胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹橫肌平面阻滯在二切口食管癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果觀察

陳思慧，王龍，周芹

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，武漢430060

2荊門市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊門4480000

傳統(tǒng)、單純的全身麻醉鎮(zhèn)痛方式無法使行食管癌根治術(shù)患者的止痛效果達(dá)到最佳，而全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉的手術(shù)鎮(zhèn)痛療效確切，但由于硬膜外阻滯技術(shù)中的胸段硬膜外穿刺具有盲探性和復(fù)雜性，且其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較大[1]，麻醉管理較為復(fù)雜，讓青年麻醉醫(yī)師望而卻步。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床上具有操作方便、定位用藥精確等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于術(shù)中鎮(zhèn)痛。單一的胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）或腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）不足以滿足二切口食管癌根治術(shù)手術(shù)區(qū)域的鎮(zhèn)痛要求，因此，本研究將兩者結(jié)合起來應(yīng)用于全身麻醉下二切口食管癌根治術(shù)中，觀察并比較其在全身麻醉下二切口食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年12月2017年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的68例擇期行二切口食管癌根治術(shù)的食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為食管癌，并擬行二切口食管癌根治術(shù)；②年齡＜70歲；③美國麻醉醫(yī)師 協(xié) 會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有局部麻醉藥物過敏史；②合并凝血功能障礙；③合并嚴(yán)重的心、腦、肺功能障礙；④合并抑郁、焦慮等，無法配合研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法決定患者接受的麻醉方式，將患者分為觀察組（在全身麻醉的基礎(chǔ)上采用TPVB聯(lián)合TAPB）和對(duì)照組（采用連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉），每組34例。觀察組中，男20例，女14例；平均年齡為（58.6±4.9）歲；平均體重為（62.5±5.9）kg。對(duì)照組中，男23例，女11例；平均年齡為（56.8±5.2）歲；平均體重為（64.6±5.4）kg。兩組患者的性別、平均年齡、平均體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊邔?duì)麻醉和本研究均知情同意，并自愿簽署麻醉知情同意書和研究知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 麻醉方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率（heart rate，HR）、血壓和血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征，靜脈滴注6～8 ml/（kg·h）乳酸鈉林格氏液，單次靜脈給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，局部麻醉下行中心靜脈穿刺置管。

觀察組患者在全身麻醉的基礎(chǔ)上采用TPVB聯(lián)合TAPB。具體操作方法：患者取側(cè)臥位，選取手術(shù)切口側(cè)距脊柱正中線約2 cm的椎旁間隙處選擇穿刺點(diǎn)位置并進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾后使用超聲診斷儀根據(jù)肋骨、橫突和肋橫突韌帶構(gòu)成的三角確定椎旁間隙位置；確定位置后，于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下使用20 G穿刺針進(jìn)針至椎旁間隙，待回抽無血、無氣后，于 T5～6、T6～7椎旁間隙給予 0.375%羅哌卡因各5 ml。隨后囑患者將體位調(diào)整為平臥位，行全身麻醉誘導(dǎo)。生命體征平穩(wěn)后，于超聲引導(dǎo)下行腋前線入路TAPB，探頭垂直于腋前線，放置于髂嵴與肋緣之間的腹壁前外側(cè)區(qū)域，識(shí)別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜，以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至腹橫肌平面后，回抽無血、無氣后注入0.3%羅哌卡因20 ml，可見腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間出現(xiàn)一個(gè)低回聲的梭形影像。采取同樣的方法行對(duì)側(cè)TAPB。

對(duì)照組患者采用連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉，具體操作方法：囑患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，后于T7～8椎間隙進(jìn)行穿刺，于頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管后囑患者將體位調(diào)整為平臥位。以1%利多卡因3 ml確認(rèn)導(dǎo)管位于硬膜外腔后，給予0.3%羅哌卡因8～10 ml，確認(rèn)阻滯平面后行全身麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中每隔45～60 min追加0.3%羅哌卡因5 ml。

