水泥型人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的比較

苗世昌　崔吉印

【摘要】 目的：探討水泥型人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法：回顧性分析2012年9月-2017年9月筆者所在科收治的50例高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，根據(jù)治療方式分為關(guān)節(jié)置換組（水泥型人工股骨頭置換術(shù)，n=25）和內(nèi)固定組（采用骨折內(nèi)固定，n=25）。比較兩組患者的術(shù)中出血總量、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：關(guān)節(jié)置換組的術(shù)中出血量明顯少于內(nèi)固定組，手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間明顯短于內(nèi)固定組，同時(shí)關(guān)節(jié)置換組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于內(nèi)固定組，兩組各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折具有確切效果，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 高齡; 不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折; 水泥型人工股骨頭置換; 內(nèi)固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.10.016 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）10-00-03

Comparison of the Effect of Cement Type Articial Femoral Head Replacement and Internal Fixation in the Treatment of Unstable Intertrochanteric Fractures in the Elderly Patients/MIAO Shichang，CUI Jiyin.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（10）：-36

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of cement artificial femoral head replacement and internal fixation in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly patients.Method：A retrospective analysis of 50 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures from September 2012 to September 2017 was made.According to the treatment，the patients were divided into the arthroplasty group（cemented artificial femoral head replacement，n=25） and the internal fixation group（internal fixation，n=25）.The operative time，intraoperative bleeding volume，the time of getting out of bed and the incidence of complications were compared between the two groups.Result：Compared with the internal fixation group，the arthroplasty group was lower of the intraoperative bleeding volume，the arthroplasty group were less of the operation time and the postoperative bed load time，the arthroplasty group was lower of the complication rate，the differences were statistically significant between the two group（P<0.05）.Conclusion：Cement artificial femoral head replacement for unstable intertrochanteric fractures in the elderly patients has a definite effect and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Old age; Unstable intertrochanteric fracture; Cement type artificial femoral head replacement; Internal fixation

First-authors address：The Peoples Hospital of Dangshan，Dangshan 235300，China

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，既往臨床上常采用保守治療，但其后續(xù)并發(fā)癥易增多，導(dǎo)致患者病死率上升[1]。雖然盡早進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療相較保守治療可以使患者骨折復(fù)位，同時(shí)加上盡早功能鍛煉，可以有效地減少后期的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量并可降低病死率，但老年患者常合并骨質(zhì)疏松，尤其對不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，內(nèi)固定手術(shù)在這些老年患者中應(yīng)用可能療效欠佳，而關(guān)節(jié)置換術(shù)可能在老年患者中具有一定優(yōu)勢，故近年來人工關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越受到臨床骨科醫(yī)師的青睞。本研究回顧性分析筆者所在醫(yī)院50例高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的患者，分別采用水泥型人工股骨頭置換和內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，對兩種治療方法的臨床療效進(jìn)行對比總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道

如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院骨科2012年9月-2017年9月高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者50例，患者均伴有不同程度骨質(zhì)疏松。其中男18例，女32例，年齡80～95歲，平均（86.6±3.4）歲。

根據(jù)治療方式分為關(guān)節(jié)置換組（水泥型人工股骨頭置換術(shù)，n=25）和內(nèi)固定組（采用骨折內(nèi)固定，n=25）。其中關(guān)節(jié)置換組：男10例，女15例，年齡80～92歲，平均（85.0±2.5）歲;其中車禍致傷5例，跌倒致傷20例;Evans分型其中Ⅲ型5例，Ⅳ型12例，Ⅴ型8例;合并慢性支氣管炎5例，高血壓18例，腎功能不全1例，冠心病8例，糖尿病7例，腦梗死后遺癥5例。內(nèi)固定組：男8例，女17例，年齡82～95歲，平均（86.2±3.8）歲;其中車禍致傷7例，跌倒致傷18例;Evans分型為Ⅲ型10例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例;合并慢性支氣管炎6例，高血壓20例，冠心病16例，糖尿病10例，腦梗死后遺癥6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

關(guān)節(jié)置換組采用水泥型人工股骨頭置換術(shù)，行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者呈側(cè)臥位。髖關(guān)節(jié)后側(cè)進(jìn)行入路，切開關(guān)節(jié)囊顯露髖關(guān)節(jié)，清理滑膜和骨贅，取出股骨頭頸部，復(fù)位股骨小粗隆，并保留約1.2 cm股骨距及部分股骨頸基底部，其后進(jìn)行鋼絲捆扎復(fù)位固定，經(jīng)擴(kuò)髓處理后常規(guī)使用水泥型股骨假體柄，粉碎性骨折患者則使用加長假體柄，使用雙極雙動(dòng)人工股骨頭進(jìn)行置入，后再進(jìn)行復(fù)位。

