加速康復(fù)理念干預(yù)對老年胃癌根治患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及預(yù)后的影響

袁媛，侯芳，謝秀華，董正惠

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，烏魯木齊8300000

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較高，居消化系統(tǒng)腫瘤首位[1]。胃癌具有預(yù)后差、侵襲度強(qiáng)及病變程度高等特點(diǎn)[2]。已有研究表明，中國每年約有1/4的惡性腫瘤患者因胃癌死亡。近年來，胃癌的發(fā)病率不斷升高，老年胃癌患者的占比也不斷升高[3]。目前，胃癌根治術(shù)是臨床治療胃癌的最有效方法，也是臨床首選的治療手段。老年胃癌患者的生理功能衰退，機(jī)體應(yīng)激能力降低，手術(shù)后會受多種因素的影響，如創(chuàng)傷、麻醉等，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，且并發(fā)癥發(fā)生概率高于其他人群，嚴(yán)重影響了老年胃癌患者的生活質(zhì)量和生命安全[4-5]。已有研究證明，胃癌根治術(shù)后患者發(fā)生消化功能異常的概率較高，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果及胃腸功能恢復(fù)[6]。因此，針對老年胃癌患者，必要的術(shù)后康復(fù)措施非常重要。加速康復(fù)外科是目前臨床正在推廣的一種護(hù)理方案，該方案是為了減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)及降低術(shù)后并發(fā)癥等而采取的一系列護(hù)理措施[7]。本研究采用兩種術(shù)后康復(fù)方案對老年胃癌根治術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，探討加速康復(fù)理念干預(yù)對老年胃癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)及預(yù)后影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的行胃癌根治術(shù)治療的老年胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查、組織病理學(xué)活檢確診為胃癌；②腫瘤大小、部位、分期均明確，接受了胃癌D2根治術(shù)；③術(shù)前檢查心肺功能正常；④無腹部手術(shù)史；⑤無其他惡性腫瘤、腸梗阻、肝腎功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌Ⅳ期；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良；③有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神異常；④有嚴(yán)重心肺肝腎等疾??；⑤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入老年胃癌患者85例，其中男54例，女31例；年齡60～78歲，平均年齡（68.2±3.8）歲；文化程度：小學(xué)32例，初中29例，高中及以上24例。根據(jù)干預(yù)方式的不同將患者分為觀察組（n=43）和對照組（n=42），觀察組患者采用加速康復(fù)理念干預(yù)，對照組患者采用常規(guī)干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、病變部位、飲酒史、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對照組患者采用常規(guī)干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容：術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)宣教，詳細(xì)告知患者手術(shù)流程及術(shù)前注意事項(xiàng)，如術(shù)前3天以流食為主；術(shù)前1天行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1天晚上及手術(shù)當(dāng)天早晨分別灌腸1次；術(shù)前12 h禁食；術(shù)前4 h禁水；術(shù)前常規(guī)放置胃管；手術(shù)采用全身麻醉的方式進(jìn)行，并在常溫狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)和輸注液體；術(shù)中置入引流管，給予常規(guī)抗生素治療；術(shù)后留置導(dǎo)尿管3天以上；術(shù)后飲食指導(dǎo)；術(shù)后1天隨患者意愿下床活動；術(shù)后待肛門排氣前進(jìn)行營養(yǎng)支持；術(shù)后待肛門排氣后可流質(zhì)飲食；排氣后12 h左右可正常飲食；術(shù)后密切觀察患者的身體情況，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

