股前外側(cè)皮瓣在頰缺損修復(fù)的應(yīng)用研究

林詩耿　王鴻　溫琦濤　王濤

【摘要】 目的探討股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頰癌術(shù)后缺損的臨床效果。方法納入38例頰癌患者，采用股前外側(cè)皮瓣對頰癌頰頜頸聯(lián)合根治切除后的頰部缺損進行同期修復(fù)，觀察修復(fù)后皮瓣存活情況，分別于術(shù)前、術(shù)后6個月對患者使用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷（ UW-QOL）進行訪談自評式調(diào)查。結(jié)果38例皮瓣最小6 cm×7 cm，最大12 cm×6 cm，股前外側(cè)皮瓣存活率為97%（ 37/38），患者總滿意度為92%（ 35/38）。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月患者疼痛、吞咽、情緒、焦慮得分升高（P均<0.05）;術(shù)前與術(shù)后6個月患者的外貌、娛樂、肩功能、唾液、活力、咀嚼、語言、味覺項得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。術(shù)后3例患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，經(jīng)過治療后存活2例、死亡1例。結(jié)論股前外側(cè)皮瓣安全，成活率高，對供區(qū)損傷小，供區(qū)相對隱蔽，適合同期修復(fù)頰癌術(shù)后頰部缺損。

【關(guān)鍵詞】 股前外側(cè)皮瓣;頰缺損;穿支皮瓣

頰癌是常見的口腔惡性腫瘤，頰癌根治切除后常給患者帶來組織缺損和功能障礙，同期組織移植已成為常規(guī)的修復(fù)手段。傳統(tǒng)上頰癌的術(shù)后缺損修復(fù)多用游離皮片、帶蒂胸大肌皮瓣、游離前臂皮瓣等組織移植手段[1]。近年來，我科采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頰癌頰頜頸聯(lián)合根治切除術(shù)后頰缺損，頰部外形滿意，吞咽、張口、語言功能良好，頸部形態(tài)美觀，供區(qū)瘢痕隱蔽，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2015年1月至2017年1月在我科采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頰癌切除術(shù)后缺損38例患者。男23例、女15例，年齡24 - 69歲，中位年齡49歲。38例患者均為頰鱗狀細胞癌，其中T2NOM0 19例、T2NIM0 5例、T3NOM0 7例、T3NIM0 4例、T4NOM0 2例、T4NIM0 1例。術(shù)前所有患者的全身及輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)臨床遠處轉(zhuǎn)移灶。38例患者均已簽署知情同意書。

二、頰癌根治股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)

所有患者行頰頜頸聯(lián)合根治切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查并標(biāo)記大腿穿支位置。患者行全身麻醉后，平臥，頭仰位，頜下、頦下及頸部以美藍線標(biāo)記切取皮瓣范圍及行頸淋巴結(jié)清掃切口，頭頸部原發(fā)灶切除與股前外側(cè)皮瓣切取分2組同時進行，術(shù)中注意保留受區(qū)血管，最常用的受區(qū)血管為面動脈及面前靜脈，如果無合適的面動脈，也可以選擇甲狀腺上動脈，頸橫動脈，如果沒有合適的面前靜脈，可以解剖頸外靜脈、頸橫靜脈、面后靜脈。頰癌患者按常規(guī)頸部及口角切口，按無瘤原則切除頰部腫物，必要時切除部分上下頜骨，根據(jù)頸淋巴轉(zhuǎn)移情況，選擇相應(yīng)的頸淋巴清掃術(shù)，切除頰部原發(fā)灶后測量缺損的范圍及組織缺損的深度。股前外側(cè)皮瓣的制備：首先標(biāo)出髂前上棘點及髕骨外上緣點，連線后標(biāo)記出中點，并在此線的內(nèi)側(cè)2 cm做沿大腿長軸切口，切開皮膚、皮下組織、肌筋膜淺層，沿筋膜淺層向外側(cè)鈍性分離，仔細解剖尋找穿支血管，并判斷穿支血管的質(zhì)量及有無搏動，確定穿支血管后在對應(yīng)皮膚做標(biāo)記，沿穿支血管由遠及近解剖至旋股外側(cè)動脈降支主干，確認穿支血管為降支發(fā)出后，按原發(fā)灶缺損的范圍及深度，制備相應(yīng)大小的皮瓣，注意穿支穿出部分需保留部分股外側(cè)肌，保證穿支血管不受損傷，亦可根據(jù)缺損深度保留相應(yīng)肌肉填充，再沿降支由遠向近側(cè)游離到達旋股外側(cè)動脈降支起始部，或者根據(jù)蒂部長短來確定解剖位置，血管蒂中一般包含1條動脈和2條靜脈（圖1），皮瓣切取的面積一般比受區(qū)所需面積擴大10% - 15%。皮瓣游離完整斷蒂后，將股前外側(cè)皮瓣移植至頰部缺損區(qū)域，調(diào)整皮瓣至合適位置，修復(fù)頰部黏膜及頰肌缺損，調(diào)整血管蒂，然后進行吻合，先吻合動脈再吻合靜脈，吻合動靜脈比例1：1或1：2。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，并適當(dāng)應(yīng)用抗血管痙攣藥物，使用罌粟堿預(yù)防皮瓣血管痙攣，應(yīng)用外抗凝血藥物改善微循環(huán)，術(shù)后定時觀察皮瓣血循環(huán)狀況，包括皮瓣顏色、皮紋、質(zhì)地、溫度、毛細血管充盈情況等，必要時行針刺試驗，如發(fā)現(xiàn)血管危象，立即做相應(yīng)處理，必要時行手術(shù)探查。出院前所有患者均進行吞咽及語言功能訓(xùn)練。

