基于文獻(xiàn)研究探討益腎散結(jié)法防治腎小球硬化的理論內(nèi)涵*

屈 凱，王悅彤，王漱非，李現(xiàn)成，張 楠，趙亞峰△，王 宇，張 鵬，程小紅

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙[1]。腎小球硬化是CKD進(jìn)展至終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)的主要病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致其硬化原因有多種。西醫(yī)病理下多表現(xiàn)為腎小球基底膜的增厚、系膜細(xì)胞增殖、足細(xì)胞的融合等，病情逐漸遷延進(jìn)展至腎小球硬化。近年來，中醫(yī)從病證結(jié)合、宏觀與微觀辨證角度，將腎臟病的病理表現(xiàn)作為中醫(yī)四診的延伸，引入中醫(yī)辨證體系中，極大的豐富了中醫(yī)辨證內(nèi)容，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病起到了推動(dòng)作用。

陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病醫(yī)院程小紅主任醫(yī)師基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎小球硬化的中醫(yī)病理發(fā)展基礎(chǔ)多為腎虛日久導(dǎo)致瘀血阻腎絡(luò)，提出“益腎散結(jié)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[2-4]，臨床辨證用藥療效顯著。因此，本文擬從腎虛日久致瘀血阻腎絡(luò)的功能失調(diào)角度對(duì)腎小球硬化的發(fā)生機(jī)理進(jìn)行理論分析。同時(shí)，通過對(duì)近5年醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中腎小球硬化的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及治療所用中藥歸經(jīng)情況的分析，進(jìn)一步探討益腎散結(jié)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的理論內(nèi)涵。

1從“益腎散結(jié)”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)對(duì)腎小球硬化的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行理論分析根據(jù)中醫(yī)理論描述，腎為水火之臟，藏真陰而寓真陽，為先天之本、生命之根，主藏精、納氣、主水，因其水中有火，陰中有陽，陰平陽秘，功能正常。當(dāng)腎的生理功能失調(diào)后產(chǎn)生的基本病理變化為水火陰陽失調(diào)，但水火陰陽失調(diào)又有虛實(shí)之分。因邪實(shí)而發(fā)病者屬實(shí)，如外感寒濕，或濕熱困于腎，病多為實(shí)，實(shí)證日久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛。因正虛而發(fā)病者屬虛。腎虛有陰陽之別，精虧氣虛之分。但腎虛日久，必致由陰及陽，或由陽及陰，而成為陰陽兩虛之證。

當(dāng)腎的上述生理功能失調(diào)后產(chǎn)生的基本病理變化為腎陽虛、腎陰虛、腎虛水泛、腎精不足、腎氣不固等證候。血液的正常循行，與心、肺、肝、脾等臟腑的生理機(jī)能密切相關(guān)。由于五行相生相克的關(guān)系，腎虛日久，導(dǎo)致心陽失于推動(dòng)與溫煦、脾失運(yùn)化、肺失宣肅、肝失疏泄，進(jìn)而出現(xiàn)氣血失調(diào)，引起血行失常的病變。氣血運(yùn)行無力易致血行不暢，瘀血滯絡(luò)脈，從癥狀表現(xiàn)特征的角度講，進(jìn)而出現(xiàn)面色黧黑、倦怠乏力、畏寒、夜尿頻數(shù)、肌膚甲錯(cuò)、腰痛(腰膝酸軟)、肢體麻木、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)迂曲、脈澀等腎虛血瘀的癥狀[5-6]。

2從文獻(xiàn)研究腎小球硬化證候分布規(guī)律角度探討益腎散結(jié)法的機(jī)制證候是中醫(yī)判定疾病的基本模式，是疾病發(fā)生和演變過程中某一階段病理本質(zhì)的反映，其臨床表現(xiàn)以一組相關(guān)的癥狀而體現(xiàn)。一系列癥狀的羅列，反映出臟腑失調(diào)后疾病的基本病機(jī)特點(diǎn)、病位病性以及疾病輕重緩急。所以，梳理疾病證候分布規(guī)律，可以分析疾病發(fā)生發(fā)展過程中的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及所涉及的臟腑功能失常的狀況[7-8]。

課題組通過檢索近5年的文獻(xiàn)，包括中國知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程(CNKI)、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CAJD)、中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(CDFD)、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(CMFD)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP) 和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM) 的文獻(xiàn)，涉及文章334篇，對(duì)腎小球硬化的證候特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腎小球硬化發(fā)展機(jī)制與腎虛血瘀關(guān)系密切。

涉及腎小球硬化中醫(yī)證型內(nèi)容的76 篇文獻(xiàn)，經(jīng)證候名稱規(guī)范，將多個(gè)復(fù)合證候進(jìn)行拆分后，歸納的證候要素類型有15 種，以每個(gè)文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證候要素類型頻次作為計(jì)算依據(jù)，病位類證候要素由高至低依次為腎(24，50.0%)、脾(17，35.4%)、肝(3，6.3%)、肺(2，4.2%)、心(2，4.2%)、絡(luò)(2，4.2%)、病性類證候要素由高至低依次為氣虛(28，32.9%)、血瘀(25，29.4%)、濕濁(16，18.8%)、陰虛(13，15.3%)、濕熱(9，10.6%)、濁毒(8，9.4%)、痰(3，3.5%)、風(fēng)(3，3.5%)、水(1，1.2%)。

