息化的發(fā)展也不平衡，基層單位信息化建設(shè)不但有著不足，更是缺乏系統(tǒng)，科學(xué)，行之有效的管理辦法。醫(yī)療保險(xiǎn)具體的辦理機(jī)構(gòu)，應(yīng)該通過系統(tǒng)，將參保人員各項(xiàng)信息錄入電子檔案，同時(shí)信息化管理的具體流程；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)都需明確；定點(diǎn)零售藥店信息化規(guī)范、建設(shè)的進(jìn)程更要加大，以實(shí)現(xiàn)高效共享相關(guān)信息。

推進(jìn)醫(yī)保納入地方統(tǒng)籌工作的要嚴(yán)格遵守市場規(guī)律，一是要發(fā)揮市場作用，更要求政府起決定作用，以確保市場在醫(yī)療資源配置進(jìn)程中，扮演著更加重要的角色。在構(gòu)建醫(yī)保社會服務(wù)的體系過程里，不但要充分考慮市場經(jīng)濟(jì)特殊環(huán)境，更要結(jié)合醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域的具體情況，以現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)體制的改革，來帶動醫(yī)保改革工作，并且引進(jìn)市場機(jī)制發(fā)展中去。

現(xiàn)階段，參保員工、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方完成醫(yī)療保險(xiǎn)的支付工作，醫(yī)藥消費(fèi)的不透明性，惡意欺詐騙取醫(yī)?；?，使得監(jiān)管部門對醫(yī)藥消費(fèi)的價(jià)值，消費(fèi)內(nèi)容的合理性難以做出準(zhǔn)確的界定，為統(tǒng)籌基金合理、準(zhǔn)確支付造成了困惑。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生條件不斷提高，老齡化加速程度越來越突出，以某國有大型煤企人員為例：醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為22萬人，其中有8.5萬人是離退休人員，占比為38.6%，離退休人員只享受醫(yī)保待遇，不繳納醫(yī)療費(fèi)用。隨著老齡群體日益加強(qiáng)的醫(yī)藥消費(fèi)需求，不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用已形成常態(tài)。同時(shí)，隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平的日益提高，新的醫(yī)藥設(shè)備，醫(yī)療器械不斷投入臨床應(yīng)用，就診人員的心理因素，希望能盡量使用最新，最好的醫(yī)藥設(shè)備、器械，從而造成了人均醫(yī)療費(fèi)大幅度增加，統(tǒng)籌基金的開支水漲船高，難以控制。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，大病人數(shù)逐年上升，費(fèi)用增長幅度也較大，雖然大額保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，但逐年增長的醫(yī)保費(fèi)用使其收不抵支，不停呼吁提高大額保險(xiǎn)門坎，某市地方統(tǒng)籌已于2019年將進(jìn)入大額保險(xiǎn)從6萬元調(diào)整到8萬元。

四、歷史欠費(fèi)問題

煤炭企業(yè)醫(yī)保移交地方管理，其中歷史欠費(fèi)問題是企業(yè)與地方政府簽訂移交協(xié)議時(shí)最為敏感，也是分歧較大的問題，同時(shí)也是煤炭企業(yè)的醫(yī)保從封閉運(yùn)行走向市級統(tǒng)籌的痛點(diǎn)，難點(diǎn)。國務(wù)院明確指出：總體不能增加企業(yè)負(fù)擔(dān)，社?，F(xiàn)有的征收政策保持穩(wěn)定，對歷史形成的社保征繳中的各種問題，不能自行清理，征繳。以確保不增加企業(yè)的負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定市場預(yù)期。

完善社保管理體制以及治理方式改革是社會保險(xiǎn)費(fèi)征收體制的重大改革，要求進(jìn)一步規(guī)范征繳的管理，提高征繳的效率，從而使征收成本降低，繳費(fèi)的服務(wù)優(yōu)化，更加增強(qiáng)參保人員的獲得感，使社保資金實(shí)現(xiàn)安全；更有利于深化社會保險(xiǎn)制度改革，更好地維護(hù)廣大醫(yī)保參保人員利益；為推進(jìn)“放管服”改革，激發(fā)市場活力，奠定良好的保障基礎(chǔ)。