兩組患者的全身麻醉誘導(dǎo)方法相同，具體方法如下：給予丙泊酚l.5～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，應(yīng)用纖維支氣管鏡輔助雙腔支氣管導(dǎo)管插管進(jìn)行引導(dǎo)定位。麻醉維持給予丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）連續(xù)靜脈輸注，按需間斷給予0.05 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨。機(jī)械通氣參數(shù)：雙肺通氣時(shí)，潮氣量（tidal volume，VT）為8～10 ml/kg，呼吸頻率（respiratory rate，RR）為每分鐘12～16次，呼吸比為 1.0∶1.5；單肺通氣時(shí)，VT為 6～8 ml/kg，RR為每分鐘15～18次，吸入氧氣濃度（fractional concentration of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）為 100%，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。兩組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼100 μg，氟比洛芬酯100 mg，甲氧氯普安10 mg，生理鹽水稀釋至100 ml。背景輸注速率2 ml/h，單次自控鎮(zhèn)痛劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T1）、手術(shù)過程中（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管后30 min（T4）的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）水平。②記錄患者麻醉期間相關(guān)指標(biāo)的情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和拔管時(shí)間。若術(shù)中患者的MAP低于60 mm Hg，排除容量不足因素，給予血管活性藥物（去甲腎上腺素）靜脈泵注，并記錄術(shù)中血管活性藥物（去甲腎上腺素）的總用量。③由不知分組情況的另一位麻醉醫(yī)師統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)以及術(shù)后2、6、12、24、48 h的視覺模擬評(píng)分（visual analog score，VAS）（0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有強(qiáng)烈疼痛，難以忍受）以及術(shù)后48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。④記錄患者惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等阿片類藥物所致的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)基礎(chǔ)生命體征的比較

T0～T4，兩組患者的SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間的SBP、DBP、MAP和HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=132.900、14.780、65.340、160.200，P組間＜0.01）。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、MAP和HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=27.020、28.330、17.160、36.250，P時(shí)間＜0.01）；SBP、DBP和HR在時(shí)間和組間存在交互作用（F組間×?xí)r間=3.875、8.146、4.967，P組間×?xí)r間＜0.05）。于T1、T2時(shí)間點(diǎn)，對(duì)照組患者的SBP、DBP、MAP與HR均低于同時(shí)間點(diǎn)的觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在 T0、T3、T4時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的 SBP、DBP、MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血管活性藥物使用總量和拔管時(shí)間的比較

觀察組患者術(shù)中使用去甲腎上腺素的使用總量明顯少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和拔管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的基礎(chǔ)生命體征比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的基礎(chǔ)生命體征比較（±s）

縮略語：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，MAP=平均動(dòng)脈壓，HR=心率，SpO2=脈搏血氧飽和度注：*與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05；T0為麻醉誘導(dǎo)前，T1為麻醉誘導(dǎo)時(shí)，T2為手術(shù)過程中，T3為拔管時(shí)，T4為拔管后30 min

指標(biāo)SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/分鐘）SpO2（%）時(shí)間點(diǎn)T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4觀察組（n=34）134.2±6.9 118.5±6.7*121.4±8.3*138.1±5.9 127.3±6.2 72.5±6.1 70.7±6.8*76.5±7.4*74.1±5.5 69.5±4.1 86.1±5.2 75.6±8.5*80.9±6.5*85.0±6.1 70.2±7.0 83.1±3.8 65.4±3.6*71.5±8.3*83.4±6.8 78.7±5.4 97.4±1.4 100.0±0.0 98.5±0.3 100.0±0.0 95.3±2.2對(duì)照組（n=34）133.5±7.3 109.8±5.9 115.6±7.3 135.4±6.9 125.7±7.4 73.3±5.2 64.1±3.4 68.4±5.5 72.5±6.3 68.8±4.6 85.2±4.8 69.8±7.9 75.4±7.5 82.1±6.3 69.9±7.8 82.8±4.6 58.7±5.4 63.5±8.5 80.8±5.7 76.6±6.1 97.2±1.5 100.0±0.0 98.3±0.6 100.0±0.0 94.5±2.5

表2 兩組患者麻醉期間相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較

術(shù)后12、24 h時(shí)，對(duì)照組患者的VAS評(píng)分均高于觀察組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者其余時(shí)間點(diǎn)（蘇醒時(shí)、術(shù)后2、6、48 h）的VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著時(shí)間的增加，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=24.450，P時(shí)間＜0.01）；兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=658.300，P組間＜0.01）；兩組患者的VAS評(píng)分在時(shí)間和組間之間存在交互作用（F組間×?xí)r間=3.591，P組間×?xí)r間＜0.01）（表3）。術(shù)后48 h內(nèi)，對(duì)照組的靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（17.3±3.5）次，多于觀察組的（12.6±2.7）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.200，P＜0.05）。

表3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS評(píng)分情況的比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

