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      腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中左結(jié)腸動脈的處理方式對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

      2019-07-11 00:49:42錢旭任澤強(qiáng)張蓬波陳海飛孟凡超祁彥韋
      癌癥進(jìn)展 2019年12期
      關(guān)鍵詞:口瘺結(jié)腸直腸癌

      錢旭,任澤強(qiáng),張蓬波,陳海飛,孟凡超,祁彥韋

      徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科,江蘇 徐州2210000

      直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率均呈逐年增高趨勢,給患者帶來了巨大的身體和心理痛苦[1]。手術(shù)治療是目前臨床治療直腸癌的最關(guān)鍵手段。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)及直腸全系膜切除原則的應(yīng)用已得到了臨床的廣泛認(rèn)可[2]。但目前臨床對腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)(Dixon)中左結(jié)腸動脈(left colic artery,LCA)的處理方式仍存在較大爭議[3]。腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中有保留LCA和不保留LCA兩種方式,保留LCA即低位結(jié)扎腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery,IMA),不保留LCA即高位結(jié)扎IMA。兩種LCA處理方式均存在優(yōu)劣勢,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,與保留LCA術(shù)式相比,不保留LCA術(shù)式具有操作簡易,淋巴結(jié)清掃更加徹底的特點(diǎn),有助于對患者預(yù)后的判斷。但不保留LCA影響了直腸癌患者近端腸管血運(yùn),增加了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險。本研究探討腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中是否保留LCA對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響,旨在為臨床外科醫(yī)師在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中LCA是否保留提供參考,現(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取2015年7月至2017年7月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù);②術(shù)后病理確診為直腸癌;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前已行新輔助化療;②合并糖尿病或嚴(yán)重的心肺疾?。虎塾薪Y(jié)直腸腺瘤病或家族性腸道疾病史;④術(shù)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植;⑤既往有其他惡性腫瘤病史;⑥因腸梗阻等急診手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸癌;⑦腹腔鏡手術(shù)過程中中轉(zhuǎn)開腹。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入直腸癌患者150例。按照LCA處理方式的不同將患者分為保留LCA組85例和不保留LCA組65例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離和TNM分期比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性。

      表1 保留LCA組與不保留LCA組患者的基本臨床特征

      1.2 手術(shù)方法

      所有患者均由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)。具體方法:患者麻醉徹底后,取頭低腳高右傾截石位。取臍正上方1 cm左右穿入Trocar建立氣腹并放入腔鏡鏡頭,平臍左右側(cè)各穿入1個5 mm Trocar做為操作孔,右下腹建立1個12 mm的主操作孔,左下腹建立1個10 mm副操作孔。探查腫瘤位置、腹腔積液及盆腔有無轉(zhuǎn)移灶。采用超聲刀在乙狀結(jié)腸系膜及降結(jié)腸的腹膜反折處剪開,游離出IMA根部,清掃其周圍淋巴結(jié),針對不保留LCA組患者,直接在IMA根部結(jié)扎,切斷血管;針對保留LCA組患者,先游離出IMA根部,清掃其周圍淋巴結(jié),然后脈絡(luò)化IMA根部至LCA起始處之間的血管,徹底清掃之間的淋巴結(jié),在LCA分支以下結(jié)扎,兩組手術(shù)其余操作步驟均嚴(yán)格遵守直腸全系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)原則。

      1.3 術(shù)后輔助治療

      針對TNM分期為Ⅱ~Ⅲ期的患者,行6個療程或8個療程的奧沙利鉑+卡培他濱(XELOX)方案化療。

      1.4 觀察指標(biāo)

      比較保留LCA組和不保留LCA組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、253組淋巴結(jié)是否陽性、結(jié)腸造瘺情況、術(shù)后首次排氣時間)及并發(fā)癥發(fā)生情況(吻合口瘺、吻合口出血)。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

