基于文獻的針灸治療腎結(jié)石的用穴規(guī)律探討

張明強 王定國 郭太品

【摘要】目的：探討針灸治療腎結(jié)石的用穴規(guī)律。方法：制定統(tǒng)一的文獻納入、排除標準和檢索策略，在CNKI、VIP、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫中采用專業(yè)檢索，利用Excel建立腎結(jié)石針灸處方的主穴數(shù)據(jù)庫，在Window操作平臺分別采用Weka3.8和UCINET及NetDraw對數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和對穴位進行可視化中心度分析。結(jié)果：針灸治療腎結(jié)石RCT文獻處方中使用頻率最高的穴位為腎俞，頻率最高的經(jīng)脈是足太陽膀胱經(jīng)，特定穴中背俞穴使用占優(yōu)勢;關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示針灸治療腎結(jié)石中穴位相關(guān)性排第一的為腎俞-中極。結(jié)論：本研究總結(jié)出針灸治療腎結(jié)石的主穴選穴規(guī)律，可為針灸治療該病診療思路提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】針灸;腎結(jié)石;用穴規(guī)律;文獻計量學

【中圖分類號】R246【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）8-0001-05

Abstract：ObjectiveTosummarizetherulesandguideclinicalandscientificresearchofacupunctureandmoxibustioninthetreatmentofrenalcalculus.MethodsUnifiedcriteriaforinclusionandexclusionofliteratureandretrievalstrategieswereformulated.ProfessionalsearcheswereconductedinCNKI，VIP，CBMandWanfangdatabases.Excelwasusedtoestablishthemainacupointdatabaseofacupunctureandmoxibustionprescriptionsforrenalcalculus.WeusedWeinWindowsoperatingplatform，respectively.Ka3.8，UCINETandNetDrawanalyzedtheassociationrulesandthevisualcentralityofacupoints.ResultsThemostfrequentlyusedacupointsinRCTprescriptionsforrenalcalculuswereShenshu，andthemostfrequentlyusedonesweretheFoot-SunBladderMeridian.TheuseofBack-Shuwasdominantinspecificacupoints.AssociationruleanalysisshowedthatthemostrelevantacupointswereShenshu-Shuinthetreatmentofrenalcalculus.Shenshu-Zhongji.ConclusionThisstudysummarizestheruleofselectingthemainacupointsforthetreatmentofrenalcalculusbyAcupunctureandmoxibustion，whichcanprovidesomeideasandreferencesforthediagnosisandtreatmentofthediseasebyAcupunctureandmoxibustion.

Keywords：Acupuncture;RenalCalculus;AcupointRule;Bibliometrics

泌尿系結(jié)石可根據(jù)結(jié)石發(fā)生部位的不同，分為腎、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)石[1]。腎結(jié)石屬泌尿系結(jié)石中發(fā)病率較高的疾病之一，是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。腎結(jié)石好發(fā)于中年階段，男性較女性患病率高，主要表現(xiàn)為腰部疼痛，多呈持續(xù)性或間歇性，可見血尿，伴尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿流中斷、惡心、嘔吐等。近年來據(jù)流行病學調(diào)查顯示[2]，腎結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其發(fā)病率為1.0%～5.0%，其中南方地區(qū)的發(fā)病率為4%～5%，北方為1%～2%[3]。50%～60%的患者在門診或住院結(jié)石微創(chuàng)治療后，10年之內(nèi)會再次復發(fā)[4]，故越來越多的患者尋求針灸保守治療。針灸治療腎結(jié)石具有較好的臨床療效，且目前未有針灸治療腎結(jié)石的用穴規(guī)律研究報道，本研究可為臨床實踐及科研提供一定的用穴指導。

1研究方法

1.1文獻納入標準①文獻發(fā)表年限：1979年1月1日至2017年9月28日;②研究類型：針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻;③臨床干預措施：包括中醫(yī)或中西醫(yī)綜合療法的針灸療法;④在期刊發(fā)表上為漢語類文獻;⑤碩士及博士研究生論文。

1.2文獻排除標準①重復檢出和重復發(fā)表的文獻;②無對照試驗或經(jīng)驗總結(jié)、個案報道文獻;③外文文獻及英文版文獻;④動物實驗研究文獻;⑤以文摘、綜述、新聞報道為主文獻;⑥會議論文;⑦與腎結(jié)石無關(guān)、非針灸治療為主的文獻;

1.3檢索策略

1.3.1數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI，1979-2017），維普資訊（VIP，1990-2017），中國生物文獻數(shù)據(jù)庫（CBM，1990-2017）及萬方數(shù)據(jù)庫（1989-2017）。