術(shù)后48 h內(nèi)，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐患者7例（20.6%），觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐患者6例（17.6%），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.095，P＞0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)局部麻醉藥物所致的中毒、瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等阿片類藥物不良反應(yīng)。

3 討論

食管癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，一項(xiàng)全球范圍的癌癥調(diào)查研究估計(jì)2012年約有456 000例新發(fā)病例，占全球總病例的3.2%，其中亞洲東部較其他地區(qū)發(fā)生率更高[2]。食管癌的治療目前主要采取以手術(shù)為主的綜合治療，但其手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中循環(huán)波動(dòng)明顯、術(shù)后切口疼痛劇烈，因此，往往需要大劑量的麻醉鎮(zhèn)痛藥物用于抑制手術(shù)期間的循環(huán)波動(dòng)以及術(shù)后鎮(zhèn)痛。然而阿片類鎮(zhèn)痛藥物的大量應(yīng)用極易影響患者蘇醒的質(zhì)量，增加患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深化和患者鎮(zhèn)痛要求的提高，多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用勢(shì)在必行[3]。

全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉用于行開胸手術(shù)的食管癌患者的效果確切，但胸段硬膜外麻醉對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響也較為明顯，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等不良反應(yīng)，因此，臨床應(yīng)用受限。隨著可視化技術(shù)在臨床工作中的運(yùn)用與發(fā)展，超聲引導(dǎo)下TPVB與TAPB已逐漸成為多模式鎮(zhèn)痛方式中的不二選擇，不僅鎮(zhèn)痛效果理想，而且避免了盲探穿刺的各種弊端，對(duì)人體機(jī)能的影響輕微，可明顯改善患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能[4-5]。

有研究已經(jīng)證實(shí)了全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外間隙阻滯麻醉應(yīng)用于食管癌開胸手術(shù)的有效性[6]，但由于二切口食管癌根治術(shù)的特殊性，該手術(shù)的手術(shù)切口跨度范圍廣，因此要求硬膜外阻滯的平面要更廣，這勢(shì)必會(huì)影響患者的循環(huán)穩(wěn)定性，給麻醉管理帶來困難。臨床上單一的TPVB或TAPB不足以滿足二切口食管癌根治術(shù)手術(shù)區(qū)域的鎮(zhèn)痛要求，因此，本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于全身麻醉下二切口食管癌根治術(shù)中，與全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外間隙阻滯麻醉進(jìn)行對(duì)比，觀察其臨床應(yīng)用效果和安全性。

