分析精細(xì)化病案管理模式的優(yōu)勢(shì)與作用

吳丹萍

病案的主要作用是將患者的診斷過程、檢查情況、治療方式、護(hù)理方法以及隨訪階段等情況依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)記錄，具有一定的規(guī)范性、客觀性、完整性與連續(xù)性[1]，將患者整個(gè)治療階段的情況記錄最后轉(zhuǎn)歸記錄在案，能夠在一定程度上反應(yīng)出醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)還會(huì)對(duì)和諧的醫(yī)患關(guān)系造成直接影響。目前病案管理是于醫(yī)院病案負(fù)責(zé)部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保存，但一些醫(yī)院在病案管理的模式上依舊存在著缺陷，難以確保病案的完整與真實(shí)，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療方面的不良事件，極其不利于醫(yī)院和患者的共同利益[2]?；诖耍敬窝芯繉?duì)病案管理實(shí)施精細(xì)化病案管理模式的優(yōu)勢(shì)、作用展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月—2019年2月實(shí)施精細(xì)化病案管理模式前后的各1 200例病案為研究對(duì)象，實(shí)施前后分別為對(duì)照組與觀察組，兩組病案均抽取本院的消化內(nèi)科、兒科、心血管內(nèi)科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、普外科以及神經(jīng)內(nèi)科等臨床科室，對(duì)比兩組病例的來源、數(shù)量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組病案應(yīng)用常規(guī)管理模式，病案管理人員需要每天監(jiān)督臨床各科室送交和簽收病案，病案編碼與錄入電腦需要按照醫(yī)生記錄的病案首頁(yè)、診斷情況和手術(shù)方式等進(jìn)行，同時(shí)每個(gè)月定期歸檔上個(gè)月出院的患者病案[3]。觀察組病案應(yīng)用精細(xì)化管理模式，具體內(nèi)容如下：

（1）在患者入院時(shí)告知使用身份證或社?？?辦理相應(yīng)的手續(xù)，而急診患者可先治療后補(bǔ)辦手續(xù)，醫(yī)生需要將患者的家庭聯(lián)系人、聯(lián)系方式和住址等詳細(xì)記錄在病案首頁(yè)中，同時(shí)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)在病案首頁(yè)上將出院診斷、手術(shù)方式填寫在內(nèi)[4]；病案編碼人員需要每天對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量情況進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)存在診治病案缺少和有誤情況下，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生補(bǔ)充并修正，并做好各科室之間病案交接工作。

（2）建立病案接收責(zé)任制，病案接收設(shè)定專人負(fù)責(zé)，病案在接受之后馬上查看病案內(nèi)容有無缺少，在確定病案沒有錯(cuò)誤情況下再進(jìn)行歸檔，歸檔之后的病案不允許隨意修改，若必須修改則需要通過醫(yī)院質(zhì)控部門的許可，再修改并將修改記錄保存完整[5]。

（3）定期監(jiān)控病案管理質(zhì)量，對(duì)病案定期進(jìn)行抽查，查看病案信息是否有誤，內(nèi)容有無缺漏，書寫上是否符合相關(guān)規(guī)范，同時(shí)將病案的準(zhǔn)確性與完整性納入病案管理人員的考核制度中，對(duì)于出現(xiàn)病案不合格情況給予相應(yīng)的處罰，對(duì)工作表現(xiàn)優(yōu)秀的病案管理人員給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

（4）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的本院醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人均不得擅自查閱該患者的病案，病案不允許隨意外借。在每個(gè)科室與病區(qū)貼上病案的復(fù)印流程，當(dāng)患者需對(duì)病案進(jìn)行復(fù)印時(shí)，需要按照復(fù)印流程并在病案管理部門提交復(fù)印病案的申請(qǐng)，方可進(jìn)行復(fù)印，同時(shí)為了便于外地患者辦理報(bào)銷，可將病案復(fù)印件郵寄到患者家中。

表1 對(duì)比兩組病案管理的效果

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄并對(duì)比兩組病案的質(zhì)量合格（由病案管理委員會(huì)評(píng)定病案質(zhì)量的合格情況）、資料缺失以及病案有誤引發(fā)醫(yī)患糾紛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，才有χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組病案合格率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組病案資料缺失率與醫(yī)患糾紛發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳情數(shù)據(jù)見表1。

3 討論

病案作為患者在醫(yī)療過程中的全面記錄，醫(yī)院的病案管理能夠讓相關(guān)科室對(duì)患者的診療信息進(jìn)行了解，通過病案對(duì)患者的再次手術(shù)和再次住院情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以此來科學(xué)合理的分配醫(yī)院的醫(yī)療資源[6-8]。醫(yī)院病案管理的規(guī)范化能夠使各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效對(duì)慢性疾病發(fā)展情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解流行疾病的發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)而對(duì)流行性疾病制定有效的預(yù)防方案。除此之外，病案的全面規(guī)范化有利于為醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)以及傷殘鑒定等方面提供真實(shí)可靠的依據(jù)[9]。

近幾年來各大醫(yī)院管理病案中均有一些缺陷，使得病案管理失去了原本的嚴(yán)謹(jǐn)性，病案管理流程中各個(gè)環(huán)節(jié)緊扣，若某個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生問題，會(huì)使整個(gè)病案管理流程發(fā)生問題，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致難以補(bǔ)救的后果[10]。大部分醫(yī)院病案管理人員接受病案的時(shí)候僅由醫(yī)護(hù)人員簽字即可，沒有對(duì)病案內(nèi)容和檢查單的情況進(jìn)行核實(shí)，使得后續(xù)的病案信息無法糾其責(zé)，同時(shí)醫(yī)院未對(duì)病案管理流程制定相應(yīng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[11]，且病案管理人員綜合素質(zhì)不達(dá)標(biāo)，使得病案管理的工作效率下降，醫(yī)院管理層也未重視到病案管理工作的監(jiān)督，導(dǎo)致病案管理人員工作積極性與責(zé)任心不足，并且醫(yī)院未對(duì)病案管理人員的具體工作給予明確的標(biāo)準(zhǔn)，在完成相應(yīng)工作時(shí)易出現(xiàn)病案信息遺漏和有誤等情況，進(jìn)而促使醫(yī)患糾紛事件發(fā)生，嚴(yán)重影響到醫(yī)院的社會(huì)形象。本次研究中觀察組病案管理應(yīng)用精細(xì)化管理模式后病案質(zhì)量合格率高于對(duì)照組，且病案資料缺失率與醫(yī)患糾紛發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），由此說明精細(xì)化管理病案管理模式能夠提高病案管理的質(zhì)量，該管理模式能夠?qū)⒐ぷ鲀?nèi)容不斷細(xì)致、明確且具體，在病案管理工作過程中落實(shí)責(zé)任制度，調(diào)動(dòng)病案管理人員的積極主動(dòng)性，并意識(shí)到對(duì)病案信息管理的責(zé)任，使各臨床科室醫(yī)護(hù)人員在記錄病案時(shí)保持認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，降低病案信息出現(xiàn)不良情況的概率，將病案管理工作的內(nèi)容具體落實(shí)到個(gè)人上，在最大程度上提升病案管理質(zhì)量，同時(shí)還能夠促進(jìn)醫(yī)院合理使用資源，防止出現(xiàn)過度浪費(fèi)的情況[12]。

綜上所述，醫(yī)院病案管理中實(shí)施精細(xì)化管理模式具有顯著的效果。