腫瘤標(biāo)志物預(yù)測(cè)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

祁曉婷，單新潔，王昌敏#新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨檢中心，烏魯木齊83000

2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院檢驗(yàn)科，烏魯木齊8300540

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocellular carcinoma，ICC）是發(fā)病率僅次于原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的肝臟原發(fā)惡性腫瘤[1]。近年來(lái)，ICC的發(fā)病率逐漸提高，且手術(shù)完全切除率低，術(shù)后預(yù)后較差，是肝癌臨床治療的一個(gè)難題[2]。雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，手術(shù)治療ICC的方法有了很大改進(jìn)，但術(shù)后仍有大量患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[3]。臨床研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與ICC患者的預(yù)后密切相關(guān)[4]。為了對(duì)疾病準(zhǔn)確進(jìn)行分期和評(píng)估患者預(yù)后，臨床建議ICC術(shù)中常規(guī)清掃淋巴結(jié)。但有研究表明，對(duì)無(wú)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃后，患者預(yù)后并無(wú)改善且增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。因此需要尋找一些可靠的腫瘤標(biāo)志物來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。本研究分析40例ICC患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，探討腫瘤標(biāo)志物與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，旨在為評(píng)估患者預(yù)后提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年5月至2017年2月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的ICC患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷為ICC；②患者臨床資料完整，包括年齡、性別、家族史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝外膽管細(xì)胞癌或HCC的患者；②發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移的ICC患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入ICC患者40例，其中，男32例，女8例；年齡26～78歲，平均（61.36±9.52）歲；臨床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期31例，Ⅲ期6例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例（A組），無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例（B組）。另選取42例肝臟良性病變患者（肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，肝囊腫24例）的病歷資料作為對(duì)照，設(shè)為C組，其中，男33例，女9例；年齡25～76歲，平均（59.79±9.87）歲。3組患者臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 3組患者的臨床特征

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均行腹部超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，指導(dǎo)制訂手術(shù)方案。患者均采用相同手術(shù)方法（血管鉗鉗夾切斷法）切除腫瘤。對(duì)于術(shù)前檢查提示可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大的患者，進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃；對(duì)于術(shù)前檢查和術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中不行預(yù)防性淋巴結(jié)切除。將收集的組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查，進(jìn)行確診。

1.3 檢測(cè)方法

術(shù)前抽取了全部患者空腹靜脈血，分離血清待檢，采用直接化學(xué)發(fā)光法應(yīng)用西門子ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平。比較3組患者血清AFP、CEA和CA19-9水平，并分析其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：AFP＞7.0 μg/L，CEA＞5.0 μg/L，CA19-9＞37.0 U/ml。選取與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物構(gòu)建受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線。根據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果，計(jì)算各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、誤診率和準(zhǔn)確度。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)／（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)／（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；誤診率=假陽(yáng)性例數(shù)/（假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%；漏診率=假陰性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用ROC曲線分析血清腫瘤標(biāo)志物水平預(yù)測(cè)ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清AFP、CEA和CA19- 9水平的比較

結(jié)果顯示，A組ICC患者血清CEA、AFP和CA19-9水平均高于B組及C組，B組ICC患者血清CEA、AFP和CA19-9水平均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 3組患者血清AFP、CEA和CA19- 9水平的比較（±s）

表2 3組患者血清AFP、CEA和CA19- 9水平的比較（±s）

注：a與A組比較，P＜0.05；b與B組比較，P＜0.05

組別A組（n=13）B組（n=27）C組（n=42）F值P值CEA（μg/L）24.46±4.32 18.13±3.15a 4.03±0.87a b 438.924 0.000 AFP（μg/L）12.19±1.77 6.45±1.33a 4.95±0.87a b 179.606 0.000 CA19-9（U/ml）291.03±47.65 58.24±16.05a 26.75±4.62a b 806.285 0.000

2.2 血清AFP、CEA和CA19- 9水平與ICC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC患者血清AFP和CA19-9水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC患者血清CEA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

2.3 AFP和CA19- 9預(yù)測(cè)ICC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析

選取與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物AFP和CA19-9構(gòu)建ROC曲線，血清AFP和CA19-9對(duì)應(yīng)ROC曲線 下 面積分 別 為 0.715（95%CI：0.620～0.811）和0.733（95%CI：0.643～0.823）。（圖1）

表3 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC患者血清AFP、CEA和CA19- 9水平的比較（ n=40）

圖1 AFP和CA19- 9預(yù)測(cè)ICC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

2.4 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

CA19-9預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度和準(zhǔn)確度在單項(xiàng)指標(biāo)中最高，誤診率最低。當(dāng)3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度高于任一單項(xiàng)指標(biāo)和兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合，誤診率和漏診率低于任一單項(xiàng)指標(biāo)和兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合。（表4）

表4 3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率和準(zhǔn)確度（%）

3 討論

近年來(lái)，ICC的發(fā)病率居高不下，由于其早期沒(méi)有明顯的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)患者病情多已進(jìn)展至中晚期，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，患者的預(yù)后普遍不良[6]。ICC的生物學(xué)行為惡劣，肝外轉(zhuǎn)移早，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。目前對(duì)于術(shù)中是否統(tǒng)一行淋巴結(jié)清掃尚存爭(zhēng)議，陰性淋巴結(jié)的清掃可能增加患者的不良預(yù)后[8]。故急需找到某些腫瘤標(biāo)志物來(lái)有效預(yù)測(cè)ICC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，指導(dǎo)制訂手術(shù)方案，改善患者預(yù)后。

