阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并代謝綜合征的中醫(yī)證候分布研究

陳劍坤， 馮金蘭， 李際強(qiáng)

（廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合三科，廣東廣州 510006）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一種具有較高發(fā)病率的睡眠呼吸疾病，患者會(huì)出現(xiàn)一系列生理病理變化，可對患者的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、代謝、心腦血管造成損害。是機(jī)體在睡眠狀態(tài)下，因受到多種原因影響而反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、睡眠中斷、低通氣等嚴(yán)重呼吸障礙癥狀，進(jìn)而引發(fā)一系列病理及生理改變的一組臨床綜合征[1]。中醫(yī)學(xué)將OSAHS歸屬于“鼾證”范疇，目前對該病的病因病機(jī)取得了一定認(rèn)識(shí)[2]。近年來，在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者同時(shí)合并代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的幾率較高，并且兩者的臨床表現(xiàn)、病理生理機(jī)制以及致病因素等方面均有諸多相似性[3]，但是從目前的中醫(yī)研究來看，針對OSAHS合并MS開展的中醫(yī)辨證分型的研究報(bào)道較少。對此，本研究通過對OSAHS合并MS患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取2016年3月至2018年12月期間在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合三科就診并接受治療的168例OSAHS合并MS患者為研究對象，所有患者既符合OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男96例，女72例；年齡42～71歲，平均年齡（56.5±4.8）歲；合并高血壓65例，合并糖尿病56例，合并高血脂47例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) OSAHS的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）》[4]和《睡眠呼吸暫停與心血管專家共識(shí)》[5]，以及2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[6]，經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）提示，每夜7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）＞5次/h。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：按照AHI值將OSAHS患者分為輕、中、重度。輕度：AHI為5～15次/h；中度：AHI為16～30次/h；重度：AHI＞30次/h。神經(jīng)功能缺損程度：根據(jù)愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）評分標(biāo)準(zhǔn)。正常：ESS評分＜7分；可疑：ESS評分為7～10分；異常：ESS評分＞10分。

MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組制定的適合我國人群的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，符合以下4項(xiàng)或以上指標(biāo)者即可診斷：①患有高血壓、糖尿病等代謝性疾病病史；②體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2；③收縮壓超過140 mmHg、舒張壓超過90 mmHg；④甘油三酯（TG）超過1.7 mmol/L，或男性高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）低于0.9 mmol/L，女性HDL-C低于1.0 mmol/L；⑤空腹血糖高于6.0 mmol/L，餐后2 h血糖高于11.0 mmol/L。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在18歲以上的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①單純OSAHS而未合并MS的患者；②因神經(jīng)官能癥或失眠癥而出現(xiàn)失眠的患者；③患有嚴(yán)重意識(shí)、溝通及智力障礙，無法順利、清晰回答調(diào)查問題而不能實(shí)施證候類型判斷的患者；④患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者；⑤患有嚴(yán)重的原發(fā)性心腦血管疾病的患者；⑥患有肝腎功能障礙的患者；⑦服用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療的患者；⑧患有上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常的患者。

1.3 研究方法及辨證分型依據(jù) 采取回顧性分析方式，整理分析患者的病歷資料。收集并填寫入選研究對象的一般資料、個(gè)人史、現(xiàn)病史以及既往病史等情況信息，對每位患者的基本證候要素進(jìn)行分辨。填寫完畢后，由兩位主治醫(yī)生依據(jù)患者的臨床證候、面色、脈象以及舌象等情況對患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。由于目前國內(nèi)尚未對OSAHS合并MS患者有明確的、統(tǒng)一的中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，故本研究參考《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》[8]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。調(diào)查項(xiàng)目及方法：運(yùn)用四診的方法收集每位患者的證候資料，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]和《證素辨證學(xué)》[10]的內(nèi)容，分析中醫(yī)證候（可允許證候相兼）。