1.3.2檢索式題名或主題詞（輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石、尿路結(jié)石、尿道結(jié)石、上尿路結(jié)石、石淋）+題名或主題詞（針灸、穴位、針刺、經(jīng)絡、腧穴、艾灸、火罐、放血、穴位注射、穴位埋線、火針、電針、耳針）。

1.3.3檢索導航范圍醫(yī)藥衛(wèi)生全部期刊。

1.3.4原文獲取方法對上述電子期刊全文數(shù)據(jù)庫進行檢索。

1.4統(tǒng)計學方法①數(shù)據(jù)庫建立：采用Excel2007建立腎結(jié)石針灸治療處方的主穴數(shù)據(jù)庫，并進行描述性分析。②數(shù)據(jù)挖掘方法：運用Weka3.8數(shù)據(jù)挖掘軟件對針灸治療腎結(jié)石穴位進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，利用UCINET及NetDraw對穴位進行可視化中心度分析圖繪制。

2結(jié)果和分析

2.1檢索結(jié)果和分析根據(jù)上述檢索策略，初步檢索的相關(guān)文獻共有1230篇，如圖1進行文獻篩查，最后納入9篇并分析穴位頻次分布、經(jīng)脈選用頻次分布、特定穴運用頻次分布及穴位分部頻次分布等。

2.2描述性分析結(jié)果

2.2.1穴位頻次分布分析對9篇針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻處方的主穴進行頻次和頻率分析，共涉及26個穴位，總頻次為41次。將穴位使用頻率按降序排列，排名前五的穴位分別是：腎俞、京門、阿是穴、三陰交、陰陵泉。結(jié)果見表1。

2.2.2經(jīng)脈頻次分布分析排除9篇針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻處方中的阿是穴，其余主穴分布與經(jīng)脈涉及9條經(jīng)脈，包括任、督二脈及除去手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)的其余7條正經(jīng);涉及25個穴位，總頻次為38次。其中，同名經(jīng)的穴位使用頻率由高到低依次為：太陽經(jīng)26.32%、太陰經(jīng)26.32%、陽明經(jīng)18.42%、少陽經(jīng)10.53%、任脈7.89%、少陰經(jīng)5.26%、督脈2.63%、厥陰經(jīng)2.63%。見表2。

2.2.3特定穴運用頻次分布分析9篇針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻處方中特定穴的運用涉及16個穴位，總頻次為27次。背俞穴使用頻率最高，占29.63%;其中，穴位頻次排名前兩位的特定穴分別為腎俞、京門。見表3。

2.2.4穴位分部頻次分布分析9篇針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻處方中按穴位分部分析，主要選取下肢部（占52.64%）和背部（23.68%）的穴位。見表4。

2.3關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘的目的是找出強規(guī)則，其需明確的參數(shù)是支持度（Support）、置信度（Confidence）和提升度（Lift）。支持度主要是測量關(guān)聯(lián)的普遍性;置信度主要是測量精確度（可信度）;提升度主要是用于度量規(guī)則是否可用的指標。

2.3.1運用Weka3.8數(shù)據(jù)挖掘軟件對腎結(jié)石進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析本研究選擇以置信度≥80%、提取提升度>1和前項數(shù)為1或2項進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果見表5。其中穴位相關(guān)性排第一的為腎俞-中極（占22.22%）。

2.3.2利用UCINET及NetDraw進行可視化中心度圖繪制圖中穴位的顯示度（即方形大?。┖徒Y(jié)點大小正相關(guān)，相關(guān)性用連線表示。網(wǎng)絡圖中方形的大小代表穴位在文獻中出現(xiàn)的頻次，方形越大，則該穴位在文獻中出現(xiàn)的頻次越高;連線越多，代表該穴位組合與本病的關(guān)聯(lián)程度越高。如圖2所示。

3討論

本研究因泌尿系結(jié)石所含括的概念較多且較模糊，為避免文獻檢索所造成的誤差，遂先將泌尿系結(jié)石中所包含的輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石、尿道結(jié)石的相關(guān)文獻進行了全面檢索，再從檢索結(jié)果中篩選出符合納入標準的針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻進行分析。本研究對9篇針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻處方進行了較為深入的挖掘分析，將文獻處方中的穴位頻次分布、經(jīng)脈選用頻次分布、特定穴運用頻次分布及穴位分部頻次分等特征因素進行分析總結(jié)，并發(fā)現(xiàn)了針灸穴位特征與其治療腎結(jié)石存在一定的關(guān)聯(lián)規(guī)律。

