硝酸甘油聯(lián)合低分子肝素鈉治療冠心病心絞痛的療效探討

畢曉慧山東省菏澤海吉亞醫(yī)院內(nèi)科，山東菏澤 274000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD），為冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而導(dǎo)致血管腔隙變窄或阻塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧、缺血或壞死而引起的心臟病。心絞痛是冠心病患者常見并發(fā)癥，臨床癥狀以心前區(qū)陣發(fā)性疼痛或悶痛等為主?；颊咝慕g痛發(fā)作時，加大急性心肌梗死或猝死等發(fā)生的風(fēng)險，故此需積極給予對癥治療[1]。該次研究選擇2016年4月—2017年8月期間70例冠心病心絞痛患者，觀察硝酸甘油聯(lián)合低分子肝素鈉治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取筆者科室收治的70例冠心病心絞痛患者，均符合WHO缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1979年），排除近期（3個月內(nèi)）伴有腦出血史與手術(shù)創(chuàng)傷史、近1年中有消化道出血史及不配合該次研究者。分為甲組30例與乙組40例，甲組男17例，女13例；年齡 61～79歲，平均（70.4±5.5）歲；病程 2～12 年，平均（6.4±2.7）年。乙組男23例，女17例；年齡60～81歲，平均（71.4±5.9）歲；病程 3～13 年，平均（6.7±2.5）年。 兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。該次研究通過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意參與。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括吸氧、鎮(zhèn)痛、降壓與降血糖等，并囑患者忌煙酒，密切檢測體質(zhì)量等狀況，并酌情給予阿司匹林與鈣拮抗劑藥物等治療。甲組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予硝酸甘油 （國藥準(zhǔn)字H44020569）治療，具體方法：將 5～15 mg硝酸甘油與250 mL生理鹽水或5%葡萄糖充分混合，靜脈滴注滴速10～25滴/min,1ci/d。乙組在甲組治療方案基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉（國藥準(zhǔn)字J20090094），約為600 U，在應(yīng)用前需激活全血凝血時間（ACT），將其設(shè)為基礎(chǔ)值，每隔12 h檢測1次，嚴(yán)格管控靜脈滴注速率，約為正常速率的1.5～2.0倍。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

①顯效：心絞痛發(fā)作頻次與硝酸甘油用量減少＞80%，靜息心電圖基本正常；②有效：心絞痛發(fā)作頻次與硝酸甘油用量減少50%～80%，靜息心電圖ST段壓低回起＞1.5 mm，但未正常，或T波倒置變淺≥50%。③無效：心絞痛發(fā)作頻次與硝酸甘油用量減少＜50%，和治療前相比靜息心電圖無顯著改變?？傆行蕿轱@效與有效人數(shù)在本組病例中所占百分比。同時記錄兩組患者治療后主要臨床指標(biāo)（心絞痛發(fā)作頻次、心絞痛持續(xù)時間、ST段下移)、血液動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)改善情況。

1.4 統(tǒng)計方法

該次試驗研究選用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，表示計量資料（±s）表示，率（%）表示計數(shù)資料，行t及 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

乙組心絞痛癥狀與心電圖改善總有效率分別為95.0%、87.5%，甲組以上兩項療效對應(yīng)指標(biāo)分別為73.3%、66.7%。乙組臨床治療效果優(yōu)于甲組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者心絞痛癥狀與心電圖改善情況比較[n(%)]

2.2 臨床指標(biāo)比較

乙組心絞痛發(fā)作頻次少于甲組、心絞痛持續(xù)時間短于甲組、ST段下移低于甲組，經(jīng)比較，差異均存在較明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。

2.3 血液動力學(xué)比較

治療后，乙組血液動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)均低于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表2 兩組患者主要臨床指標(biāo)檢測情況比較（±s）

表2 兩組患者主要臨床指標(biāo)檢測情況比較（±s）

組別 心絞痛發(fā)作頻次（次/d）ST段下移(mm)乙組（n=40）甲組（n=30）心絞痛持續(xù)時間（min）t值 P值0.3±0.5 1.9±1.0 7.452 0.001 12.1±3.0 22.6±7.2 8.452 0.000 1.3±0.1 2.5±0.7 5.265 0.002