辨證分型判斷依據(jù)：①氣虛證：神疲懶言、聲音低微、食少納呆、氣短乏力、自汗便溏、腹脹，舌淡，脈細(xì)沉、無力。②陰虛證：五心煩熱、潮熱盜汗、大便干結(jié)、口咽干燥、耳鳴目眩，苔少舌紅、少津伴有裂紋，脈細(xì)、數(shù)。③陽虛證：面目虛浮、蒼白，神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟、口淡不渴、氣短，小便清長、夜尿頻多或尿少浮腫、大便稀溏，舌淡、苔潤、舌胖，脈象沉遲。④血虛證：面色蒼白、唇甲色淡，頭目眩暈，心悸失眠，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。⑤血瘀證：口唇、指甲紫紺，定處刺痛，脈絡(luò)瘀阻，或存在痞塊，舌紫暗，或存在瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈瘀曲，脈澀或結(jié)代。⑥肝郁氣滯證：胃脘痞悶、腹脹、脅肋脹痛、憂思多慮、善嘆息、煩躁易怒，舌紅、苔白，脈弦。⑦痰熱蘊(yùn)結(jié)證：心煩口渴、口苦、多夢、形體肥胖、氣息粗促、便干尿黃，舌紅、苔黃膩，脈滑或數(shù)。⑧痰濕內(nèi)阻證：形體肥胖、四肢困重、胸脘痞悶、食少口粘、咯吐白痰，舌苔白膩、水滑、舌胖，脈濡緩或弦、滑。⑨痰瘀互結(jié)證：面色、口唇色晦暗，頭暈頭痛、咽喉不暢、失眠健忘、心慌胸痛、煩躁易怒，咯吐白痰、且痰粘不易咳出，舌淡暗、苔白厚或存在瘀點(diǎn)及瘀斑，脈弦滑或細(xì)沉。⑩氣陰兩虛證：白天嗜睡、夜間睡眠出現(xiàn)反復(fù)覺醒、打鼾、睡眠暫停，記憶力下降，并伴有氣虛、陽虛及陰虛證候中兩項(xiàng)或以上證候。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察統(tǒng)計(jì)入選研究對象的病理要素分布情況、實(shí)證及虛證表現(xiàn)的證候分布情況和中醫(yī)虛實(shí)結(jié)合證型分布情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，數(shù)據(jù)處理主要采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 病理因素及虛實(shí)證候分布情況 結(jié)合患者的臨床證候，從脈象、舌象表現(xiàn)等方面實(shí)施綜合分析，發(fā)現(xiàn)168例患者的病理因素主要以痰瘀為主，共94例（占55.95%）。虛實(shí)證候分布：入選患者中，主要以復(fù)合證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)，少數(shù)患者表現(xiàn)為單純實(shí)證，不存在單純虛證表現(xiàn)，結(jié)果見表1。

表1 168例患者病理因素及虛實(shí)證候分布情況Table 1 Classification of the pathogenic factors and deficiency-excess syndromes

2.2 虛證及實(shí)證的具體證候分布情況 與上述病理因素相結(jié)合，歸納入選患者的實(shí)證及虛證證候分布情況發(fā)現(xiàn)，實(shí)證證候表現(xiàn)中以痰瘀互結(jié)為主，共85例（占50.60%），虛證證候表現(xiàn)中以氣虛為主，共76例（占58.91%），結(jié)果見表2。

表2 虛證及實(shí)證的具體證候分布情況Table 2 Distribution of the deficiency syndromes and excess syndromes

2.3 虛實(shí)結(jié)合證型分布情況 入選研究對象以復(fù)合證型為主要表現(xiàn)，復(fù)合證型中主要為痰瘀互結(jié)證并氣虛證、痰熱蘊(yùn)結(jié)證并氣虛證、痰瘀互結(jié)證并氣陰兩虛證、痰濕內(nèi)阻證并氣虛證以及痰濕內(nèi)阻證并氣陰兩虛證，結(jié)果見表3。

表3 虛實(shí)結(jié)合證型分布情況Table 3 Distribution of the deficiency blended with excess syndromes n（p/%）

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的臨床主要癥狀為每晚睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h并伴有嗜睡，在任何年齡段均可發(fā)生，會(huì)對患者的生活及生命安全構(gòu)成威脅。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等病理生理改變，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，且會(huì)對患者機(jī)體的多種系統(tǒng)造成損害，同時(shí)還會(huì)對患者的心理狀態(tài)造成不良影響。資料[11]表明，成年人中，OSAHS的患病率達(dá)2%～6%，近年來已逐漸成為一種常見病。為了提高該病患者的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)明確該病的發(fā)病機(jī)制，提高診斷效率并及時(shí)采取對癥治療措施。代謝綜合征（MS）是一組以中心性肥胖、高血糖（糖尿?。┗蛱钦{(diào)節(jié)受損、血脂異常（包括高甘油三酯血癥和或低高密度脂蛋白膽固醇血癥）以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床癥候群，以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)為臨床特點(diǎn)，為一組在代謝上相關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的組合。OSAHS合并MS具有較高的發(fā)病率，臨床上應(yīng)盡早診治并根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇治療方式，從而促進(jìn)患者上氣道阻塞、呼吸暫停等臨床癥狀的改善，避免出現(xiàn)心腦血管疾病。

