灸藥貼治療膝骨關(guān)節(jié)病臨床應(yīng)用規(guī)律研究*

雷 芳，張 瑾，彭珊珊

陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸三病區(qū)(西安 710003)

膝骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生影響人們的日常生活與工作[1]。相關(guān)資料顯示膝骨關(guān)節(jié)病在60歲以上人群的患病率為50%，而75歲以上人群則高達(dá)80%，且該病有一定的致殘率[2]。是極大危害老年人健康，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的疾病之一。中醫(yī)外治作為中醫(yī)治療學(xué)的重要組成部分，遵循中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治的經(jīng)典理論，具有“疏導(dǎo)腠理，疏通血脈，使無(wú)凝滯”等作用。目前中醫(yī)膏藥外敷治療,以及針灸、熏洗等療法仍是目前公認(rèn)比較有效的外治方法,但同樣有遠(yuǎn)期療效不甚持久的短板[3]。灸藥貼研究是在原有單一治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合外治法與灸法、中醫(yī)外治貼敷療法共同作用的一種新技術(shù)，設(shè)計(jì)上進(jìn)行革新，將類(lèi)似于灸法的熱療、磁療和藥貼有效的結(jié)合在一起。從而達(dá)到高效、安全、環(huán)保的長(zhǎng)效目標(biāo)。但在臨床治療膝骨關(guān)節(jié)病的臨床實(shí)踐中，灸藥貼作為在貼敷療法基礎(chǔ)上的一種創(chuàng)新療法，未有規(guī)范化的使用頻率和作用時(shí)間，在用法用量上各異使得臨床療效不一致且不便于統(tǒng)一方法操作。故我們項(xiàng)目組為明確灸藥貼治療膝骨關(guān)節(jié)病規(guī)范、安全的臨床使用頻率和作用時(shí)間，并取得了最大臨床效果的用法規(guī)律，設(shè)計(jì)了臨床對(duì)照試驗(yàn)研究?，F(xiàn)總結(jié)如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2015年12月至2017年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例膝骨關(guān)節(jié)病患者，通過(guò)中央隨機(jī)分組，將患者分為A、B、C 三組，A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3 9個(gè)亞組,每組各納入符合條件的患者10例。A1組女3例，男7例，平均年齡52.3歲?；枷ゲ课唬?jiǎn)蜗?例，雙膝8例。A2組女3例，男7例，平均年齡50.2歲?；枷ゲ课唬?jiǎn)蜗?例，雙膝9例。A3組女4例，男6例，平均年齡51.4歲?；枷ゲ课唬?jiǎn)蜗?例，雙膝8例。B1組女4例，男6例，平均年齡49.3歲?；枷ゲ课唬?jiǎn)蜗?例，雙膝9例。B2組女5例，男5例，平均年齡51.5歲?；枷ゲ课唬?jiǎn)蜗?例，雙膝7例。B3組女性患者4例，男6例，平均年齡54.1歲?；枷ゲ课唬?jiǎn)蜗?例，雙膝8例。C1組女5例，男5例，平均年齡49.7歲?；枷ゲ课唬?jiǎn)蜗?例，雙膝8例。C2組女6例，男4例，平均年齡50.8歲?；枷ゲ课唬?jiǎn)蜗?例，雙膝8例。C3組女5例，男5例，平均年齡54.8歲?；枷ゲ课唬?jiǎn)蜗?例，雙膝9例。九組患者在性別、年齡、患病部位等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究方案上報(bào)陜西省中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書(shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中膝骨關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn) (ZY/T001.1-94)以及1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)膝骨關(guān)節(jié)病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)膝骨關(guān)節(jié)病診斷及治療指南。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院的成年男性或女性，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡在 18～70歲之間;③自愿參加并能積極配合者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女;②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者;③病情危重，難以對(duì)本治療的有效性和安全性作出確切評(píng)價(jià)者;④某種原因未按規(guī)定接受或完成治療而無(wú)法判斷療效或資料不全者;⑤排除膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷及局部皮膚破潰者;⑥合并嚴(yán)重的膝內(nèi)外翻畸形和屈曲攣縮。

