小腦頂核電刺激聯(lián)合重復經顱磁刺激對意識障礙患者的腦干聽覺及體感誘發(fā)電位的影響

肖明原　張立新

【摘要】 目的：探討小腦頂核電刺激聯(lián)合重復經顱磁刺激對意識障礙患者腦干聽覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位的影響。方法：將筆者所在科2016年7月-2017年12月30例意識障礙患者根據隨機數字表法分為對照組（n=15）和治療組（n=15）。治療組給重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）及小腦頂核電刺激（fastigial nucleus stimulation，F(xiàn)NS）治療，對照組給予rTMS及FNS假刺激治療，1次/d，每周5 d，共3個月。治療前后采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、改良國際昏迷恢復量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）評分評估意識水平恢復情況，并檢測治療前后腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）和體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP）的變化。結果：治療前，兩組各指標差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，治療組在指標方面均較治療前改善（P<0.05），且優(yōu)于對照組（P<0.05），BAEP治療組絕對潛伏期及峰間潛伏期各波形差異下降較對照組明顯（P<0.05），治療組治療后SEP分級明顯好于對照組（Z=-2.749，P<0.01）。

結論：小腦頂核電刺激聯(lián)合重復經顱磁刺激治療能在一定程度上改善意識障礙患者的腦干聽覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位，并能促進患者意識的恢復。

【關鍵詞】 小腦頂核電刺激; 重復經顱磁刺激; 腦干聽覺誘發(fā)電位; 體感誘發(fā)電位; 顱腦損傷; 意識障礙

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）08-0-03

腦損傷是世界范圍內導致人們死亡或殘疾的一個主要原因[1]，部分患者在后遺癥期遺留不同程度的功能障礙，嚴重影響生活質量[2]。小腦頂核電刺激（FNS）是通過體表電極將電流導入小腦頂核區(qū)，達到改善患者的腦血供循環(huán)、促進其神經功能恢復的作用。很多研究者證實了關于小腦頂核電刺激的神經內源性保護作用[3]。重復經顱磁刺激（rTMS）通過磁場產生感應電場，進而達到興奮或者抑制局部大腦皮質功能的目的，有研究發(fā)現(xiàn)部分無反應覺醒綜合征患者在rTMS治療后能夠進步到最小意識狀態(tài)，有的患者過渡到脫離最小意識狀態(tài)。本研究觀察小腦頂核電刺激聯(lián)合重復經顱磁刺激對顱腦損傷后意識障礙患者的腦干聽覺及體感誘發(fā)電位的影響及臨床康復效果，并討論其對預后評估的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月-2017年12月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院康復中心入院的意識障礙患者30例。所有納入患者入院時GCS評分≤8分，符合意識障礙的診斷標準。納入標準：CT或MR診斷顱腦損傷的意識障礙患者;生命體征正常，無重要臟器功能衰竭。排除標準：既往顱腦損傷、顱腦腫瘤;外傷后昏迷時間<6 h;嚴重腦積水;嚴重臟器功能不全者;顱內含有金屬植入物;外傷后情緒誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)而呈意識障礙;家屬拒絕入組者。納入病例中男20例，女10例，年齡5～79歲，平均（47.33±17.73）歲;腦血管病19例，缺血缺氧性腦病2例，腦外傷9例;試驗經中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呒覍偻馇液炇鹬委熤橥鈺?。根據隨機數字表法分為對照組（n=15）和治療組（n=15）。治療前，兩組患者年齡、性別、GCS評分、CRS-R評分、受傷時間等相關因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

對照組：按照神經內科常規(guī)治療，高壓氧治療+頭針+重復經顱磁刺激+小腦頂核假電刺激;治療時將刺激線圈置于患者雙側前額葉，刺激強度選擇為靜息運動閾值的80%，刺激頻率為5 Hz，每次持續(xù)10 s，隔1 min刺激1次，連續(xù)刺激10次為1次治療，一周刺激5 d，連續(xù)刺激4周為1個療程，治療3個月。

治療組：予以常規(guī)治療基礎上，增加FNS治療。FNS電極放置在雙側乳突表面皮膚上，電刺激參數為：頻率50 Hz，每次刺激40 min，1次/d，連續(xù)4周為1個療程，治療3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