表3 兩組患者血液動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)檢測情況比較（±s）

表3 兩組患者血液動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)檢測情況比較（±s）

組別 血漿粘度 紅細(xì)胞電泳時間（s）血小板聚集度（%）血沉（mm/h）乙組（n=40）甲組（n=30）t值P值1.7±0.2 2.0±0.5 3.247 0.037 17.2±3.2 22.5±5.3 3.657 0.021 29.6±6.2 46.3±5.3 7.452 0.000 16.7±3.8 21.9±4.3 5.247 0.000

3 討論

國內(nèi)外眾多學(xué)者指出[2]，冠心病心絞痛的發(fā)生發(fā)展和動脈粥樣硬化斑塊形成、血小板激活、冠狀動脈攣縮等相關(guān)。大部分冠狀動脈患者合并較為嚴(yán)重的心肌細(xì)胞缺血、血液粘稠度與血脂水平同步上升等癥狀，因此患者的血液動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)均出現(xiàn)出異常狀況。很多臨床血液分析提示冠心病患者纖維蛋白原、紅細(xì)胞及血小板指標(biāo)明顯高于健康者；而紅細(xì)胞表層電荷數(shù)目明顯低于健康者，這在很大程度上增加了紅細(xì)胞聚集發(fā)生的風(fēng)險。外加患者血小板聚集度增加，以致其血液粘稠性進(jìn)一步加劇，易誘發(fā)微循環(huán)障礙。微循環(huán)障礙是引起動脈粥樣硬化與血栓形成的獨立危險因素，促進(jìn)冠心病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與凋亡進(jìn)程，加劇心肌細(xì)胞缺血、缺氧癥狀，對冠心病病情發(fā)展起到促進(jìn)作用[3]。

硝酸甘油屬于硝酸類藥物，其在緩解冠心病急性發(fā)作期心絞痛癥狀、改善心肌細(xì)胞缺血與缺氧狀態(tài)、提升左室心功能等方面體現(xiàn)的價值已得到肯定，當(dāng)下其在多種心臟疾病的臨床治療中均有應(yīng)用。硝酸甘油的作用機(jī)制可做出如下概述：通過細(xì)胞代謝，促進(jìn)NO生成進(jìn)程，NO對冠脈舒張反應(yīng)起到良好的維護(hù)作用，抑制血小板聚集與活化進(jìn)程，具備和擴(kuò)血管藥物相關(guān)的作用機(jī)制，可提升心臟的血液灌注量，減少回心血量，降低心肌細(xì)胞耗氧量，增強(qiáng)心肌收縮能力，增加心輸出量，進(jìn)而實現(xiàn)對心功能的有效改善[4-5]。

低分子肝素屬于肝素裂解制劑，其是由標(biāo)準(zhǔn)肝素中分離出分子量為4 000～6 000 Da的肝素片段，其具備良好的具有抗Xa活性因子，且其抗IIa因子活性的作用相對較弱，和普通肝素相比較，因為其相對分子量較小，故此對與血小板結(jié)合的凝血酶活性體現(xiàn)出更為明顯的抑制效能，能更有效的促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，活化纖溶系統(tǒng)，更明顯的改善血液的粘稠度，抗凝效果更為優(yōu)良。此外，有體外研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，低分子肝素鈉具備低蛋白結(jié)合活性，半衰期相對較長，生物利用率高，故此能進(jìn)一步優(yōu)化抗凝血與抗血栓形成的效果。

王楊光[8]選擇138例冠心病心絞痛患者，給予硝酸甘油+低分子肝素鈉治療 （觀察組），135例患者給予硝酸甘油治療（對照組）。結(jié)果表明，觀察組患者臨床總有效率、12導(dǎo)聯(lián)心電圖總有效率分別為89.1%、85.5%，對照組以上兩項療效測評指標(biāo)分別為73.3%、71.1%，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。王楊光得出了冠心病心絞痛患者接受硝酸甘油聯(lián)合低分子肝素鈉治療，有助于減低患者心臟前后負(fù)荷、糾正心肌供血狀況，緩解患者癥狀并降低心絞痛發(fā)作次數(shù)等結(jié)論。

在該次研究中，乙組患者心絞痛癥狀與心電圖改善總有效率高于甲組，心絞痛發(fā)作頻次、心絞痛持續(xù)時間、ST段下移等主要指標(biāo)改善效果優(yōu)于甲組，血液動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)低于甲組，均有較明顯差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此可見，冠心病心絞痛患者在接受硝酸甘油治療基礎(chǔ)上，予以低分子肝素鈉，能明顯改善患者癥狀，調(diào)整血液動力學(xué)水平，進(jìn)而優(yōu)化療效，值得推廣。