腎結(jié)石在中醫(yī)學范疇中屬于“石淋”“沙淋”“血淋”等，《諸病源候論》云：“腎主水，水結(jié)則化石，故腎客砂石”“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”;《中藏經(jīng)》曰：“虛傷氣，邪熱漸強，結(jié)聚而成砂石，又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類”，其發(fā)病部位在腎與膀胱，其病因病機為腎主水、司二便，與膀胱相表里，腎氣虛則膀胱氣化不利，濕濁停聚，蘊而化熱，濕熱蘊久，煎熬尿液，遂成砂石。結(jié)石阻塞尿路，氣機紊亂，氣滯不通，故腰部絞痛，甚至隨沖氣上逆而惡心嘔吐;熱傷血絡，血溢脈外，下走陰竅則見血尿;濕熱相合，下注膀胱，膀胱氣化失司，水道不利，故出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀[5]。故治療上多以補腎祛濕、理氣活血、止痛排石為主。合理的選穴是提高療效重要因素之一，諸穴合用以期達到最佳療效。

本研究結(jié)果顯示，腎俞、京門、阿是穴、三陰交、陰陵泉是針灸治療腎結(jié)石使用頻次排前五的穴位。腎俞為背俞穴，有主水補腎、通絡排石之功效。腎俞穴為腎之精氣深聚于腰背部的所在部位[6-7]，位于第2腰椎棘突下旁開1.5寸處，深層有第2、3腰神經(jīng)后支，故可對腎結(jié)石外排起作用。有研究顯示[8-12]，腎俞可促進局部血液循環(huán)、緩解平滑肌及括約肌痙攣，促使結(jié)石下移并排出體外，且亦有鎮(zhèn)痛效果。京門屬足少陽膽經(jīng)，腎之募穴，位于在側(cè)腰部，章門后1.8寸，當?shù)谑吖怯坞x端的下方;主治腹脹、腹痛、腰痛及腎炎等。腎俞與京門俞募相配、標本兼顧，有益腎固本、通調(diào)膀胱氣機之意。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，位于內(nèi)踝高點上3寸，為肝脾腎三陰經(jīng)交會穴，是少腹及腎臟疾患之要穴，具有利濕通淋、溝通經(jīng)絡、交通三陰、調(diào)暢全身氣機之功效。研究表明三陰交可治腎結(jié)石引起的小便不利，有增加尿量以促進結(jié)石排出的作用[13-19]。所謂“不通則痛”，腎結(jié)石引起的疼痛點以針刺阿是穴，可通經(jīng)活絡、暢行氣血而止痛，興奮平滑肌以利排石，故穴位刺激治療腎結(jié)石所致的疼痛有較好療效[20-22]。陰陵泉為脾之合穴，屬足太陰脾經(jīng);位于小腿內(nèi)側(cè)，脛骨內(nèi)側(cè)下緣與脛骨內(nèi)側(cè)緣之間的凹陷中，在脛骨后緣與腓腸肌之間，比目魚肌起點上;可主治腹脹、小便不利等。諸上述穴位合用治療腎結(jié)石，體現(xiàn)“經(jīng)脈所過，主治所及”之理。

在特定穴方面，背俞穴運用最多，背俞穴與臟腑密切相關(guān)，且背部區(qū)域是脊神經(jīng)所在之處，有相應脊神經(jīng)后支平行伴行，針刺相應背俞穴可起到脊神經(jīng)對相應內(nèi)臟及肌肉調(diào)節(jié)[23];經(jīng)過穴位分部頻次分布發(fā)現(xiàn)，針灸治療腎結(jié)石，主要選取下肢部和背部的的穴位，體現(xiàn)局部取穴與遠端取穴相結(jié)合的思想。

針對腎結(jié)石采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對臨床選穴配穴具有實際指導作用。由表5可知：針灸治療腎結(jié)石中相關(guān)性排第一的是腎俞-中極（支持度22.22%）。因腎臟受T10-12神經(jīng)支配[24-26]，腎俞為腎之背俞，屬足太陽膀胱經(jīng)，位于腎臟表面;針刺腎俞，能反射性解除腎平滑肌痙攣，使結(jié)石解除嵌頓而排出體外。中極為足太陽膀胱經(jīng)之募穴，屬任脈，可振奮任脈之經(jīng)氣，腎俞配中極屬俞募配合;同時針刺腎俞、中極可緩解平滑肌，使結(jié)石從腎臟經(jīng)輸尿管-尿道排出。

由圖2可看出，針灸治療腎結(jié)石是以腎俞、三陰交為主要搭配，其中腎俞、三陰交與其他穴位相關(guān)性連線較多;連線越多，代表該穴位組合與本病的關(guān)聯(lián)程度越高。

本研究結(jié)果可為針灸臨床和科研提供新的選穴處方提供一定的思路和參考，但仍然存在不足之處，納入文獻辨證論治較少，故未進行辨證分析;國外研究文獻較少，故僅納入國內(nèi)的臨床文獻;本研究可為針灸科及泌尿外科臨床醫(yī)生提供治療思路，并為高質(zhì)量RCT臨床研究方案設計提供一定參考。

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（收稿日期：2019-02-11編輯：劉斌）