三、頰癌根治股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)前及術(shù)后6個月患者的生存質(zhì)量評價

38例患者在手術(shù)前及術(shù)后6個月使用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷（ UW-QOL）進行訪談自評式調(diào)查。問卷包括12項特異性內(nèi)容：疼痛、外貌、活力、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、肩功能、味覺、唾液、情緒和焦慮。每項內(nèi)容分3-5等級，采用Likert計分法，每項得分為0-100分，較好的生存質(zhì)量得分高。根據(jù)患者對術(shù)后恢復(fù)情況是否滿意，分為非常滿意、較滿意及不滿意3個等級。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)前、術(shù)后生存質(zhì)量各項評分經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以x±s表示，組間比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、頰癌根治股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)情況

38例中，行下頜骨部分切除術(shù)25例、行上頜骨部分切除術(shù)16例，其中同時行上、下頜骨部分切除術(shù)15例，同時行義齒修復(fù)7例。股前外側(cè)皮瓣最小6 cmx7 cm，最大12 cm×6 cm。股前外側(cè)皮瓣存活率為97.3%（ 37/38），2例發(fā)生血管危象行探查術(shù)，1例探查術(shù)后皮瓣存活，1例術(shù)中清除壞死皮瓣，改行胸大肌皮瓣修復(fù)。其余患者的頰、頸、大腿窗口均I期愈合，無并發(fā)癥，術(shù)后7d均可下床行走。6例T2患者、4例T3患者、1例T4患者術(shù)后病理證實有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行60 Gy放射治療。隨訪12 - 36個月、中位時間25個月，3例術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，經(jīng)過治療后存活2例、死亡1例（于術(shù)后31個月死亡）。1例患者的術(shù)后18個月恢復(fù)情況見圖2。

二、頰癌根治股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)前和術(shù)后6個月患者的生存質(zhì)量評估

與術(shù)前相比，術(shù)后6個月患者疼痛、吞咽、情緒、焦慮得分升高（P<0.05）;術(shù)前與術(shù)后患者的外貌、活力、娛樂、咀嚼、語言、肩功能、味覺、唾液項得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），見表1。對術(shù)后咀嚼吞咽功能、張口情況、語言吐字發(fā)音功能以及供區(qū)功能外形美觀方面非帶滿意的患者占66%（25/38）、較滿意的患者占26%（ 10/38）、不滿意的患者占8%（ 3/38），總滿意度為92%（ 35/38）。

討論

頰癌根治切除術(shù)后缺損同期的組織移植是缺損修復(fù)以及功能恢復(fù)的重要手段[2]。皮片移植因其移植后收縮大，應(yīng)用日益減少，帶蒂組織瓣包括頦下瓣、頸闊肌瓣、胸大肌皮瓣。頦下瓣及頸闊肌瓣位于頸部皮下，組織量適中，血運循環(huán)穩(wěn)定，是早期頰癌修復(fù)的手段，但如果缺損過大或者淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，頸闊肌瓣及頦下瓣還是受到限制[3-4]。帶蒂胸大肌瓣組織量大，血運可靠，但胸大肌瓣較臃腫，難塑形，頸部形態(tài)改變大，而且女性患者會造成乳房畸形和移位[5]。游離皮瓣有前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等，前臂皮瓣解剖結(jié)構(gòu)恒定，血管蒂長，易于切取和吻合，但組織量相對較少，僅能修復(fù)頰黏膜及黏膜下組織，往往會造成術(shù)后空腔積液感染以及頰部凹陷畸形，并且前臂皮瓣繼發(fā)的創(chuàng)傷大，供區(qū)需植皮。由于頰癌切除涉及頰黏膜及黏膜下組織、頰肌、口輪匝肌，范圍大者涉及上下頜骨、頰脂墊、皮膚的組織缺損，范圍大，缺損不規(guī)則，股前外側(cè)皮瓣組織量可根據(jù)缺損修整，可完全填充缺損，血管蒂較長，管徑適中，供區(qū)隱蔽，皮瓣基底筋膜可用來恢復(fù)口輪匝肌張力，特別是頰部洞穿性缺損，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)優(yōu)勢更明顯[6]。