觀察組患者采用加速康復(fù)理念干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容：①術(shù)前干預(yù)，健康宣教，健康宣教是加速康復(fù)理念的重要組成部分之一，術(shù)前與患者及其家屬進(jìn)行交流、溝通，了解患者的情緒變化；對患者進(jìn)行針對性的疾病相關(guān)解釋、個性化疏導(dǎo)，為患者介紹手術(shù)室儀器、環(huán)境，講解麻醉配合和手術(shù)體位知識，緩解患者對手術(shù)環(huán)境的緊張、恐懼情緒；禁食禁水，患者術(shù)前3天以流質(zhì)飲食為主，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水，術(shù)前2 h靜脈滴注10%葡萄糖鹽水和生理鹽水各500 ml，緩解患者術(shù)前可能出現(xiàn)的緊張、口渴、饑餓情況，減輕患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)；腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械灌腸，改變傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備理念，不做腸道準(zhǔn)備。②術(shù)中干預(yù)，手術(shù)期間限制液體輸入量，進(jìn)行保溫維護(hù)，嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)溫度、濕度，溫度控制在24℃左右，濕度控制在55%左右，加溫腹腔沖洗液，保持沖洗液溫度在40℃左右，使用保暖床墊、加熱輸液裝置，預(yù)防患者術(shù)中可能出現(xiàn)的低溫現(xiàn)象，減少其術(shù)中出血量。③術(shù)后干預(yù)，術(shù)后嚴(yán)格按照6～8 ml/（kg·h）控制液體攝入量，控制鈉鹽輸入；根據(jù)患者病情，為患者制訂個性化的活動量表，指導(dǎo)患者術(shù)后6 h進(jìn)行肢體活動，鼓勵其術(shù)后1天下床活動，增加患者下床活動的時間，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，如有需要可由護(hù)士或家屬進(jìn)行協(xié)助；飲食指導(dǎo)，術(shù)后待肛門排氣后少量飲水，術(shù)后2天根據(jù)患者的情況適量流質(zhì)飲食，術(shù)后3天正常進(jìn)食飲水，盡早恢復(fù)飲食；導(dǎo)管護(hù)理，術(shù)后1天拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后2天如患者24 h胃液小于500 ml，則拔出胃管，不常規(guī)留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)情況（包括肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、腹脹改善時間、胃管拔出時間）及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁情況及生活質(zhì)量進(jìn)行比較。

采用焦慮自評表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評表（self-rating depression scale，SDS）[8]對兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁情況進(jìn)行評價，評分以50分為界限，評分越高表示患者的焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重。采用SF-36簡明健康狀況調(diào)查量表[9]對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表主要包括生理機(jī)能、心理健康、生理職

能功能、情感職能、軀體疼痛、精力、社會功能、總體健康8個維度，量表總分為100分，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸胃功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、腹脹改善時間、胃管拔出時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者腸胃功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%（3/43），低于對照組的23.81%（10/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.647，P=0.031）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.3 干預(yù)前后焦慮、抑郁情況的比較

干預(yù)前，兩組患者的焦慮、抑郁評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的焦慮、抑郁評分均較本組干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的焦慮、抑郁評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分的比較（±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)后對照組比較，P＜0.01

指標(biāo)焦慮抑郁時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=43）59.5±5.7 48.1±5.6a b 62.4±6.3 50.1±6.2a b對照組（n=42）60.4±6.5 55.6±5.8a 62.8±6.1 55.2±6.5a

2.4 干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的各生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的各生活質(zhì)量評分均較本組干預(yù)前增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的各生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分的比較（±s）

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)后對照組比較，P＜0.01

指標(biāo)生理機(jī)能心理健康生理職能情感職能軀體疼痛精力社會功能總體健康時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=43）43.1±5.3 56.3±5.8a b 45.2±4.6 62.5±7.8a b 57.3±6.1 66.7±6.5a b 51.5±6.6 70.6±7.1a b 42.6±5.0 68.3±6.4a b 52.8±5.1 65.9±6.7a b 59.2±5.6 67.6±5.5a b 49.7±4.8 66.4±7.9a b對照組（n=42）44.0±5.5 49.7±6.1a 45.7±4.1 57.7±7.9a 57.0±6.6 60.8±5.8a 50.9±6.8 64.8±7.1a 43.0±4.9 60.6±5.2a 52.2±5.2 60.8±6.3a 58.3±4.9 61.3±6.0a 50.2±4.6 60.5±7.3a

