新生兒重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防治護(hù)理研究現(xiàn)狀

郭潔婷

【摘要】 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）是臨床較常見的感染，主要因菌血癥的產(chǎn)生所引發(fā)。臨床可通過積極有效的手段促進(jìn)中心靜脈置管效果的發(fā)揮，并可有效避免由于副反應(yīng)所致的醫(yī)療資源浪費與治療成本增加的問題。本文從CRBSI的定義、流行病學(xué)、病原菌分布、致病的相關(guān)因素及防護(hù)等方面進(jìn)行研討，為臨床降低新生兒CRBSI的發(fā)生率以及針對CRBSI的防護(hù)提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】 新生兒; 重癥監(jiān)護(hù)室; 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染; 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.083 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）09-0-03

重癥監(jiān)護(hù)病房的患者需長時間建立人工氣道，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，加之其易破壞血氣屏障，造成血液中病原菌進(jìn)入，引發(fā)相關(guān)血流感染（CRBSI）[1-3]。目前對新生兒CRBSI的救護(hù)中最理想的方式為中心靜脈置管。但該法易引起CRBSI等一系列并發(fā)癥，不僅會影響原發(fā)病的治療，還可能延長新生兒住院時間，使其病死率呈增長趨勢[4-5]。故通過積極有效手段促進(jìn)中心靜脈置管效果的發(fā)揮，可有效避免由于副反應(yīng)所致的醫(yī)療資源浪費及治療費用增加的問題，這也是臨床當(dāng)前對新生兒CRBSI及并發(fā)癥防治關(guān)注的一大重要課題。本文重在對近年來國內(nèi)外CRBSI的流行病學(xué)、危險因素及防護(hù)情況進(jìn)行研究分析，旨在為臨床防治CRBSI提供參考，現(xiàn)綜述如下。

1 CRBSI的定義

CRBSI是臨床較常見的感染，主要是因菌血癥的產(chǎn)生所引發(fā)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)按2011版美國醫(yī)療保健的感染控制實踐咨詢委員會給出的定義，指患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管期間或拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥或真菌學(xué)感染癥狀，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等臨床癥狀，并排除其他感染源所引發(fā)的感染情況[6-9]。CRBSI是血管內(nèi)置管在臨床應(yīng)用中易產(chǎn)生的一種并發(fā)癥，發(fā)生于NICU中時，患兒以呼吸暫停、發(fā)熱、腹脹、低體溫、精神萎靡與喂養(yǎng)不耐受等為主要表現(xiàn)。在采集導(dǎo)管與行病原菌培養(yǎng)并對患兒血液進(jìn)行檢測時可發(fā)現(xiàn)它們之間存在相同的病原菌，這也是導(dǎo)致患兒發(fā)生局部乃至全身中毒癥狀的根源。

目前臨床對CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要借助相關(guān)指標(biāo)加以判定，如果患者病原菌半定量培養(yǎng)結(jié)果大于15 cfu或全定量培養(yǎng)結(jié)果大于100 cfu，且外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)不足中心靜脈導(dǎo)管血液樣本培養(yǎng)菌落數(shù)的20%時，外周與中心靜脈血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)結(jié)果相差大于2 h，那么臨床可初步判定為CRBSI，但最終結(jié)論仍需借助導(dǎo)管樣本培養(yǎng)作為判定準(zhǔn)則。根據(jù)導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染的因素可將CRBSI分為外源性與內(nèi)源性感染兩種，前者大多因插管位置的皮膚表面細(xì)菌借助皮下隧道移居至導(dǎo)管外所致，葡萄球菌與白色念珠菌為最主要的培養(yǎng)菌，患者靜脈導(dǎo)管感染最根本的因素是外源性細(xì)菌定植。除了這些細(xì)菌感染以外，長期反復(fù)使用抗生素、化療藥等藥物也會導(dǎo)致外源性感染[10]。免疫功能越低的患者發(fā)生內(nèi)源性感染的幾率越高。年齡越小的患者，血管管腔相對越細(xì)。在導(dǎo)管粗細(xì)一致的情況下，管腔越細(xì)，導(dǎo)管對血管內(nèi)膜損傷越嚴(yán)重，發(fā)生靜脈炎的幾率也會越大。

2 CRBSI的流行病學(xué)及病原菌分布

據(jù)美國CDC相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，NICU內(nèi)醫(yī)院獲得性感染的血流感染中約有87%與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)，其中約20%為血流感染。國外文獻(xiàn)報道NICU的中心靜脈導(dǎo)管發(fā)病率為

