溫針聯(lián)合刺骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察

高 燕，候 咪，朱虹麗，王 濤，楊海寧，楊靜宜

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 7120002.北京大學第三醫(yī)院延安分院延安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 延安 716000)

膝骨關(guān)節(jié)炎 ( KOA) 屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇，多發(fā)生于中老年人，關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、功能障礙是KOA的主要臨床表現(xiàn)，行膝關(guān)節(jié) X線攝影多有不同程度的病理改變。本研究應(yīng)用溫針聯(lián)合刺骨術(shù)治療，采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)[1]，評價溫針聯(lián)合刺骨術(shù)對 KOA 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月至2018年7月，選取來自陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院及延安市中醫(yī)醫(yī)院自愿加入研究的患者45例。男24例，女21例；年齡40～80歲，病程1～30年。

1.2 診斷標準

病例選取依據(jù)《骨性關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》[2]的診斷標準：1月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛反復出現(xiàn)；X線片(負重或站立位)：關(guān)節(jié)間隙變窄(膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為主)、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；軟骨下骨囊性變并硬化；年齡40～80歲。

1.3 納入標準

符合骨性膝關(guān)節(jié)炎診斷標準的患者；完全自愿參與本研究的患者。

1.4 排除標準

曾行膝關(guān)節(jié)置換的患者；膝關(guān)節(jié)外傷手術(shù)后的患者；化膿性膝關(guān)節(jié)炎；合并較重內(nèi)科疾病或精神疾病；合并造血系統(tǒng)疾病；依從性差；中途放棄治療的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 體位 患者仰臥位，患膝腘窩下墊枕約15～30 cm至患者舒適及適宜操作高度。

1.5.2 定點 股骨下端內(nèi)側(cè)髁壓痛點、外側(cè)髁壓痛點、梁丘、血海、脛骨粗隆最高點向內(nèi)(或外)旁開1.2cm垂直向上與脛骨平臺連線中點。

1.5.3 治療方法

(1)刺骨：根據(jù)臨床壓痛點選取2～5個定點，常規(guī)無菌消毒后局麻，選取短粗型刺骨針(江蘇省張家港市康達醫(yī)用器材廠；蘇食藥監(jiān)械(準)字2010第1100466號)，術(shù)者左手拇指指尖按壓施術(shù)部位抵達骨面，右手持刺骨針快速刺入至骨面，卡住刺骨針稍用力左右旋轉(zhuǎn)有落空感標志著刺入骨松質(zhì)內(nèi)，再進入約1～2 cm，逆時針推出刺骨針，瘀滯的髓腔液從針孔中自然流出；待針眼處無髓腔液流出時貼敷創(chuàng)可貼。

(2)溫針灸：于刺骨術(shù)后第2天施以溫針灸。

取穴：膝眼雙、梁丘、血海、足三里、膝關(guān)、陰陵泉、三陰交

操作：以上穴位均取患膝，平補平瀉，膝眼雙、梁丘、血海、足三里、膝關(guān)，施以溫針灸。取1.5 cm艾柱點燃一端，將點燃端插入針柄，每穴灸兩柱，留針計時為兩次艾柱燃盡的時間。1次/d，共10次。

1.5.4 觀察指標 WOMAC是目前常用最佳的KOA量表，評估膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和關(guān)節(jié)活動功能。于溫針治療10天結(jié)束時和2個月后統(tǒng)計療效。分別進行評定。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

治療過程無創(chuàng)口感染，術(shù)后無血腫及周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。治療10天后與治療前WOMAC評分比較，僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)功能評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療10天后與治療2月后WOMAC評分差異(P<0.01)具有統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 治療前、治療10天及2個月后WOMAC評分比較

