經(jīng)胸超聲心動圖在經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)中的應(yīng)用價值

廖秋宇，郭盛蘭

（1玉林市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 廣西 玉林 537000）（2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530021）

肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis,PS）：指肺動脈瓣發(fā)育異常所導(dǎo)致的瓣口狹窄，通常伴有肺動脈瓣環(huán)狹窄[1]、瓣膜開放受限、右心室向肺動脈的射血受阻的疾病。肺動脈狹窄（PS）是一種常見的先天性心臟病，占全部先天性心臟病患者的10%～20%，居第4位[2]，該疾病可為分為單純性肺動脈瓣狹窄與同時合并其他心血管畸形兩類。其中，合并其他心血管畸形有合并室間隔缺損、房間隔缺損、法洛氏四聯(lián)征以及法洛氏三聯(lián)征等。經(jīng)胸超聲心動圖能明確診斷肺動脈瓣狹窄，能進(jìn)行術(shù)后療效的評價。鑒于此，本研究選取了101例成功實施經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)的患者，通過分析其胸超聲心動圖結(jié)果資料，以了解PBPV術(shù)前術(shù)后心臟的改變。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自2012年1月至2016年12月的101例肺動脈瓣狹窄患者的經(jīng)胸超聲心動圖資料，均在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所成功實施經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)。其中男57例，女44例，年齡1～38歲。其中輕度肺動脈瓣狹窄：40例，中度肺動脈瓣狹窄：47例，重度肺動脈瓣狹窄：14例；49例（48.5%）合并卵圓孔未閉，42例（41.6%）合并房間隔缺損。

肺動脈瓣狹窄，即肺動脈與右心室之間收縮期跨瓣壓差≥20mmHg；壓差≥40mmHg者具有臨床意義[1]。狹窄程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)肺動脈瓣跨瓣壓差的大?。狠p度：＜50mmHg，中度：≥50mmHg，＜100mmHg，重度：≥100mmHg。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3-5]：優(yōu)：術(shù)后PTG小于25mmHg；良：術(shù)后PTG在25mmHg～50mmHg以內(nèi)；差：術(shù)后PTG大于50mmHg。

1.2 檢查方法

使用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀、 HP Sonos 5500型彩色多普勒超聲診斷儀。收集患者術(shù)前及術(shù)后即刻經(jīng)胸超聲心動圖測量肺動脈瓣跨瓣壓差（Pulmonary Transvalvular Gradient, PTG）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析方法

本次研究運用的統(tǒng)計軟件是SPSS22.0，計量資料全部以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)差異均采用t值進(jìn)行檢驗，如果差異有統(tǒng)計學(xué)意義則使用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 對患者采用經(jīng)胸超聲心動圖測量后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的肺動脈瓣跨瓣壓差明顯低于術(shù)前，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳情參見表1。

表1 PBPV術(shù)前及術(shù)后即刻壓力參數(shù)變化

2.2 根據(jù)狹窄程度的不同，將患者分為輕、中、重三組，PBPV術(shù)后即刻PTG均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05）（見表2）。

表2 不同狹窄程度PBPV術(shù)前及術(shù)后即刻PTG比較

2.3 完成手術(shù)的101例患者，術(shù)后即刻療效65例達(dá)優(yōu)（64.4%），29例達(dá)良（28.7%），優(yōu)良率占93.1%。（見表3）

表3 PBPV術(shù)后即刻療效

3 討論

本研究表明，經(jīng)PBPV治療后,患者的肺動脈瓣狹窄癥狀具有明顯改善，同時大部分患者的PTG呈明顯下降狀態(tài)，且PTG可在較低的水平內(nèi)保持穩(wěn)定，有效避免患者病情的進(jìn)一步深化。

經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)在國內(nèi)外是一種安全有效的介入性手術(shù)。手術(shù)后患者胸悶、心悸、乏力等癥狀消失，肺動脈瓣區(qū)收縮期震顫減弱，心臟雜音減弱。自1982年Kan等采用經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)后至今，此項技術(shù)在臨床應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)成熟，能很好解除肺動脈瓣口的梗阻，降低壓力階差，治愈率達(dá)98%[6]。本組研究顯示，幾乎所有患者均能成功實施PBPV，PTG從術(shù)前65.64±31.61mmHg下降到20.05±15.5mmHg；輕、中、重三組術(shù)后即刻PTG均較術(shù)前下降；術(shù)后即刻療效優(yōu)良率達(dá)93.1%。采用PBPV治療肺動脈瓣狹窄安全、療效穩(wěn)定、可靠。在術(shù)前診斷選擇手術(shù)病例采用TTE這一無創(chuàng)性檢查方法能夠比較準(zhǔn)確的反應(yīng)PTG，大多數(shù)文獻(xiàn)報道認(rèn)為右心導(dǎo)管測量的PTG與TTE檢查所測值有很好的相關(guān)性，而且測值相比無顯著差別[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PTG是影響療效的重要因素。在本組研究中，輕度PS患者，術(shù)后即刻療效達(dá)優(yōu)占90%，中度PS患者51%達(dá)優(yōu)，而重度PS患者，僅35.7%達(dá)優(yōu)。說明術(shù)前肺動脈瓣狹窄程度越重，療效越差。輕、中度肺動脈瓣狹窄的PBPV術(shù)后療效較重度肺動脈瓣狹窄理想。部分重度狹窄患者因為長期的高負(fù)荷，部分心肌已經(jīng)纖維化，雖然手術(shù)解除了肺動脈瓣的狹窄梗阻，右心室血液可以順暢流入肺動脈，但是右心室的壓力不能明顯下降，從而影響術(shù)后的療效。

PBPV雖然在有經(jīng)驗的心臟介入中心常規(guī)開展，仍有5%左右的并發(fā)癥[8]。肺動脈瓣關(guān)閉不全（PR）是PBPV術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。雖然PR發(fā)生率較高，但大部分患者為輕微PR，無血流動力學(xué)意義。肺動脈瓣狹窄引起右房室增大，可引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全，PBPV術(shù)后右心負(fù)荷下降，擴大的右房室回縮，相對性三尖瓣關(guān)閉不全亦消失。重度PS伴心功能不全者可能會引起急性左心衰竭。如果肺動脈的狹窄消失則會提升右心室向肺動脈射血量，由于患者的心臟儲備能力往往不佳，因此左心室無法耐受突然增多的肺血，最終可引發(fā)急性左心衰竭。

總之，經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)治療肺動脈瓣狹窄是安全有效的，手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。臨床可用超聲心動圖對PBPV進(jìn)行術(shù)前診斷、評估，術(shù)后復(fù)查，安全、簡便、有效，是首選檢查方法。