腫瘤標(biāo)志物是指在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞本身生成或由機(jī)體對(duì)其反應(yīng)而產(chǎn)生的標(biāo)志腫瘤存在和生長(zhǎng)的一類物質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物對(duì)疾病的診斷、監(jiān)測(cè)和評(píng)估預(yù)后等具有十分重要的意義。血清AFP、CEA和CA19-9常用于ICC的檢測(cè)[9]。AFP是胚胎發(fā)育早期合成的一種血清蛋白，當(dāng)腫瘤細(xì)胞發(fā)生惡性增殖分裂時(shí)，AFP被激活，所以AFP常被認(rèn)為是原發(fā)性肝癌的特異性診斷指標(biāo)[10]。CEA是一種非特異性的腫瘤標(biāo)志物，除了在惡性腫瘤細(xì)胞增殖分裂時(shí)明顯升高外，部分非特異性結(jié)腸炎、糖尿病和心血管疾病也會(huì)導(dǎo)致其升高，故CEA對(duì)于惡性腫瘤的診斷通常只作為輔助診斷指標(biāo)[11]。CA19-9是一種黏蛋白型的糖類蛋白，主要應(yīng)用于胰腺癌、膽管細(xì)胞癌、肝癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷和治療監(jiān)測(cè)[12]。腫瘤標(biāo)志物在正常組織和健康者機(jī)體中表達(dá)較低，而在腫瘤組織及腫瘤患者機(jī)體中表達(dá)升高。本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC患者血清AFP、CEA和CA19-9水平均高于未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC患者和肝臟良性病變患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉永煒和吳向民[13]的相關(guān)研究顯示，AFP、CEA和CA19-9在腫瘤細(xì)胞快速分裂增殖時(shí)會(huì)升高，原發(fā)性肝癌組和轉(zhuǎn)移性肝癌組患者較健康對(duì)照組、慢性乙型肝炎組及肝硬化組患者的血清AFP、CEA和CA19-9水平升高（P＜0.05）。廖冬梅[14]的研究顯示，AFP和CA19-9是目前診斷ICC的有效血清指標(biāo)，特別是在AFP低表達(dá)的患者中CA19-9有較高的診斷價(jià)值。綜上所述，血清AFP和CA19-9可能作為預(yù)測(cè)ICC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ICC患者預(yù)后的重要影響因素，其不但直接影響患者臨床分期，還可能造成復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)期生存率低等不良預(yù)后[15]。目前，已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)CA19-9水平變化與腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，是ICC患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[16]。而AFP在膽管上皮細(xì)胞中有特征性表達(dá)，其血清水平的變化被認(rèn)為與膽道疾病有關(guān)，亦常被作為評(píng)價(jià)ICC療效和術(shù)后隨訪的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)[17]。本研究收集40例ICC患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)血清AFP和CA19-9水平與ICC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。所得結(jié)果與學(xué)者之前的研究結(jié)果類似，進(jìn)一步證明了血清腫瘤標(biāo)志物AFP和CA19-9與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。本文未在研究中發(fā)現(xiàn)ICC患者血清中CEA水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，這可能是因?yàn)镃EA雖為原發(fā)性肝癌的特異性診斷指標(biāo)，但其主要來(lái)自胚胎的肝細(xì)胞，在正常成人體內(nèi)水平較低，且多在原發(fā)性肝癌中高表達(dá)，而轉(zhuǎn)移性肝癌中一般不升高[18]。在ROC曲線中，CA19-9曲線下面積最大，提示其預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力最佳，可用于ICC病情和預(yù)后評(píng)估，從而為臨床治療提供指導(dǎo)。

同一腫瘤可同時(shí)存在多種腫瘤標(biāo)志物，同一腫瘤標(biāo)志物也可出現(xiàn)在不同腫瘤或不同組織類型的腫瘤中，因此，單一腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的效果不理想，多種腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)備受重視。雖然關(guān)于腫瘤標(biāo)志物預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究很多，但對(duì)ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合預(yù)測(cè)的研究相對(duì)較少。在本研究中，單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物預(yù)測(cè)ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度均較低，采用AFP、CEA和CA19-9聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度均超過(guò)了90%。劉軍[19]也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合多種腫瘤標(biāo)志物可以提高肝臟腫瘤的早期診斷。除惡性腫瘤細(xì)胞增殖外，仍有許多因素可以導(dǎo)致血清腫瘤標(biāo)志物升高，因此僅檢測(cè)單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物易造成誤診或漏診，使患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。由此說(shuō)明，聯(lián)合AFP、CEA和CA19-9預(yù)測(cè)ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果較單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物更好。術(shù)前預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)制訂治療方案和判斷患者預(yù)后具有重要的臨床意義。本研究證實(shí)血清AFP、CEA和CA19-9聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)ICC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果優(yōu)于單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物。為保證ICC患者能抓住最佳的治療時(shí)機(jī)，臨床上應(yīng)鼓勵(lì)聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，同時(shí)結(jié)合常規(guī)的影像學(xué)檢查和病理學(xué)診斷，以期對(duì)患者做到早期、正確的診斷和預(yù)測(cè)。