內(nèi)固定組采用骨折內(nèi)固定，腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位。切口取患側(cè)股骨近端外側(cè)入路，顯露股骨近端和粗隆間骨折處，后直視復(fù)位。其后根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇合適的、操作較熟練的內(nèi)固定裝置安裝，一般有股骨近端解剖型鋼板，動(dòng)力髖螺釘（DHS），股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等，本研究多選用PFNA。所有內(nèi)固定裝置方式，在置入股骨頸螺釘時(shí)，需利用C型臂X線機(jī)多次透視髖部正側(cè)位。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中出血總量、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（以Harris評分標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)級別，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率）及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血總量、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間比較

關(guān)節(jié)置換組的術(shù)中總出血量明顯少于內(nèi)固定組，手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間明顯短于內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

所有患者均隨訪3～24個(gè)月。關(guān)節(jié)置換組術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)功能Harris評分：優(yōu)9例，良14例，可2例，優(yōu)良率92%。內(nèi)固定組術(shù)后6周Harris評分：優(yōu)7例，良10例，可4例，差4例，優(yōu)良率68%。關(guān)節(jié)置換組優(yōu)良率明顯優(yōu)于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

內(nèi)固定組術(shù)后2例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、2例骨折再移位及2例內(nèi)固定失敗（此6例患者中4例同時(shí)發(fā)生髖內(nèi)翻畸形），2例因臥床較久而不能早期下床負(fù)重并出現(xiàn)下肢靜脈血栓;關(guān)節(jié)置換組術(shù)后6周未發(fā)生上述并發(fā)癥。關(guān)節(jié)置換組并發(fā)癥發(fā)生率為0，明顯低于內(nèi)固定組的16%（8/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

股骨大粗隆（大轉(zhuǎn)子）及小粗?。ㄐ∞D(zhuǎn)子）是許多肌肉附著處，兩轉(zhuǎn)子間前有轉(zhuǎn)子間線，后有轉(zhuǎn)子間嵴。轉(zhuǎn)子間線比較平滑，是關(guān)節(jié)囊及髖關(guān)節(jié)的髂股韌帶附著處，轉(zhuǎn)子間嵴則較隆起，關(guān)節(jié)囊并不附著于其上，但有許多由骨盆出來的外旋肌群止點(diǎn)于此，股骨轉(zhuǎn)子部的結(jié)構(gòu)主要是骨松質(zhì)，周圍血供豐富，因此粗隆間（轉(zhuǎn)子間）骨折較易獲得骨性愈合。股骨距則是股骨上段大小粗隆間的一塊縱行骨板，上起于股骨頸后內(nèi)側(cè)，向下止于小粗隆下股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，前附于股骨前內(nèi)側(cè)，向后外行于大粗隆，最后融合于大粗隆骨松質(zhì)內(nèi)，它為股骨上段重要的承載結(jié)構(gòu)，除加強(qiáng)股骨頸基底部外，還與股骨上段的骨小梁相連，構(gòu)成一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的承載系統(tǒng)。在股骨粗隆間骨折內(nèi)固定或人工髖關(guān)節(jié)及股骨頭置換手術(shù)時(shí)，要注意保全股骨距，盡量使內(nèi)固定物貼近股骨距，可提高固定效果和改善內(nèi)固定物的受力情況，防止假體下陷和松動(dòng)。