（0.5～8.0）/1 000導(dǎo)管日，住院患者的發(fā)生率為（0.3～2.9）/1 000導(dǎo)管日[11-14]。革蘭陽性菌與陰性菌是導(dǎo)致CRBSI的最重要原因，大致分布情況為陽性菌占六七成，陰性菌占2～3成，有約一成是因真菌導(dǎo)致。血管內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生感染的原因較為復(fù)雜，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌和腸道革蘭陰性桿菌是最主要的病原菌，此外，銅綠假單胞菌也是其致病菌。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)因多種因素的影響，大量耐藥菌群的出現(xiàn)引起CRBSI致病菌也發(fā)生了一定變化，其中以鮑曼不動桿菌為代表的多重耐藥菌的比例逐漸增加，使得臨床防治措施也在原來的基礎(chǔ)上進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整。

3 致使新生兒出現(xiàn)CRBSI的相關(guān)因素分析

3.1 患兒自身因素

新生兒自身皮膚屏障功能薄弱、免疫能力低下等因素是導(dǎo)致CRBSI的重要因素。新生兒皮膚極為嬌嫩，表皮厚度僅為成人的60%，皮膚黏膜的屏障功能相對較差，極易遭受損傷而引起細(xì)菌入侵，再加上新生兒皮膚中的含水量與pH值均較高，是細(xì)菌寄生與繁殖的溫床;而新生兒自身免疫力普遍較低，免疫球蛋白的不足為細(xì)菌入侵引發(fā)感染提供了條件。相關(guān)研究顯示胎齡與日齡愈小的新生兒其免疫功能與局限感染功能愈不理想，發(fā)生CRBSI的幾率愈大。

3.2 其他因素

導(dǎo)管不規(guī)范操作、敷料選擇不當(dāng)?shù)纫蛩匾部赡軐?dǎo)致新生兒發(fā)生CRBSI。目前尚無明確定論說明引發(fā)CRBSI是因?qū)Ч芰糁脮r間與敷料等問題，但相關(guān)報道指出這些問題可影響新生兒CRBSI護(hù)理。護(hù)理人員作為新生兒CRBSI防治措施的執(zhí)行者，其對該病癥及防治的認(rèn)知程度直接影響著護(hù)理效果。臨床常因部分護(hù)理人員對病癥認(rèn)知不足與未能嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行護(hù)理操作，致使操作導(dǎo)管時頻繁出錯，這也增大了新生兒發(fā)生CRBSI的幾率。