本研究結(jié)果顯示，與全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉相比，二切口食管癌根治術(shù)中全身麻醉復(fù)合應(yīng)用TPVB聯(lián)合TAPB時(shí)，患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T1）與手術(shù)過程中（T2）的血壓波動(dòng)幅度較小，未出現(xiàn)明顯的低血壓和心率減慢，且術(shù)中使用去甲腎上腺素的總量也較少。這些結(jié)果充分體現(xiàn)了此種多模式鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)點(diǎn)。胸段硬膜外阻滯由于阻斷了患者軀體雙側(cè)多個(gè)節(jié)段的交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，易造成心率減慢、血壓降低等循環(huán)不穩(wěn)定的情況[1]。有研究顯示，TPVB的失敗率較硬膜外麻醉低，約為8%～10%，與傳統(tǒng)的體表標(biāo)記阻滯法相比，超聲引導(dǎo)技術(shù)使目標(biāo)區(qū)域的周圍組織解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針與導(dǎo)管的位置和局部麻醉藥物的擴(kuò)散實(shí)現(xiàn)了可視化，明顯降低了神經(jīng)阻滯的失敗率[7-8]。多個(gè)研究表明，超聲引導(dǎo)下TPVB用于開胸患者明顯提高了TPVB的效果，減少了局部麻醉藥物的濃度和劑量，臨床實(shí)施簡便，且對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可改善老年患者術(shù)后早期的認(rèn)知功能障礙[9-11]。而TAPB從最初應(yīng)用于臨床，其操作簡單的優(yōu)勢(shì)和良好的復(fù)合鎮(zhèn)痛效果已在多種類型的腹部手術(shù)中得到證實(shí)，目前已成為ERAS路徑的重要組成部分[12]。有研究根據(jù)腹壁脊神經(jīng)的分布情況將TAPB主要分為肋下入路、斜肋下入路、腋前線前入路、腋中線后入路[13]，有效阻滯平面為T6～L1，不僅具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還可減少全身麻醉藥物用量，縮短患者麻醉后的蘇醒時(shí)間。本研究僅采用單次5 ml 0.375%羅哌卡因分別于 T5～6、T6～7椎旁兩點(diǎn)進(jìn)行注射聯(lián)合腹部雙側(cè)0.3%羅哌卡因20 ml的TAPB就可于術(shù)中達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者蘇醒時(shí)以及術(shù)后2、6、48 h的VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明全身麻醉復(fù)合應(yīng)用TPVB聯(lián)合TAP時(shí)，患者術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果與全身麻醉復(fù)合硬膜外間隙阻滯麻醉的效果相當(dāng)，而在術(shù)后12、24 h時(shí)，對(duì)照組患者的VAS評(píng)分均高于觀察組患者（P＜0.05）。羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯的有效時(shí)間較長，為6～12 h[14]。本研究中，術(shù)后24 h時(shí)，觀察組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，分析其原因可能是本研究應(yīng)用雙側(cè)TAPB給予了0.3%羅哌卡因共40 ml，局部麻醉藥物的使用量較大，且被腹橫肌平面筋膜腔隙包裹產(chǎn)生一定的儲(chǔ)存效果，使得局部麻醉藥物的吸收代謝延緩，因此鎮(zhèn)痛時(shí)間有所延長。這種效果也體現(xiàn)在術(shù)后48 h內(nèi)采用全身麻醉復(fù)合應(yīng)用TPVB聯(lián)合TAPB患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于采用全身麻醉復(fù)合硬膜外間隙阻滯麻醉的患者，說明前者術(shù)后對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求少。兩組患者惡心嘔吐的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其可能是由于手術(shù)本身對(duì)胃腸道造成的刺激較大和術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的疊加效應(yīng)所導(dǎo)致。成功的麻醉阻滯給手術(shù)患者帶來了諸多益處，而有創(chuàng)的操作會(huì)不可避免地對(duì)組織造成損傷，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，在實(shí)施阻滯前，操作者除了需掌握目標(biāo)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)外，還應(yīng)熟悉超聲顯影技術(shù)，操作過程中應(yīng)注意手和眼協(xié)調(diào)配合，使用水分離技術(shù)確定針尖的位置。在實(shí)施TPVB時(shí)應(yīng)避免盲目穿刺導(dǎo)致穿刺針過深造成的氣胸，以及誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外隙或神經(jīng)根的損傷；實(shí)施TAPB時(shí)也應(yīng)注意穿刺針的角度和深度，可采取平面內(nèi)技術(shù)監(jiān)測(cè)穿刺針的走向，避免損傷血管、腸管及腹腔臟器等組織；此外還需控制局部麻醉藥物的總劑量，以免出現(xiàn)藥物中毒的情況。以上研究結(jié)果均證實(shí)了全身麻醉的基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合TAPB可有效應(yīng)用于二切口食管癌根治術(shù)，術(shù)中對(duì)患者循環(huán)的影響較小，且術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果與全身麻醉復(fù)合硬膜外間隙阻滯麻醉的效果相當(dāng)，不增加阿片類藥物不良反應(yīng)。結(jié)合可視化技術(shù)可有效提高有創(chuàng)操作的成功率，并具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的優(yōu)點(diǎn)，可見此種鎮(zhèn)痛模式可應(yīng)用于老年患者，尤其對(duì)椎間隙狹窄、鈣化或配合困難的患者不失為一種選擇，也可作為硬膜外穿刺失敗的補(bǔ)救措施。對(duì)于新一代的年輕麻醉醫(yī)師，面對(duì)患者的老齡化與復(fù)雜化，更需要將可視化技術(shù)逐漸熟練應(yīng)用于臨床，通過不斷的學(xué)習(xí)和提高技術(shù)水平，最終減少對(duì)患者的損傷，改善患者的預(yù)后。

綜上所述，本研究的不足之處在于樣本量和觀察指標(biāo)均有限，并不能全面反映此種鎮(zhèn)痛模式臨床應(yīng)用的安全性，尚需大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。術(shù)前單次阻滯時(shí)效性欠佳，對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響相對(duì)較小，且隨著患者對(duì)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛要求的提高，持續(xù)的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方式更能滿足患者鎮(zhèn)痛的要求，因而需進(jìn)一步探索更為便捷、有效、安全的多模式鎮(zhèn)痛方案。