外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

葉桂萍，周穎，孫金，陶勝男，胡來花，胡衛(wèi)平

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥2300010

外陰癌較少見，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的5%，發(fā)病率位居婦科惡性腫瘤的第4位，多發(fā)生于絕經(jīng)后女性[1]。外陰癌的治療方式主要是以手術(shù)治療為主，放化療為輔；標準的手術(shù)方式為廣泛外陰切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時附加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。外陰癌的預后與腫瘤大小、腫瘤部位、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期（International Federation of Gynecology and Obstetrics staging，F(xiàn)IGO）、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和治療方式等均有關(guān)，其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與外陰癌患者預后的關(guān)系最為密切[3]。盡管目前的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)式已經(jīng)改良，但部分患者仍不可避免地出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，如感染、皮瓣壞死、淋巴水腫、下肢靜脈血栓和淋巴瘺等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[4]。因此，探討腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素具有重要的意義，有助于指導腹股溝淋巴結(jié)清掃指征及預后的判斷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究將75例外陰癌患者依據(jù)不同的因素進行分組，通過對各組間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較，探討外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年1月至2018年1月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院收治的外陰癌患者。納入標準：①手術(shù)方式為廣泛外陰切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；②以雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后的病理報告為診斷的金標準；③臨床資料、隨訪資料完整。排除標準：①術(shù)前接受過放化療；②僅行單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)或有可疑淋巴結(jié)。根據(jù)納入、排除標準，本研究共納入75例女性外陰癌患者，其年齡為32～80歲，中位年齡為59歲；病理類型：鱗狀細胞癌64例，腺癌4例，疣狀癌3例，基底細胞癌1例，惡性黑色素瘤3例；病理分化程度：高分化44例，中分化26例，低分化5例；腫瘤直徑：＞2 cm者40例，≤2 cm者35例；腫瘤部位的類型：側(cè)位型40例，中線型35例。按照2000年FIGO外陰癌分期標準[5]進行分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期42例，Ⅲ期20例，Ⅳ期2例。

1.2 資料收集和隨訪方法

所有患者均依據(jù)外陰癌的標準手術(shù)方式[6]進行廣泛外陰切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。收集75例外陰癌患者的臨床資料，包括年齡、絕經(jīng)情況、腫瘤部位類型、腫瘤直徑、FIGO分期等臨床特征。采用電話或短信等方式對所有術(shù)后外陰癌患者進行隨訪，隨訪截止日期為2018年7月1日，隨訪時間為6～117個月，中位隨訪時間為110個月，失訪8例（本研究中的臨床資料均在患者失訪及死亡前收集齊全）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的分析采用多元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 75例外陰癌患者的臨床特征

75例外陰癌患者的年齡為32～80歲，中位年齡為59歲，以絕經(jīng)者居多，以持續(xù)且久治不愈的外陰瘙癢、多種形態(tài)的外陰腫塊及潰瘍?yōu)槌Ｒ姷呐R床表現(xiàn)，腫瘤部位類型以側(cè)位型多見，腫瘤直徑為0.6～8.0 cm，中位腫瘤直徑為3 cm，F(xiàn)IGO分期主要為Ⅱ期，占56.0%；失訪率為10.7%。病理類型以外陰鱗狀細胞癌最常見，分化程度主要為高分化，術(shù)后腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62.7%。（表1）

2.2 外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析

75例外陰癌患者中，47患者出現(xiàn)了術(shù)后腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62.7%。單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞2 cm、腫瘤部位類型為中線型、分化程度為中低分化的外陰癌患者的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于腫瘤直徑≤2 cm、腫瘤部位類型為側(cè)位型、分化程度為高分化的外陰癌患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同年齡、絕經(jīng)情況、病理類型外陰癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表 2）

表1 75例外陰癌患者的基本臨床特征*

表2 外陰癌患者腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析

2.3 外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素（腫瘤直徑、腫瘤部位類型、分化程度）作為自變量，將發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量，進行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑、腫瘤部位類型是外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素（P＜0.05）。（表3）