部門間建立常態(tài)化信息共享，建立對賬機(jī)制；積極、穩(wěn)妥處理好移交地方管理時(shí)的歷史欠費(fèi)問題，以確保平穩(wěn)，有序地實(shí)施征管的職責(zé)劃轉(zhuǎn)。

五、個(gè)人醫(yī)療賬戶的改革發(fā)展趨勢

企業(yè)醫(yī)保移交地方后，同樣存在統(tǒng)籌基金囊中羞澀，而個(gè)人醫(yī)療賬戶基金節(jié)余較多的情況。職工個(gè)人醫(yī)療賬戶只能用于醫(yī)療支出，也可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。實(shí)行個(gè)人醫(yī)療賬戶，建立職工自我積累機(jī)制，增強(qiáng)職工的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用意識。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行20年之后，對我國醫(yī)保制度起到了轉(zhuǎn)軌，發(fā)展方面積極的作用，但隨著社會的發(fā)展，進(jìn)步，其歷史使命，實(shí)際功能已經(jīng)即將完成，特別是在加快醫(yī)保地方統(tǒng)籌改革進(jìn)程中，醫(yī)保納入地方統(tǒng)籌的移交工作全面實(shí)施以后，隨著門診統(tǒng)籌制度的建立，個(gè)人賬戶迫切需要由門診報(bào)銷逐步地替代。

無論是企業(yè)醫(yī)保內(nèi)部封閉運(yùn)行還是移交地方統(tǒng)籌，統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)保制度都同樣引發(fā)了諸多問題，比如：患者為節(jié)省個(gè)人賬戶的費(fèi)用，小病大治，用住院“掛床”，從而惡意套取統(tǒng)籌基金。參保人員個(gè)人賬戶基金日積月累的沉淀是一個(gè)值得關(guān)注的問題，近年來，醫(yī)療費(fèi)用的不斷高漲，老齡化的問題，以及報(bào)銷待遇不斷提高，醫(yī)保統(tǒng)籌基金“穿底”危在旦夕，而大量個(gè)人賬戶基金沉淀，或被濫用，這一狀況失去了共濟(jì)功能，同時(shí)加大了管理成本。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違規(guī)套刷醫(yī)?？ǎ鐣Ｕ峡〒u身變?yōu)橘徫锟ǖ默F(xiàn)象，屢見不鮮，頻頻曝光。醫(yī)?；鹆魇ПO(jiān)管的難度非常之大。因此，要盡快出臺相關(guān)政策，完全恢復(fù)醫(yī)保制度的互助共濟(jì)性，可以實(shí)行“老人老辦法，新人新辦法”，新入職的員工不再建立醫(yī)保個(gè)人賬戶。

總之，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)納入地方統(tǒng)籌后，不僅要提高企業(yè)職工基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的保障水平，加快完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，即時(shí)結(jié)算。同時(shí)，加快遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等，推進(jìn)醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系水平，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化, 規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)信息化、高效化。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制的發(fā)展，使醫(yī)療保險(xiǎn)從企業(yè)納入社會統(tǒng)籌后，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保障是解決群眾后顧之憂、提升群眾健康水平的根本性制度安排，是維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的“壓艙石”，必須時(shí)刻把人民群眾的獲得感、幸福感、安全感放在第一位，以群眾的滿意度作為衡量工作的標(biāo)準(zhǔn)。以山西省為例，截止2019年，山西各大煤企醫(yī)保已正式納入地方市級統(tǒng)籌整整一年，作為共和國煤炭工業(yè)大國重器，煤炭企業(yè)曾經(jīng)為國家的發(fā)展、壯大做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)，企業(yè)職工能夠享受到市級統(tǒng)籌便捷與實(shí)惠，同時(shí)，各大煤企醫(yī)保市級統(tǒng)籌的完美轉(zhuǎn)身，打通了醫(yī)保市級統(tǒng)籌的最后一公里，也標(biāo)志著山西省醫(yī)保市級統(tǒng)籌的最后一個(gè)政策孤島被攻克。