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是臨床治療胃癌的常用方式，該方式具有切口小、瘢痕小、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后仍然難以避免出現(xiàn)疼痛，并且術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥[10]。相關(guān)研究表明，受術(shù)后疼痛和引流管刺激等因素的影響，胃癌患者術(shù)后易發(fā)生胃腸功能不全，如腹脹、嘔吐、惡心等，尤其是老年胃癌患者，其機(jī)體功能減弱，生理功能退化，更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并且恢復(fù)速度較慢[11]。胃癌患者因長期受疾病的折磨，不僅生理負(fù)擔(dān)較大，而且會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)[12]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，生存時間已不再是評價胃癌治療效果的唯一標(biāo)準(zhǔn)，生活質(zhì)量也受到越來越多患者的關(guān)注[13]。為了提高胃癌術(shù)后患者的治療效果，盡快恢復(fù)胃腸道功能及提高患者的生活質(zhì)量，進(jìn)行必要的康復(fù)干預(yù)十分重要[14-15]。但如何加速老年胃癌患者的術(shù)后康復(fù)，是臨床目前面臨的較大難題。

相關(guān)研究表明，胃癌患者的心理狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與手術(shù)效果呈正相關(guān)[16]。加速康復(fù)理念干預(yù)是指通過一系列的相應(yīng)干預(yù)措施，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)和保持患者的生理、心理功能[17]。加速康復(fù)理念十分注重圍手術(shù)期的健康教育，對患者進(jìn)行相關(guān)疾病的健康宣教，采用針對性的心理疏導(dǎo)，由此降低患者因焦慮、緊張、恐懼導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)中、術(shù)后發(fā)生感染、胃癱、吻合口瘺等并發(fā)癥風(fēng)險[18]。對于接受胃癌根治術(shù)的老年患者，在術(shù)前禁食、禁水方面，常規(guī)護(hù)理要求患者在術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水，主要是為了防止患者在麻醉和手術(shù)的過程中出現(xiàn)誤吸等情況[19]。但有研究認(rèn)為，接受胃癌根治術(shù)的患者在術(shù)前禁食禁水易導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖、饑餓、脫水等癥狀，且手術(shù)對機(jī)體能量的消耗較大，易造成患者能量攝入不足，影響術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)效果[20]。而加速康復(fù)理念中，要求保持患者的液體攝入量，如輸注葡萄糖和生理鹽水，用以保證患者手術(shù)中的能量需要。在腸道準(zhǔn)備方面，胃癌根治術(shù)老年患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，如腸麻痹、低血壓等，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，而加速康復(fù)理念認(rèn)為，胃癌根治術(shù)患者可以不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[21]。在禁食方面，常規(guī)護(hù)理要求胃癌根治術(shù)患者在腸功能恢復(fù)后才可進(jìn)食，主要是為了防止進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐等情況，但近年研究證明，早期進(jìn)食能幫助患者改善門靜脈循環(huán)，加快胃腸蠕動，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復(fù)理念護(hù)理主張患者早期下床活動、限制液體輸入量，都有利于患者術(shù)后康復(fù)[22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、腹脹改善時間、胃管拔出時間均明顯短于對照組（P＜0.01），表明行加速康復(fù)理念干預(yù)的胃癌術(shù)后老年患者的腸胃功能恢復(fù)更好，可能與加速康復(fù)理念干預(yù)中實(shí)行的早期下床活動等能夠促進(jìn)胃癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明加速康復(fù)理念干預(yù)中的術(shù)前應(yīng)用葡萄糖方案、術(shù)后早期營養(yǎng)支持等能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，干預(yù)后，觀察組患者的焦慮、抑郁評分均較本組干預(yù)前降低（P＜0.05），且均明顯低于對照組患者（P＜0.01），表明加速康復(fù)理念干預(yù)中，對患者進(jìn)行的健康宣教內(nèi)容能夠減輕患者對手術(shù)的恐懼，緩解焦慮、抑郁情緒；干預(yù)后，觀察組患者的各生活質(zhì)量評分均較本組干預(yù)前增高（P＜0.05），且均明顯高于對照組患者（P＜0.01），表明采用加速康復(fù)理念干預(yù)措施能夠促進(jìn)胃癌根治術(shù)后老年患者的術(shù)后康復(fù)，改善患者的預(yù)后情況，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，老年胃癌根治術(shù)患者采用加速康復(fù)理念干預(yù)，能夠促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的不良情緒和生活質(zhì)量，其臨床效果明顯，值得推廣應(yīng)用。