論醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用

王會(huì)平 山西晉中壽陽(yáng)馬首鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室

前言：如今電子版的病歷已經(jīng)在醫(yī)療工作實(shí)踐中得到普及，這也間接升級(jí)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的方式，同時(shí)改變了控費(fèi)審核模式。如果能夠在現(xiàn)實(shí)情況中對(duì)醫(yī)保智能化監(jiān)管及控費(fèi)審核的相關(guān)平臺(tái)進(jìn)行建立，就可以全程跟蹤醫(yī)療服務(wù)行為，在保證準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上對(duì)其各類(lèi)細(xì)節(jié)進(jìn)行審核，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也能夠及時(shí)的將其傳輸?shù)结t(yī)生工作站系統(tǒng)中，間接提升醫(yī)保智能化管理水平，減少醫(yī)?；疬`規(guī)操作行為的發(fā)生。據(jù)此，本文對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行研究，具備一定程度上的現(xiàn)實(shí)意義。

一、醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用目的

在對(duì)整體問(wèn)題進(jìn)行研究前，必須要在一定程度上對(duì)醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)目的進(jìn)行明確。從我國(guó)目前的主要醫(yī)保制度來(lái)看，其涉及到的資金較多，整體規(guī)模較廣，傳統(tǒng)的管理、審核方式已經(jīng)無(wú)法對(duì)現(xiàn)實(shí)的需求進(jìn)行滿(mǎn)足。針對(duì)這種情況，只有對(duì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行持續(xù)的完善，才能夠提升醫(yī)保監(jiān)管的水平。毫無(wú)疑問(wèn)，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體系已經(jīng)不具備較高的實(shí)效性，所以相關(guān)人士必須要合理普及醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式，進(jìn)而完善醫(yī)療保障體系，提升醫(yī)療保障水平，奠定醫(yī)療保障基礎(chǔ)，發(fā)揮醫(yī)療保障作用，詮釋醫(yī)療保障價(jià)值。

二、醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用問(wèn)題

雖然推行醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式具有一定的積極意義，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也在一定程度上對(duì)其進(jìn)行了應(yīng)用，但直到如今，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用仍然存在問(wèn)題。從具體的問(wèn)題來(lái)看，由于部分醫(yī)生對(duì)診療項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)不夠細(xì)致，導(dǎo)致具體的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的支出往往會(huì)超過(guò)合理化的具體范圍，這也容易導(dǎo)致患者與醫(yī)院產(chǎn)生糾紛。除此之外，在臨床治療的過(guò)程中，部分醫(yī)生對(duì)藥物的概念不夠了解，從而出現(xiàn)了藥物錯(cuò)誤性使用的情況，在降低了患者身體健康水平的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的數(shù)額不準(zhǔn)確。實(shí)事求是的說(shuō)，無(wú)論是不合理用藥還是具體的收費(fèi)數(shù)目與醫(yī)囑記錄次數(shù)不符，這些問(wèn)題都需要包括在醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用過(guò)程中。如果不能對(duì)問(wèn)題進(jìn)行合理解決，那么后果將十分嚴(yán)重。

醫(yī)生對(duì)患者往往會(huì)進(jìn)行口頭的醫(yī)療叮囑，殊不知臨床醫(yī)學(xué)工作具有較強(qiáng)的多變性，在這樣的情況下，如果不能夠合理實(shí)施醫(yī)保智能化監(jiān)督，就可能導(dǎo)致醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)記錄不準(zhǔn)確等等問(wèn)題。由于受到了傳統(tǒng)審核方式的影響，我國(guó)目前的醫(yī)保審核機(jī)制還存在著很多不完善處，嚴(yán)重的限制了審查工作的開(kāi)展，這一點(diǎn)需要引起相關(guān)人員的重視。