4 CRBSI的防控

借助危險因素分析與采取行之有效的防護(hù)措施是可以對新生兒CRBSI起到防控作用的。有效防護(hù)CRBSI的關(guān)鍵是：（1）找準(zhǔn)置入靜脈位置，評估置入導(dǎo)管指征并盡可能降低置入次數(shù)。患兒發(fā)生感染與炎癥與臨床選擇置入導(dǎo)管的部位之間存在相關(guān)性，導(dǎo)管引發(fā)的感染風(fēng)險中有相當(dāng)一部分估計和血栓性靜脈炎及局部皮膚菌群存在一定聯(lián)系。相較于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管與鎖骨下導(dǎo)管，股動脈與深靜脈導(dǎo)管引發(fā)風(fēng)險的可能性更高，故臨床在予以操作前應(yīng)首選中心靜脈置管部位，在確定導(dǎo)管插入部位的同時，還應(yīng)將患兒的年齡與鎖骨部位、機(jī)械并發(fā)癥、鎖骨下靜脈狹窄等風(fēng)險列入并加以綜合考慮，以期最大限度避免置管所致的并發(fā)癥。如有特殊禁忌，最好選擇鎖骨下靜脈置管，不選擇股靜脈置管[15]。（2）對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平的培訓(xùn)和對患兒家屬的宣教。醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)以提升操作水平，明確要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有效掌握置入導(dǎo)管指征、如何插入及護(hù)理、導(dǎo)管性能、連接方法及留置時間等，并通過考核與責(zé)任到人等方法以明確獎懲制度，提升醫(yī)護(hù)人員工作積極性與責(zé)任心。當(dāng)攜帶血流導(dǎo)管患兒出院時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向家屬宣教以防感染。同時還要把導(dǎo)管管理的相關(guān)知識和技能傳授給家屬，反復(fù)強(qiáng)調(diào)以引起重視[16]。（3）嚴(yán)格遵循無菌操作原則。采取正確的手部衛(wèi)生與清潔消毒手段有利于降低CRBSI的發(fā)生率。雙手去污處理要科學(xué)規(guī)范，在進(jìn)行導(dǎo)管置入與穿刺前后都應(yīng)嚴(yán)格消毒。若手部被污染應(yīng)及時用流水或液體肥皂予以清潔。在插入和護(hù)理血管內(nèi)導(dǎo)管時及置管全過程都必須采用無菌操作技術(shù)[17-18]。（4）消毒液的選擇。常規(guī)給予碘酊消毒以防CRBSI，但臨床相關(guān)研究證實對比于10%的碘酊與70%的乙醇，2%的氯己定消毒效果更令人滿意，故個人推薦臨床在對CRBSI患兒皮膚消毒時可將2%的氯己定作為首選消毒劑。雖含酒精的洗必泰是該種置管方式的標(biāo)準(zhǔn)消毒劑，但其因存在禁忌證（如過敏癥），故需應(yīng)用替代品（如碘酒等）以替代。年齡不足2個月的新生兒不可應(yīng)用洗必泰進(jìn)行皮膚消毒。（5）敷貼的選擇與輸液套件的更換。相較于紗布敷料，透明的半滲透性敷料可連續(xù)性直觀導(dǎo)管部位狀況，更適用于臨床。若患兒出汗或?qū)Ч苤萌牒蟠嬖诔鲅c滲血狀況，可考慮應(yīng)用紗布敷料。若敷料潮濕、松動或明顯污染應(yīng)及時更換。非透析導(dǎo)管外不要在插入位置外用抗生素軟膏或乳膏，以防產(chǎn)生真菌感染與抗生素耐藥性;盡可能避免導(dǎo)管或?qū)Ч懿课徽此?，以防生物體被引入置入部位。輸注套件的功能在于將液體、藥物及營養(yǎng)物置入患兒體內(nèi)，長時間應(yīng)用輸注套件可增加發(fā)生CRBSI的可能。身體重量低于1.5 kg患兒的藥物需要過濾后方可進(jìn)行輸注，以確保藥物未被污染及無雜質(zhì)。輸注系統(tǒng)更換要及時，其中輸液皮條與延長管更換時間應(yīng)在1 d內(nèi)。對不能給予血液、血液制品或脂肪乳劑的超低體重患兒，連續(xù)應(yīng)用的靜脈輸液更換時長應(yīng)控制在96 h內(nèi)。在開始輸注的24 h內(nèi)，更換用于使用血液、血液制品或脂肪乳劑的輸液管路[19]。更換套件時應(yīng)防接頭處污染，若該環(huán)節(jié)操作不規(guī)范極可能導(dǎo)致細(xì)菌入侵到靜脈管道而發(fā)生感染。（6）多學(xué)科合作與質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)策略。采取多學(xué)科結(jié)合可以有效促進(jìn)CRBSI患兒護(hù)理質(zhì)量的提升。臨床在執(zhí)行該種護(hù)理策略時的步驟為：先制定計劃，然后進(jìn)行研究分析，最后依據(jù)計劃實施，進(jìn)行稱重及相關(guān)測試與記錄。醫(yī)護(hù)人員將專業(yè)知識與臨床實踐相結(jié)合，在實踐中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)并最終找到科學(xué)有效的護(hù)理防治策略。最好的辦法是組建團(tuán)隊核心、加強(qiáng)隊員間溝通與資源共享，以實現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作達(dá)到改進(jìn)技術(shù)與提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量為最終目的。

5 結(jié)論

中心靜脈導(dǎo)管是ICU患者的一條安全、可靠的血管通道，是患者采血與急救的一條可靠途徑，也是重癥監(jiān)護(hù)室急救時不可缺少的組成部分[20]。中心靜脈導(dǎo)管雖減輕了患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦，但也存在較大的安全隱患。CRBSI是中心靜脈導(dǎo)管較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，其發(fā)病最主要因素是患者皮膚上細(xì)菌移位，該病在臨床較為常見且可預(yù)防。針對新生兒CRBSI，予以對應(yīng)的防護(hù)措施是臨床護(hù)理的重點，本次文從CRBSI的定義、流行病學(xué)、病原菌分布、CRBSI致病的相關(guān)因素及防護(hù)等方面進(jìn)行了研討，旨在為臨床降低新生兒CRBSI的發(fā)生率以及針對CRBSI的防護(hù)提供一定的參考。

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