GCS評分：從睜眼反應、言語反應、肢體運動來進行評分，正常人滿分15分，分數越低表示昏迷程度越重，在治療前、治療1、2、3月后評分。CRS-R評分：從聽覺、視覺、運動、言語、交流和覺醒水平評分，得分范圍0～23分，分值越低表示意識狀況越差。臨床檢查量表GCS、CRS-R評分后予患者進行BAEP檢測記錄各波型分化情況，分析各波的峰間潛伏期，SEP檢測主要觀察N20波波形、波幅及潛伏期。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數據采用SPSS 11.0處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GCS評分、CRS-R評分改善情況

治療前及治療后3個月內分別評估患者GCS評分、CRS-R評分，結果顯示：量表評分均較治療前有所增加，其中，治療后3個月CRS-R評分較治療前明顯增加（P<0.05），見表2、表3、表4。

2.2 BAEP、SEP與預后的關系

兩組治療前后SEP比較見表5，數據經秩和檢驗，F(xiàn)NS組優(yōu)于對照組（Z=-2.749，P<0.05）。兩組治療前絕對潛伏期及峰間潛伏期各波形差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而治療3個月后兩組患者BAEP潛伏期均有不同程度的降低，治療組低于對照組（P<0.05），見表6。

3 討論

因各種原因導致的顱腦損傷造成了患者處于不同程度的昏迷狀態(tài)，由于神經系統(tǒng)自主恢復能力較慢、伴隨的后遺癥較多，一直是臨床治療的難點。目前昏迷患者的治療方法多采用藥物治療（神經營養(yǎng)等），手術治療（腦室-腹腔分流術、去顱骨減壓術等）和物理因子治療（高壓氧、經顱磁刺激、針灸、神經電刺激、超聲波治療）等系統(tǒng)治療，但尚無單一特效藥物或治療方法[4]，本試驗使用小腦頂核電刺激聯(lián)合重復經顱磁刺激對昏迷的患者進行康復治療。

FNS是通過體表電極將電流導入小腦頂核區(qū)[5]，刺激通舒血管中樞增加血流量，改善腦循環(huán)促進神經功能恢復。有研究認為其可通過抑制神經元毒性損傷、抑制神經炎癥反應、抑制細胞凋亡、促進神經組織修復重建等起到治療作用[6-7]。目前小腦頂核電刺激儀器已經應用于腦卒中后語言及運動功能恢復、昏迷促醒及小兒腦癱等領域[8-9]，最近神經重癥康復專家指南亦提出仿生物電刺激可以應用到意識障礙患者康復治療中[10]。rTMS可以通過改變局部大腦皮層的興奮性，進而改變局部腦血流及離子代謝，為受損神經細胞的修復提供可能。

雖然GCS評分是目前臨床上應用最廣的評價昏迷程度的指標，但缺乏對患者腦干功能的評價，CRS-R評分則加入了瞳孔對光反應和腦干反應的評定，依據得分來判斷患者覺知功能的恢復情況，用來評價意識障礙患者的病情的好轉情況。

BAEP反映的是腦干聽覺傳導通路是否完整及腦干與聽神經的功能。有研究發(fā)現(xiàn)BAEP各波型消失，Ⅲ、Ⅴ波消失的昏迷患者大部分預后不良。還有部分學者發(fā)現(xiàn)Ⅰ波存在、Ⅴ波缺失的昏迷患者同樣預后不良[11]。SEP反映的是大腦皮層及皮層下傳導通路功能是否完整，同時也能反映中腦情況。應用最多的是刺激正中神經來獲得N20波。很多學者發(fā)現(xiàn)N20波缺失表示患者的感覺皮質功能的消失，提示預后不良[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)FNS聯(lián)合rTMS治療后兩組BAEP絕對潛伏期及峰間潛伏期各波形差異均顯著降低，且SEP分級得到改善，將BAEP和SEP動態(tài)檢測兩者結合起來，可以為腦損傷后意識障礙患者的預后評估提供更全面及更準確的信息。

在本研究中，連續(xù)治療3個月后，治療組的量表評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），且誘發(fā)電位同時得到改善。說明FNS聯(lián)合rTMS治療能夠促進顱腦損傷意識障礙患者意識的恢復，但因本研究納入的意識障礙患者數量有限，臨床試驗條件受限，并沒有進一步證實FNS聯(lián)合rTMS的治療效果優(yōu)于單一的FNS治療，因而希望在以后的臨床試驗中細化該部分的研究。

綜上所述，F(xiàn)NS聯(lián)合rTMS治療顱腦損傷后意識障礙患者，對患者的SEP和BAEP會有一定程度的改善，并能夠促進患者意識的恢復。

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