三、醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用措施

（一）對(duì)智能化醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行創(chuàng)新

在對(duì)醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式進(jìn)行應(yīng)用的過(guò)程中,相關(guān)部門(mén)應(yīng)該持續(xù)創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制,對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行細(xì)致的、完整的錄入，另外，還應(yīng)該使用信息化技術(shù)完善醫(yī)療信息的網(wǎng)絡(luò)體系，合理的監(jiān)管醫(yī)療信息。傳統(tǒng)的監(jiān)管機(jī)制已經(jīng)不能夠?qū)ΜF(xiàn)實(shí)需求進(jìn)行滿(mǎn)足，所以在對(duì)醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式進(jìn)行實(shí)際應(yīng)用的基礎(chǔ)上應(yīng)該制定可持續(xù)發(fā)展的方案，明確醫(yī)院開(kāi)展智能化監(jiān)管的責(zé)任。醫(yī)保相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷通過(guò)電子技術(shù)、智能化技術(shù)、信息技術(shù)將醫(yī)療控費(fèi)的審核體制進(jìn)行創(chuàng)新，在電子病歷已經(jīng)得到普及的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮其作用與價(jià)值，通過(guò)電子病歷對(duì)參保人員的具體信息進(jìn)行了解，提升醫(yī)保監(jiān)管與審核的效率。

（二）對(duì)醫(yī)保審查系統(tǒng)進(jìn)行完善

完善醫(yī)保審查系統(tǒng)十分重要，其是應(yīng)用醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的基礎(chǔ)，如果醫(yī)保審查系統(tǒng)存在問(wèn)題，那么即便應(yīng)用醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式也不會(huì)取得良好的效果。在我國(guó)醫(yī)療改革政策不斷豐富的背景下，相關(guān)部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)保控費(fèi)的審查形式進(jìn)行持續(xù)的創(chuàng)新，除了需要加強(qiáng)對(duì)信息的錄入之外，還應(yīng)該想辦法創(chuàng)新監(jiān)管方案，提升監(jiān)管效率。醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)面應(yīng)對(duì)專(zhuān)門(mén)的部門(mén)進(jìn)行設(shè)立，讓經(jīng)驗(yàn)豐富、能力較強(qiáng)的工作人員參與到信息審查工作當(dāng)中，確保醫(yī)療信息的高效率處理，為具體工作的實(shí)施提供保障。

（三）樹(shù)立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化審核業(yè)務(wù)

對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行樹(shù)立的目的在于對(duì)患者的實(shí)際需求進(jìn)行滿(mǎn)足，因此，相關(guān)人士必須要注意標(biāo)準(zhǔn)的樹(shù)立問(wèn)題，在對(duì)醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式進(jìn)行實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，應(yīng)建立統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐過(guò)程中的問(wèn)題并予以解決。

除此之外，對(duì)于智能化的監(jiān)管制度來(lái)說(shuō)，其可以對(duì)多種不同的工作進(jìn)行整合，包括醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)信息分類(lèi)等等，因此，相關(guān)人士應(yīng)在現(xiàn)實(shí)情況中持續(xù)優(yōu)化審核業(yè)務(wù)，豐富醫(yī)保制度的基本審核范圍，增強(qiáng)醫(yī)保管理體系的靈活性，滿(mǎn)足現(xiàn)實(shí)需求。

（四）加強(qiáng)醫(yī)囑合理性審核力度

加強(qiáng)醫(yī)囑合理性審核力度較為重要，在現(xiàn)實(shí)中對(duì)智能化的審核系統(tǒng)進(jìn)行應(yīng)用，可以讓醫(yī)生明確醫(yī)療處方的合理性，有些時(shí)候醫(yī)生開(kāi)出的醫(yī)囑和醫(yī)療處方會(huì)與診斷信息出現(xiàn)不符的情況，而在應(yīng)用智能系統(tǒng)之后，醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑時(shí)就會(huì)自動(dòng)顯示出診斷信息，讓醫(yī)生明確患者的實(shí)際情況，從而對(duì)癥下藥，合理調(diào)整醫(yī)療處方，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)，并達(dá)到控費(fèi)的效果。

結(jié)論：綜上所述，如果能夠在現(xiàn)實(shí)情況中對(duì)醫(yī)保智能化監(jiān)管及控費(fèi)審核的相關(guān)平臺(tái)進(jìn)行建立，就可以全程跟蹤醫(yī)療服務(wù)行為，在保證準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上對(duì)其各類(lèi)細(xì)節(jié)進(jìn)行審核，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也能夠及時(shí)的將其傳輸?shù)结t(yī)生工作站系統(tǒng)中，間接提升醫(yī)療治療與管理水平。除此之外，在對(duì)醫(yī)療情況進(jìn)行細(xì)致審查之后，也可以避免醫(yī)保基金不合理支出現(xiàn)象的發(fā)生。