這些證候與腎功能失調(diào)后產(chǎn)生的氣血運(yùn)行障礙、陰血不足等基本病機(jī)特點(diǎn)和病理變化相吻合，并表現(xiàn)出腎的生理功能失調(diào)時(shí)，對(duì)脾、肝、肺、心等臟器功能的影響，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化的主要中醫(yī)病因。

3從文獻(xiàn)研究防治腎小球硬化所用中藥的性味歸經(jīng)角度探討益腎散結(jié)法的機(jī)制中藥的性味歸經(jīng)是中醫(yī)藥理論體系的重要組成部分，其以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，對(duì)闡明中藥作用機(jī)理和指導(dǎo)臨床診療疾病具有重要的意義[8]。對(duì)藥物性味歸經(jīng)的歸納，基于該藥物所治病證的外在表現(xiàn)特征(癥狀)及其與內(nèi)在臟腑的關(guān)聯(lián)性，如淫羊藿性味甘、辛、溫，能補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨，而腰膝酸軟、筋骨萎軟屬于中醫(yī)腎的癥狀表現(xiàn)，是腎陽虛病機(jī)變化下的癥狀，故淫羊藿歸腎經(jīng)。故藥物的性味歸經(jīng)能間接反映出臟腑功能失調(diào)的病因病性。

課題組分析了近5年的文獻(xiàn)，涉及文章55篇，其中涉及中藥181味，分析了其歸經(jīng)情況。結(jié)果顯示，從歸經(jīng)角度分析，181味藥物中歸腎經(jīng)的藥物有60味，歸肝經(jīng)的藥物有96味，歸脾經(jīng)的藥物有63味，歸肺經(jīng)的藥物有62味，歸心經(jīng)的藥物有40味，歸心包經(jīng)的藥物有5味，歸胃經(jīng)的藥物有41味，歸大腸經(jīng)的藥物有19味，歸小腸經(jīng)的藥物有11味，歸膀胱經(jīng)的藥物有20味，歸膽經(jīng)的藥物有10味、從性味角度分析，歸酸味的藥物有18味，歸苦味的藥物有81味，歸甘味的藥物有91味，歸辛味的藥物有53味，歸咸味的藥物有17味，歸(微)溫性的藥物有62味，歸(微)寒性的藥物有54味，歸平性的藥物有47味，歸澀性的藥物有9味。見表1。

表1 181味中藥藥物性味及歸經(jīng)

續(xù)表

藥物性味歸經(jīng)藥物性味歸經(jīng)砂仁辛、溫脾、胃炮甲珠咸、涼肝、胃生地黃甘、苦、寒心、肝、腎冬蟲夏草甘、平肺、腎牛膝甘、苦、平、酸肝、腎鱉甲咸、微寒、微甘肺、肝、腎地龍咸、寒肝、脾、膀胱茜草苦、寒肝小薊甘、苦、涼心、肝仙鶴草苦、平、澀肺、肝、脾生山楂酸、甘、微溫脾、胃、肝連翹苦、微寒肺、心、小腸金銀花甘、寒肺、心、胃蟬蛻甘、寒肺、肝熟地黃甘、微溫肝、腎制南星辛、苦、溫肺、肝、脾南北沙參甘、微寒肺、胃枸杞子甘、平肝、腎飛廉微苦、平肺、肝、膀胱積雪草苦、辛、寒肝、脾、腎腎炎草微苦、涼腎、膀胱經(jīng)雷公藤苦、寒心、肝菊花甘、苦、微寒肺、肝干姜辛、熱脾、胃、腎、心、肺全蝎辛、平肝蜈蚣辛、溫肝漢防己寒、苦肺、膀胱蘇葉辛、溫肺、脾荷葉苦、平肝、脾、腎鹿含草甘、苦、溫肝、腎鹿角片咸、溫肝、腎茯苓平、甘、淡心、肺、脾、腎河白草酸、苦、平肺、小腸桂枝辛、甘、溫心、肺、膀胱黃瓜皮甘、淡、涼脾、胃、大腸老頭草微苦、寒肺、腎巴戟甘、辛、溫肝、腎阿膠甘、平肺、肝、腎草豆蔻辛、溫脾、胃厚樸辛、苦、溫脾、肺、胃、大腸大腹皮辛、微溫脾、胃、大腸、小腸蒼術(shù)辛、苦、溫脾、胃半邊蓮辛、平心、小腸、肺半枝蓮淡、甘、涼肝、膽、小腸白僵蠶咸、平肝、肺玳瑁寒、咸、甘心、肝吳茱萸辛、苦、熱肝、脾、胃、腎大薊甘、苦、涼心、肝黑大豆甘、平脾、腎昆明山海棠苦、辛、溫肝、脾、腎狗脊甘、苦、溫肝、腎補(bǔ)骨脂苦、辛、溫脾、腎六月雪苦、溫心、肝、脾玉米須肝、淡、平肝、膽、膀胱黃蜀葵花甘、寒腎、膀胱穿山龍甘、苦、溫肝、腎、肺藿香辛、溫脾、胃、肺黑豆甘、寒、平脾、腎潼蒺藜甘、溫肝、腎米仁根苦、甘、微寒肺槲皮苦、澀、平大腸葛根甘、辛、涼肺、胃天花粉甘、苦、寒肺、胃瞿麥苦、寒心、小腸五味子酸、甘、溫心、肺、腎桑螵蛸甘、咸、平肝、腎蓮肉甘、澀、平脾、腎、心石葦苦、甘、涼小腸黃精甘、平肺、脾、腎景天三七甘、酸、平心、肝檳榔苦、辛、溫胃、大腸木瓜酸、溫肝、脾忍冬藤甘、寒肺、胃姜黃辛、苦、溫肝、脾山慈菇甘、辛、涼肝、脾莪術(shù)辛、苦、溫肝、脾三棱辛、苦、平肝、脾王不留行苦、平肝、胃天麻甘、平脾、腎、肝、膽、心鉤藤甘、涼肝、心包石決明咸、平肝、腎槲寄生苦、平肝、腎梔子苦、寒心、肺、三焦