2 治療方法 選擇患者患側(cè)的內(nèi)外膝眼配合有明顯壓痛的阿是穴進(jìn)行治療，灸藥貼貼敷的總次數(shù)固定，共10次。隨機(jī)將90例膝骨關(guān)節(jié)病患者平均分為三小組，各小組均納入符合納入條件的30例患者。具體操作方法如下：確定符合此次研究納入條件的受試者，通過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者的膝骨關(guān)節(jié)部位的癥狀和體征特點(diǎn)，確定患者除患側(cè)內(nèi)外膝眼及明顯壓痛的一個(gè)阿是穴，清潔皮膚后，根據(jù)患者貼敷部位面積大小，選擇使用大小合適的灸藥貼進(jìn)行局部貼敷。根據(jù)患者的隨機(jī)分組的使用頻率和作用時(shí)間進(jìn)行規(guī)定時(shí)間和頻率的治療。A組：灸藥貼作用時(shí)間為6 h，B組：灸藥貼作用時(shí)間為8 h，C組：灸藥貼作用時(shí)間為10 h；B組是傳統(tǒng)貼藥時(shí)間，為對(duì)比組，A組、C組為實(shí)驗(yàn)組。每組再分為灸藥貼使用頻率1次/d、1次/2d、1次/3d三個(gè)亞組，1次/2d為傳統(tǒng)頻率。治療完10次前后，利用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、中醫(yī)證候積分分級(jí)量化評(píng)分表、西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，包括疼痛、活動(dòng)與疼痛的關(guān)系、功能障礙相關(guān)的特殊檢查等方面評(píng)價(jià)治療前、治療后的效果。

灸藥貼采用精選托瑪琳礦物納米精粉，自發(fā)產(chǎn)生熱電和壓電效應(yīng)的護(hù)膝，配合自擬中藥方由當(dāng)歸、白芷、烏藥、茴香、香附、肉桂、乳香、沒(méi)藥等藥材成分組成，由我院藥劑科制成的中藥貼膏，規(guī)格為5 cm×8 cm。將中藥立體滲透至病灶部位，托瑪琳礦石通過(guò)釋放大量對(duì)人體健康有益的負(fù)離子和遠(yuǎn)紅外配合多顆永久生命磁石，灸藥貼中膏劑成分再加以祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、活血通絡(luò)的透骨草、川斷、血竭、鹿銜草、雞血藤、五加皮等中藥成分制成。使灸藥貼實(shí)現(xiàn)了灸療、藥療、磁療的功效，起到活血化瘀、生熱散寒、祛毒除濕、改善微循環(huán)的作用。遠(yuǎn)期具有效果好、安全、環(huán)保的特點(diǎn)。

3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 利用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、中醫(yī)證候積分分級(jí)量化評(píng)分表、西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，包括疼痛、活動(dòng)與疼痛的關(guān)系、功能障礙相關(guān)的特殊檢查等方面，評(píng)價(jià)分析治療前、治療后的效果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行計(jì)算。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均通過(guò)置信區(qū)間，給出統(tǒng)計(jì)量及確切概率P值，P值小于0.05認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

比較九組患者治療前后 WOMAC評(píng)分，方差齊檢驗(yàn)F=3.14,P>0.05方差齊，屬于正態(tài)分布。進(jìn)行單因素方差分析P<0.05,說(shuō)明處理間差異顯著。見(jiàn)表1。

表1 九組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較(分)

按照正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)分配不同治療方案，主效應(yīng)方差分析結(jié)果見(jiàn)表3，使用時(shí)間，P=0.011<0.05；使用頻次P=0.024<0.05。由此可知使用時(shí)間、頻率對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果影響明顯。由表4、5可知，觀察不同條件對(duì)于WOMAC的影響，使用時(shí)間在8 h水平最佳，頻率在1次/3 d水平最佳,所以取B3最佳方案。見(jiàn)表2～4。

表2 主效應(yīng)方差分析結(jié)果

表3 使用時(shí)間正交試驗(yàn)結(jié)果

表4 頻次正交試驗(yàn)結(jié)果

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年性膝骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病率在不斷升高，患者主要癥狀是膝骨關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，甚至膝關(guān)節(jié)畸形等，需要得到及時(shí)而有效的治療[4]。從中醫(yī)方面來(lái)看，膝骨關(guān)節(jié)病屬于“痹癥”范疇，在中醫(yī)學(xué)膝骨關(guān)節(jié)病屬于“痹證”“痿癥”“鶴膝風(fēng)”等中醫(yī)疾病范疇，虛、寒、瘀、風(fēng)、濕是其主要的病機(jī)，肝腎虧虛至腎虛髓虧、氣滯血瘀、外濕入侵[5]。作為慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，膝骨關(guān)節(jié)病不僅給患者個(gè)人帶來(lái)了軀體上的折磨，更是對(duì)患者的家庭角色、社會(huì)角色帶來(lái)不少挑戰(zhàn)和改變。同時(shí)，長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力也是對(duì)患者和家庭的負(fù)擔(dān)。