股前外側(cè)皮瓣是徐達傳等在1983年首次通過解剖學(xué)的研究提出的，該皮瓣利用了旋股外側(cè)動脈降支發(fā)出的肌皮穿支或肌間隔皮支做軸形血管。同年羅力生等將此皮瓣游離移植應(yīng)用于臨床，獲得滿意效果。此后，越來越多學(xué)者使用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頭頸部多種軟組織缺損[7-8]。本研究中38例頰癌患者皮瓣存活率為97%，術(shù)后患者均得到豐滿的頰部外形及良好的張口功能，滿意度為92%。術(shù)前及術(shù)后6個月的UW-QOL問卷調(diào)查結(jié)果示術(shù)后疼痛、吞咽、情緒、焦慮均有改善，說明癌痛及吞咽張口障礙在術(shù)后得到明顯改善，惡性腫瘤對患者心理壓力在術(shù)后得到明顯改善。股前外側(cè)組織量塑性好，術(shù)后患者面頰部基本對稱，而供區(qū)隱蔽，患者容易接受。因此，游離股前外側(cè)皮瓣適合頰癌切除同期修復(fù)。

顯微血管外科的發(fā)展為不同血管化組織瓣進行游離移植修復(fù)口腔頜面部缺損提供基礎(chǔ)，手術(shù)成功率一般在90%以上，成功率并不低于帶蒂皮瓣[9]。本研究的股前外側(cè)皮瓣存活率為97%。決定股前外側(cè)皮瓣成功率的重要因素就是找到良好的穿支血管，筆者的經(jīng)驗是切取皮瓣時應(yīng)仔細觀察篩選良好的穿支血管，比如成形的血管、能看到搏動的血管。股前外側(cè)區(qū)肌皮穿支數(shù)目有明顯的個體差異。所以術(shù)前應(yīng)行彩色多普勒血流成像定位，雖然存在一定的誤差，但穿支血管均在附近，必須在術(shù)中解剖探及良好的穿支血管后，再切取皮瓣，本研究術(shù)前均采用多普勒超聲檢查定位穿支血管，一般行雙側(cè)股前區(qū)穿支血管檢查，術(shù)前術(shù)中均探及穿支血管，如果常規(guī)位置未探及穿支血管，可以沿切口上緣及內(nèi)側(cè)緣尋找。

皮瓣的大小和形狀應(yīng)根據(jù)缺損的范圍和形狀進行設(shè)計，皮瓣切取的面積一般比受區(qū)所需面積大10% - 15%，便于皮瓣的修剪和無張力縫合。股前外側(cè)皮瓣所能切取的大小取決于穿支動脈的供血范圍。皮瓣的厚度可以根據(jù)缺損深度進行切削，關(guān)鍵是不能傷及穿支血管。筆者經(jīng)驗是穿支血管接近皮瓣處穿支血管周圍適當(dāng)保留0.5 -1 cm肌袖，這樣既不損傷血管，又可用于填充創(chuàng)面缺損。

既往認為，游離皮瓣有手術(shù)時間長、顯微技術(shù)要求高、患者住院時間長等缺點，但隨著顯微技術(shù)的普及，特別是血管吻合器及超聲刀的應(yīng)用，手術(shù)時間大大縮短，另外手術(shù)可以分組進行，手術(shù)時間已接近帶蒂皮瓣手術(shù)時間。手術(shù)完成后，血管危象一般發(fā)生在72 h內(nèi)，術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣的色形質(zhì)，必要時行針刺試驗，如發(fā)生血管危象，一般在6h內(nèi)處理才能保證探查成功[10]。本研究有1例患者術(shù)后16 h皮瓣靜脈危象，針刺試驗出血暗紅，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)靜脈蒂扭轉(zhuǎn)，重新吻合調(diào)整后血運穩(wěn)定，搶救成功。

總之，股前外側(cè)皮瓣組織量充足并可根據(jù)缺損調(diào)整，具有塑形性好、血管蒂長、成功率高、供區(qū)隱蔽的優(yōu)點，適合同期修復(fù)頰癌切除后缺損。

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