通過文獻(xiàn)篩選的藥物分析，在腎小球硬化的治療中，從藥性的角度分析多選性(微)溫、(微)寒、平藥物，從藥味的角度分析多選味甘、苦、辛藥物，從歸經(jīng)角度分析多選肝、腎、脾、肺經(jīng)藥物。通過對(duì)藥物四氣五味歸經(jīng)的梳理，進(jìn)一步印證了中醫(yī)腎功能失常，導(dǎo)致心陽失于推動(dòng)與溫煦、脾失運(yùn)化、肺失宣肅、肝失疏泄，進(jìn)而出現(xiàn)氣血失調(diào)，引起血行失常的病變,也反映出腎功能衰竭后多器官功能衰竭的臨床意義。

4結(jié) 語腎功能失調(diào)的核心體現(xiàn)出陰陽失調(diào)、氣血運(yùn)行失常的關(guān)鍵。從腎小球硬化的中醫(yī)癥狀表現(xiàn)及文獻(xiàn)報(bào)道的證候分布特點(diǎn)分析來看，其中醫(yī)發(fā)生機(jī)理與腎功能失調(diào)后引起的病機(jī)特點(diǎn)一致，進(jìn)而出現(xiàn)血液循行失于調(diào)控，脾胃失于運(yùn)化、腐熟，腎失水液代謝以及精神情志的改變。

程小紅主任醫(yī)師基于“益腎散結(jié)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，組成益腎散結(jié)復(fù)方(又名“腎復(fù)康Ⅱ號(hào)膠囊”，專利號(hào)：ZL201110334097.6)[4]，全方中黃芪、山藥健脾益氣以滋養(yǎng)先天，山茱萸補(bǔ)益肝腎、收斂固脫，“壯元?dú)?，秘精”，“功專助陽固陰”共為君藥，炒杜仲補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)腰健骨，菟絲子補(bǔ)腎固精，金櫻子固精縮尿，共為臣藥以助君藥益腎之力、仙靈脾溫腎壯陽，僵蠶、赤芍、姜黃以活血化瘀散結(jié)，散體內(nèi)凝滯之血，共為佐藥、王不留行活血通經(jīng)、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)共為使藥，諸藥相伍，以補(bǔ)脾益腎、活血散結(jié)之功。

從腎小球硬化的中醫(yī)理論、臨床應(yīng)用文獻(xiàn)角度分析，腎虛日久致瘀血阻腎絡(luò)的功能失調(diào)是腎小球硬化的主要中醫(yī)病因病機(jī)。本文基于理論和臨床文獻(xiàn)角度探討益腎散結(jié)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的理論內(nèi)涵，通過對(duì)文獻(xiàn)的梳理，初步闡述了益腎散結(jié)治法的可行性。但是，益腎散結(jié)復(fù)方作為復(fù)方制劑，由君臣佐使多味中藥組成，藥效往往是多成分和多靶點(diǎn)的協(xié)同作用結(jié)果，其配伍機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。課題組前期圍繞益腎散結(jié)復(fù)方防治腎小球硬化做了部分基礎(chǔ)研究[2-4，9-10]，初步證實(shí)其可達(dá)到防治腎小球硬化的目的。鑒于此，課題組將進(jìn)一步開展多中心臨床研究，通過開展臨床調(diào)查，進(jìn)一步揭示益腎散結(jié)法的科學(xué)內(nèi)涵。