3 討論

骨痹，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·長刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！菬岵∫阎埂！惫潜猿跗诒憩F(xiàn)為筋痹，骨痹的“骨重不可舉”是筋痹失治誤治造成的關(guān)節(jié)不利。KOA是一種動態(tài)變化的病理現(xiàn)象，不僅有關(guān)節(jié)軟骨的破壞與修復之間的平衡失調(diào)，還有肌肉、肌腱、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊、骨等組織的破壞和修復之間的平衡失調(diào)[3-4]。骨的營養(yǎng)來源于筋，經(jīng)筋受病，脈道失和，骨失筋之濡養(yǎng)，導致骨內(nèi)瘀滯和骨內(nèi)高壓的雙重病理結(jié)局，進而出現(xiàn)脹、痛，尤其是夜間痛與晨僵等癥狀，即骨痹的“骨髓酸痛”的臨床癥狀[5]。隨著病情進展，關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋聚集成“筋結(jié)病灶”，形成關(guān)節(jié)周圍的粘連，筋結(jié)病灶進一步壓擠經(jīng)脈，阻滯絡(luò)脈，致關(guān)節(jié)周圍筋肉形成攣縮結(jié)節(jié)[6]，局部氣血運行受阻，筋不養(yǎng)骨，骨內(nèi)瘀滯和骨高壓長期雙重病理改變引起骨損破壞[7]，因此骨痹的病理機制是“筋骨同病”，所以“筋骨并重”是骨痹之治療大法。

《素問·逆調(diào)論》又曰:“是人者，素腎氣勝，以水為事，太陽氣衰，腎脂枯不長……腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也?！闭f明腎虛是骨痹形成的內(nèi)因。取陰陵泉健脾利水、消腫，取三陰交滋補肝腎?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“寒氣至，名曰骨痹”，認為寒邪是骨痹的主要病理因素。寒為陰邪，易傷陽氣，“陽氣者……柔則養(yǎng)筋?！标枤鉃楹八鶄蠲}得不到陽氣的溫煦而失去其柔韌之性故骨重不可舉、骨節(jié)酸痛?！昂畡t熱之”，所以治宜法施溫通。人體的陰陽氣血虛損不足之體，宜采用開啟造化生機的溫陽固本之法治之調(diào)之?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論第六十二篇》曰：“病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨”。病在筋時，可用針劫筋結(jié)處；病在骨時，可用針劫骨內(nèi)之瘀髓”。

現(xiàn)代研究證明：骨表面為骨代謝的部位，包括骨外膜、骨內(nèi)膜、骨小梁表面、哈弗斯管等[8]。骨細胞借助胞質(zhì)突與骨細管彼此連接，構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)分割并覆蓋骨基質(zhì)。血液、骨細胞、骨基液、骨基質(zhì)之間周而復始地進行著物質(zhì)代謝，維持骨本身的結(jié)構(gòu)與功能完整。血液養(yǎng)分供應(yīng)是骨組織進行生長發(fā)育及創(chuàng)傷修復的物質(zhì)基礎(chǔ)。長時間的缺血缺氧使骨組織失活，修復能力下降，導致骨質(zhì)破壞。骨內(nèi)高壓與骨質(zhì)的破壞互為因果。骨內(nèi)高壓引起骨髓內(nèi)靜脈瘀滯，引起臨床的疼痛與功能障礙，而髓內(nèi)靜脈瘀滯導致骨質(zhì)缺血缺氧，引起骨與軟骨的破壞[9]，因此釋放骨內(nèi)高壓、重建骨內(nèi)血液循環(huán)，改善骨組織的缺血缺氧狀態(tài)，為骨組織的創(chuàng)傷修復提供環(huán)境與物質(zhì)基礎(chǔ)是治療骨病的重要思路。刺骨術(shù)可迅速降低骨內(nèi)高壓，使瘀血充分得以引流，新鮮血液循環(huán)重建，疼痛可及時緩解[9]。溫針灸是針刺和艾灸的結(jié)合，可溫陽補腎、溫經(jīng)通脈、行氣活血止痛及消散瘀結(jié)、促進津液澀滲的吸收。針灸對關(guān)節(jié)軟骨修復有一定的促進作用，對緩解KOA患者的疼痛及控制病情的進展具有積極的作用[10]。

本研究正是依據(jù)上述原理治療KOA，治療10天后與治療前WOMAC評分比較，僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)功能評分差異顯著(P<0.01)；治療10天后與治療2月后WOMAC評分差異(P<0.01)具有統(tǒng)計學意義。與文獻報道相一致[5,9]

總而言之，針灸舒筋通絡(luò)，解除筋結(jié)病灶及關(guān)節(jié)周圍的粘連；溫針通過針身的傳導起到深部的溫熱作用；刺骨針骨減壓引流髓內(nèi)瘀滯的靜脈血液，疏通筋骨中毛細血管再生的通道，使筋骨得到持久營養(yǎng)。溫針與刺骨治療充分體現(xiàn)了“筋骨并重”，從而取得較為滿意的近遠期療效，值得臨床進一步推廣。