表3 外陰癌患者腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

外陰癌是一種相對少見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，多發(fā)生于老年女性。近年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢[7]?；颊叱Ｒ虺掷m(xù)性外陰瘙癢、外陰腫塊和潰瘍就診，晚期患者可伴有疼痛、出血、陰道排液和排尿困難等癥狀。腫瘤病灶常生長于大陰唇的一側(cè)，也可發(fā)生于小陰唇、陰蒂和會陰，其病理類型包括鱗狀細胞癌、腺癌、基底細胞癌、疣狀癌、惡性黑色素瘤、肉瘤等，以外陰鱗狀細胞癌最常見[1,8]。本研究中，外陰癌患者的中位年齡為59歲，腫瘤生長部位以側(cè)位型居多，外陰鱗狀細胞癌占85.3%。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞2 cm、腫瘤部位類型為中線型、分化程度為中低分化的外陰癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于腫瘤直徑≤2 cm、腫瘤部位類型為側(cè)位型、分化程度為高分化的外陰癌患者（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑、腫瘤部位類型是外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素（P＜0.05）。本研究結(jié)果與以下觀點相吻合。目前認為對于外陰癌患者，具有腫瘤直徑大于2 cm、腫瘤部位類型為中線型、浸潤深度不小于5 mm、淋巴脈管間隙受累、雙側(cè)淋巴結(jié)可能存在轉(zhuǎn)移、單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量不少于2個、腫瘤分化程度為低分化等高危因素中任意一項者，應(yīng)實施雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]。關(guān)于腫瘤直徑與外陰癌患者預后的關(guān)系，國內(nèi)外觀點不一致。國內(nèi)有研究認為腫瘤直徑與外陰癌患者的預后可能無關(guān)[10-11]；國外有研究認為腫瘤直徑是外陰癌患者預后的獨立影響因素，腫瘤直徑＞6 cm的外陰癌患者的5年生存率和無進展生存率均明顯降低[12]。但是，腫瘤直徑可能并非是外陰癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直接影響因素，而是由于腫瘤越大，浸潤深度越深，才增加了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風險，導致患者預后較差。臨床中，在關(guān)注腫瘤直徑的同時更應(yīng)重視腫瘤的浸潤深度。本研究中，側(cè)位型外陰癌占53.3%，中線型外陰癌占46.7%，分布差異不大，但不同腫瘤部位類型外陰癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況卻存在差異（P＜0.05）。從解剖結(jié)構(gòu)上看，生長于陰蒂部位的外陰癌病灶更易向兩側(cè)轉(zhuǎn)移，可繞過腹股溝淺淋巴結(jié)直接到達腹股溝深淋巴結(jié)，這可能是中位型外陰癌患者更易發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因。通常情況下，腫瘤分化程度越低，惡性程度就越高，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性就越大，預后也相對較差。本研究5例低分化的外陰癌患者中，有1例Ⅳ期患者發(fā)生了腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后積極予以輔助放療，但在術(shù)后4個月病灶迅速發(fā)生肝、縱隔、肺等多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者最終因肺部嚴重感染而死亡，是術(shù)后生存時間最短的患者。本研究結(jié)果顯示，分化程度為中低分化的外陰癌患者的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于分化程度為高分化的外陰癌患者（P＜0.05），由此可見，外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤分化程度有著密切的關(guān)系。

外陰癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即沿腹股溝淺淋巴結(jié)、腹股溝深淋巴結(jié)，至盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)及鎖骨下淋巴結(jié)，其中，腹股溝淋巴結(jié)是外陰癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，即前哨淋巴結(jié)[13]。當前哨淋巴結(jié)活體組織檢查結(jié)果顯示陰性時，腹股溝非前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性很小，可避免行完全性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。國外有研究認為對于腫瘤直徑＜4 cm的早期外陰癌患者可探索性使用前哨淋巴結(jié)[15]。但由于前哨淋巴結(jié)存在假陰性的情況[16]，而且缺乏足夠的遠期觀察結(jié)果以支持其臨床安全性，目前關(guān)于前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在判斷外陰癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用仍有爭議。

綜上所述，探討影響外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素具有重要的意義，腫瘤直徑、腫瘤部位類型是外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。但是，如何地準確判斷腹股溝淋巴結(jié)是否需要清掃仍需進一步進行大樣本的研究與探索。