依據(jù)OSAHS的臨床癥狀特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)“鼾癥”、“多寐”范疇[12]。患者除了自身頜面部骨骼發(fā)育異常等先天因素影響外，多為后天調(diào)攝不當(dāng)而導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致痰濕的產(chǎn)生，痰濕在肺部、氣道以及咽喉等肺系部位潴留，進(jìn)而導(dǎo)致痰濁內(nèi)盛，影響患者肺的宣降功能而出現(xiàn)肺竅不利，最終誘發(fā)患者出現(xiàn)鼾眠。同時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為，肺脾腎三臟是完成機(jī)體代謝的主要臟器，肺臟通過宣發(fā)肅降完成氣體交換，腎臟利用蒸化作用實(shí)現(xiàn)機(jī)體的水液代謝，而脾臟則可利用升清降濁發(fā)揮水谷運(yùn)化的作用，三臟功能異常是誘發(fā)OSAHS形成的主要原因，因此，OSAHS患者多伴有機(jī)體代謝失常癥狀[13]。

整體把握疾病的病因病機(jī)，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)辨證分型的重要基礎(chǔ)，證候及舌脈是中醫(yī)辨證的重要依據(jù)。在本次研究結(jié)果中，OSAHS合并MS患者的病理因素主要以痰瘀為主，實(shí)證及虛證的證型分布分別以痰瘀互結(jié)和氣虛為主，單純實(shí)證患者較少。因此，我們認(rèn)為OSAHS合并MS的病性應(yīng)屬于本虛標(biāo)實(shí)，肺脾腎三臟虧虛為其本虛，而氣滯、血瘀和痰濁為其標(biāo)實(shí)。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論對研究結(jié)果進(jìn)行分析，本研究中患者舌象主要表現(xiàn)為舌紅、舌暗紅、舌淡、舌淡暗、舌體胖大以及苔白、苔白膩等。舌紅多表示為熱象，舌暗紅則表示患者多存在瘀、熱，舌胖大表示存在痰濕，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑則表示存在血瘀證候，而舌淡、舌淡紅表示氣血虛。本研究患者脈象主要表現(xiàn)為弦脈、澀脈、滑脈、沉脈、細(xì)脈等類型，且多為復(fù)合脈。其中弦脈主痰飲；澀脈主血少、津虧以及氣滯血瘀；滑脈及細(xì)脈多見于痰濕患者；沉脈多主血虛、陰虛內(nèi)熱[14]。通過結(jié)合中醫(yī)證候調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本研究患者多為虛實(shí)夾雜的復(fù)合證候，主要表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證并氣虛證、痰熱蘊(yùn)結(jié)證并氣虛證、痰瘀互結(jié)證并氣陰兩虛證、痰濕內(nèi)阻證并氣虛證以及痰濕內(nèi)阻證并氣陰兩虛證等。從上述結(jié)果分析可以發(fā)現(xiàn)，痰濕內(nèi)阻證是OSAHS合并MS產(chǎn)生的主要病因病機(jī)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“津血同源”，氣虛則會(huì)影響氣血運(yùn)行，痰濕可阻滯氣機(jī)，臟腑氣機(jī)及氣血運(yùn)行受到影響，痰瘀久?；療幔幰汉膿p，氣血、陰津生化不足，從而造成氣虛、陰虛和血虛，陰陽互損，進(jìn)一步加重瘀血而導(dǎo)致臟腑受損。加之飲食、情志調(diào)節(jié)不當(dāng)和年齡因素的影響，機(jī)體脾氣運(yùn)行不暢，肝郁氣滯，氣不化津而成痰，導(dǎo)致痰濁內(nèi)停，從而釀成痰濕阻遏證，因此，陰陽失調(diào)為其主要病理矛盾，表現(xiàn)出痰、濕、熱、虛等多種病證虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)[15]。故本研究中OSAHS合并MS患者主要表現(xiàn)為痰證與氣虛為主的虛實(shí)夾雜復(fù)合證型的分布特點(diǎn)。

綜上所述，OSAHS合并MS患者以復(fù)合證候?yàn)橹鳎R床治療應(yīng)針對患者實(shí)際情況進(jìn)行辨證分型，以便于開展針對性治療。