目前臨床上膝骨關(guān)節(jié)病治療的目標(biāo)在于減輕疼痛腫脹的癥狀，減緩骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的變形，方法包括非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療[5]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)治療的不斷發(fā)展，中醫(yī)在預(yù)防和治療膝骨關(guān)節(jié)病方面取得了很大的進(jìn)展，治療手段越來(lái)越來(lái)豐富多樣，主要有推拿、針灸、中藥外敷、熏洗、膏藥及中藥口服等內(nèi)治外治法得到進(jìn)一步使用和發(fā)展，并發(fā)展出小針刀、套管針等一系列新的治療方法，在膝骨關(guān)節(jié)病的預(yù)防和治療方面發(fā)揮了很大作用，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種中頻脈沖、電磁、激光、紅外照射等理療儀器及新型膏藥的臨床使用也拓寬了中醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)病的臨床治療思路[6]。本課題研究中使用的灸藥貼屬于在傳統(tǒng)中藥外治治療方法上拓寬治療思路的一種新方法，中醫(yī)外治能使患處局部受到藥物和物理的直接刺激,使藥力直達(dá)病所,治療更具針對(duì)性,對(duì)改善患者癥狀有一定的幫助作用,和目前常用治療方法相得益彰[7]。查閱相關(guān)資料顯示，磁石治療疾病歷史悠久，《本草綱目》記載:“大腸脫肛,磁石調(diào)涂上”。穴位磁療是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為依據(jù),作用于人體穴位或痛點(diǎn)治療疾病的一種方法。磁場(chǎng)無(wú)論對(duì)血液循環(huán)的促進(jìn),還是對(duì)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)都起到良好作用[8]。本研究中將灸法和貼法有效結(jié)合，配合托瑪琳磁石的磁療作用，大大增強(qiáng)了單純治療手段的療效。

灸藥貼中膏劑成分由針灸三科自擬的祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、活血通絡(luò)的多味中藥成分制成。將中藥立體滲透至病灶部位，配合用精選托瑪琳礦物納米精粉，自發(fā)產(chǎn)生熱電和壓電效應(yīng)的護(hù)膝，托瑪琳礦石通過(guò)釋放大量對(duì)人體健康有益的負(fù)離子和遠(yuǎn)紅外配合多顆永久生命磁石，使灸藥貼實(shí)現(xiàn)了灸療、藥療、磁療的功效，查閱相關(guān)資料顯示，磁療具有鎮(zhèn)痛、消炎、消腫作用，提高自由基清除系統(tǒng)功能，降低自由基過(guò)多引起的氧化損傷，減緩骨關(guān)節(jié)退變速度，減輕疼痛，減輕功能狀態(tài)[9]。而藥療和灸療直接作用在病灶，透過(guò)皮膚黏膜的吸收功能，起到活血化瘀、生熱散寒、祛毒除濕、改善微循環(huán)的作用。遠(yuǎn)期具有效果好、安全、環(huán)保的特點(diǎn)。

通過(guò)3個(gè)小組，9個(gè)亞組不同作用時(shí)間和使用頻率下患者臨床癥狀的療效對(duì)比，8 h，1次/3 d，是灸藥貼治療效果最佳的作用時(shí)間和使用頻次。使用8 h,1次/3 d進(jìn)行灸藥貼治療，有效的提高了治療膝骨關(guān)節(jié)病的療效。

本次研究主要為了確定灸藥貼臨床應(yīng)用中最佳療效的使用頻率和作用時(shí)間，通過(guò)可靠、科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，對(duì)比不同作用時(shí)間和使用頻率下治療前后患者視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、中醫(yī)證候積分分級(jí)量化評(píng)分表、西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，包括疼痛、活動(dòng)與疼痛的關(guān)系、功能障礙相關(guān)的特殊檢查等方面，最終確定療效最佳的使用規(guī)律?？梢砸?guī)范臨床使用灸藥貼的作用時(shí)間和使用頻次，便于臨床統(tǒng)一治療方法，實(shí)現(xiàn)技術(shù)操作上的規(guī)范性和統(tǒng)一性，不僅提高了臨床療效，也加快了治療推廣力度，同時(shí)良好規(guī)范的操作方法，便于患者接受和認(rèn)可，也提高了患者的依從性和滿意度[10]。

作為中醫(yī)外治的重要組成部分，灸藥貼是一項(xiàng)多種方法綜合的創(chuàng)新技術(shù)。而最大程度發(fā)揮灸藥貼的治療療效，規(guī)范臨床灸藥貼使用操作流程，最大程度發(fā)揮新技術(shù)最大療效化是此次實(shí)驗(yàn)的目的。通過(guò)劃分9個(gè)不同作用時(shí)間和使用頻次的亞組，通過(guò)療效量表比較各組治療后的療效，得出療效最佳的作用時(shí)間和使用頻次。