      兩組患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù),無術(shù)中及因手術(shù)死亡病例。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和253組淋巴結(jié)陽性例數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不保留LCA組患者中,有5例患者因術(shù)中高位結(jié)扎IMA而出現(xiàn)乙狀結(jié)腸近端血運(yùn)障礙行結(jié)腸造瘺,保留LCA組患者中未出現(xiàn)該情況,兩組患者的結(jié)腸造瘺率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。保留LCA組患者的術(shù)后首次排氣時間明顯短于不保留LCA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(表2)

      表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

      2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

      保留LCA組患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為1.2%(1/85),低于不保留LCA組的10.8%(7/65),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.948,P=0.026);兩組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者均經(jīng)保守治療后治愈。保留LCA組和不保留LCA組患者的術(shù)后吻合口出血率分別為2.4%(2/85)、1.5%(1/65),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      3 討論

      直腸癌是全球較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。目前,手術(shù)治療是直腸癌的主要治療方式。隨著腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成為直腸癌治療中最關(guān)鍵的方法之一。腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中LCA的處理方式一直以來都是臨床研究的熱點(diǎn),但目前關(guān)于直腸癌前切除術(shù)中LCA是否保留,國內(nèi)研究均尚未明確。

      在術(shù)中淋巴結(jié)清掃方面,有研究認(rèn)為,不保留LCA即高位結(jié)扎IMA能夠最大程度地清掃淋巴結(jié),且術(shù)中操作較簡便,因此大部分術(shù)者通常選擇術(shù)中不保留LCA[4]。但也有研究表明,雖然理論上不保留LCA術(shù)中清掃淋巴結(jié)更加徹底,但是保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)與不保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)相比,淋巴結(jié)清掃數(shù)目并無差異[5],這與本研究結(jié)果相一致。保留LCA需要較高的手術(shù)技巧,通常需要更長的手術(shù)時間[6]。Sekimoto等[7]研究認(rèn)為,雖然保留LCA既要脈絡(luò)化IMA,又要清掃IMA根部淋巴結(jié),但是其研究結(jié)果表明,通過術(shù)者手術(shù)例數(shù)的增多,手術(shù)熟練度的提高,保留LCA和不保留LCA的患者平均手術(shù)時間并無差異,保留LCA并不會增加總體手術(shù)時間[8]。

      在術(shù)后并發(fā)癥方面,吻合口瘺是腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的患者中,術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為6%~17%[9]。相關(guān)研究表明,行開腹和腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[10]。吻合口血供不足是吻合口瘺發(fā)生的重要因素之一。Griffiths’點(diǎn)是橫結(jié)腸與降結(jié)腸在脾曲處的吻合,在降結(jié)腸結(jié)腸近端血供中起重要作用。不保留LCA的患者,左半結(jié)腸的血供主要來源于邊緣動脈弓,而邊緣動脈弓主要由腸系膜上動脈在Griffiths’點(diǎn)處供血。健康者的Griffiths’點(diǎn)缺失的發(fā)生率為43%,相關(guān)研究表明,不保留LCA直腸癌患者的降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸近端血供很大程度上會供血不足,增加了術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險[11]。本研究結(jié)果顯示,保留LCA組患者的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低于不保留LCA組患者(P<0.05),與上述研究結(jié)論一致。黃俊等[12]研究表明,IMA分型和Riolan動脈弓缺如是直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險因素。因此,針對直腸癌患者,術(shù)前行IMA造影來確定術(shù)中LCA的處理方式可以降低患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。Seike等[13]研究顯示,不保留LCA吻合口近端腸管血供壓力減小,從而影響了直腸癌患者的腸道功能恢復(fù)。洛洋等[14]研究認(rèn)為,腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后患者首次排氣時間的延長與吻合口瘺的發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),保留LCA組患者的術(shù)后首次排氣時間明顯短于不保留LCA組(P<0.01)。

      綜上所述,腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留LCA和不保留LCA均能達(dá)到腫瘤根治的效果,但在術(shù)中保留LCA能降低末端結(jié)腸造瘺的發(fā)生率,縮短術(shù)后首次排氣時間及降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險。

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