老年人群中常發(fā)生的髖部骨折類型之一為股骨粗隆間骨折[2]。對于股骨粗隆間骨折的患者臨床上先前常采取非手術(shù)治療，這種治療方式需要患者長期保持臥床狀態(tài)，然而老年患者較長時(shí)間保持臥床狀態(tài)易發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡及泌尿系統(tǒng)感染等不良事件。為提高患者的臨床治療效果，對高齡股骨粗隆間骨折患者行早期手術(shù)治療的已被臨床醫(yī)生和患者所接受[3]。而具體何種手術(shù)治療方式的選擇對于高齡股骨粗隆間骨折患者來說尤為重要，如選擇的手術(shù)治療方式不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生且患者往往預(yù)后較差[4-5]。由于此類患者普遍存在骨質(zhì)疏松，骨折呈粉碎性且不穩(wěn)定，內(nèi)固定術(shù)后患者存在著需保持較長時(shí)間的臥床狀態(tài)，早期下床活動(dòng)不易達(dá)成，內(nèi)固定術(shù)后患者易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及會(huì)切割股骨頭，這樣容易導(dǎo)致出現(xiàn)畸形愈合等并發(fā)癥。有研究報(bào)道，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗率可達(dá)16%[6]。然而，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)尤其水泥型半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，克服了骨折內(nèi)固定術(shù)后的種種缺陷，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，早期負(fù)重，同時(shí)可以縮短了患者臥床時(shí)間 [7]。雖然臨床發(fā)現(xiàn)水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能較好地恢復(fù)股骨粗隆間骨折患者關(guān)節(jié)功能，但如果手術(shù)發(fā)生誤差，可能會(huì)帶來的不良反應(yīng)亦是相對較重的，這樣極易造成不可挽回的損失。因此再手術(shù)錢應(yīng)做好嚴(yán)格的患者評估，進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，評估能耐受手術(shù)的患者應(yīng)盡早安排進(jìn)行手術(shù)[8]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，股骨粗隆間骨折常規(guī)行骨折內(nèi)固定，似乎人工髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時(shí)間均較內(nèi)固定術(shù)長，出血量較內(nèi)固定術(shù)多。而實(shí)際上恰恰相反，本研究發(fā)現(xiàn)水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定治療相比反而縮短了總手術(shù)時(shí)間。而本研究同時(shí)表明，水泥型半髖關(guān)節(jié)置換組與內(nèi)固定治療相比術(shù)中總出血量較少，術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間亦明顯縮短。與錢濤等[9]的研究結(jié)論相似，同樣的結(jié)論在林昊等[10]的動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定的研究中亦得到證實(shí)。相反，如果患者手術(shù)時(shí)間越長，患者經(jīng)受的創(chuàng)傷越大，術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高。因此，魯良等[11]認(rèn)為水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為目前治療老年股骨粗隆間骨折的一種標(biāo)準(zhǔn)手段。當(dāng)然，行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，內(nèi)固定器械選擇的不同及醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的差異導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間也不盡相同。老年人常合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，一般情況差，過多的術(shù)中出血量將加重基礎(chǔ)疾病及原有創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)慢。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換組與內(nèi)固定組相比患者術(shù)后早期的功能恢復(fù)良好，患者術(shù)后炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥顯著減少。這與曹志[12]的研究結(jié)果一致，即關(guān)節(jié)置換術(shù)可以降低患者術(shù)后長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，并可以提高患者的生活質(zhì)量。

本研究在關(guān)節(jié)置換術(shù)操作時(shí)積累的些許經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)提出如下注意事項(xiàng)：（1）若患者出現(xiàn)粉碎性股骨粗隆間骨折及股骨距骨折，臨床醫(yī)生術(shù)中須恢復(fù)股骨粗隆及股骨距的解剖學(xué)關(guān)系。另外合適的假體長度及合適的前傾角是手術(shù)成功的關(guān)鍵。劉冰山等[13]認(rèn)為，采用張力帶鋼絲固定股骨大粗隆結(jié)合骨水泥股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折具有較為滿意的臨床效果。（2）高齡患者術(shù)中應(yīng)密切注意監(jiān)測患者的生命體征，在對患者進(jìn)行擴(kuò)髓時(shí)使用10 mg地塞米松靜脈推注，同時(shí)可以在骨水泥粘絲期灌注骨水泥，可以適當(dāng)降低骨水泥的流動(dòng)性，這樣可以達(dá)到減少單體滲入的目的。（3）對于Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折，可使用加長股骨假體柄，這樣可以防止術(shù)后因柄過短造成柄內(nèi)翻，甚至出現(xiàn)假體遠(yuǎn)端股骨骨折的可能性。張小冰[14]認(rèn)為長柄生物型假體關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用具備可行性。

水泥型人工股骨頭置換在治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的患者過程中，無論在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)等方面均較骨折內(nèi)固定術(shù)式具有明顯優(yōu)勢，但術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防骨水泥反應(yīng)，處理股骨粗隆解剖形態(tài)及選擇合適長度的股骨假體柄。相信隨著醫(yī)學(xué)材料發(fā)展和關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日趨改進(jìn)和成熟，越來越多的高齡股骨粗隆間骨折的患者將從中受益，能夠直接最大程度地減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[15]，從而顯著提高老年患者的生活質(zhì)量。本文不足之處在于隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究。

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