孕期宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的臨床觀察

賀麗榮　田冬梅

【摘要】 目的 探究采用宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕期宮頸機(jī)能不全的臨床療效。方法 選取40例宮頸機(jī)能不全患者作為研究對(duì)象， 所有患者均采用宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行治療， 觀察患者的分娩方式（陰道分娩、剖宮產(chǎn)）、早產(chǎn)情況、死亡情況、手術(shù)成功情況及胎兒存活情況。結(jié)果 40例患者， 31例于37～38孕周拆線。經(jīng)陰道分娩29例， 剖宮產(chǎn)11例。有37例胎兒存活， 1例胎兒早產(chǎn)死亡， 2例術(shù)后嚴(yán)重宮縮拆線后發(fā)生流產(chǎn)。37例存活胎兒中， 6例為早產(chǎn)。手術(shù)成功率為95.0%（38/40）， 胎兒存活率為92.5%（37/40）。結(jié)論 懷 孕后13～18周是進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)的最佳時(shí)間段， 妊娠成功與否和手術(shù)時(shí)宮頸的長(zhǎng)度密切相關(guān)。對(duì)宮頸機(jī)能不全患者給予宮頸環(huán)扎術(shù)治療， 可有效延長(zhǎng)懷孕周數(shù)， 增加胎兒的存活率。

【關(guān)鍵詞】 宮頸環(huán)扎術(shù);宮頸機(jī)能不全;流產(chǎn)

宮頸機(jī)能不全指孕婦在妊娠中期時(shí)宮頸出現(xiàn)無(wú)痛性擴(kuò)張， 是誘發(fā)反復(fù)性晚期流產(chǎn)以及早產(chǎn)的關(guān)鍵原因之一， 其發(fā)病率約為0.1%～2%?，F(xiàn)階段， 宮頸環(huán)扎術(shù)是一種被公認(rèn)為治療孕婦宮頸機(jī)能不全效果顯著的方法， 能夠大大提高懷孕成功率， 使圍生結(jié)局得到改善。當(dāng)前主要是采用緊急性或者預(yù)防性的宮頸環(huán)扎術(shù)加固閉鎖不全的宮頸治療宮頸機(jī)能不全， 使妊娠時(shí)間盡量延長(zhǎng)， 以期使胎兒成活率提高[1]。宮頸環(huán)扎術(shù)的主要目的：盡量促進(jìn)宮頸管張力的強(qiáng)化， 阻止宮頸口過(guò)度擴(kuò)張和子宮下段過(guò)長(zhǎng)， 使懷孕后期時(shí)宮頸內(nèi)口能夠承受胎兒及附屬物的重力， 同時(shí)手術(shù)后進(jìn)行保胎治療能夠減少子宮下段和子宮肌纖維張力的負(fù)荷， 有利于保持較好的妊娠狀態(tài)。本文綜合分析了40例宮頸機(jī)能不全患者的臨床資料， 探究宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全的治療效果， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2012年1月在本院診治的宮頸機(jī)能不全患者40例， 年齡最小22歲， 最大40歲， 平均年齡（29.0±4.4）歲;其中8例患者中期自然流產(chǎn)次數(shù) <3次， 21例患者晚期流產(chǎn)次數(shù)> 3次;確診時(shí)， 全部患者本次妊娠周數(shù)最短為14周， 最長(zhǎng)21周， 平均妊娠周數(shù)（17.0±2.0）周;19例患者宮頸縮短≤2.0 cm， 5例患者胎囊突出宮頸管且宮口開(kāi)裂>2 cm。經(jīng)B超檢測(cè)皆未見(jiàn)中隔子宮、鞍狀子宮及單、雙角子宮和子宮畸形， 胎兒、胎盤(pán)異常。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①既往中期妊娠早產(chǎn)或者自然流產(chǎn)>2次;②凡有下列輔助檢查結(jié)果之一者：分泌期利用子宮碘油造影檢測(cè)， 宮頸管寬度>6 mm， 宮頸口表現(xiàn)為病理性擴(kuò)張;非孕期行B超檢測(cè)， 宮頸縮短≤25 mm;③早產(chǎn)或流產(chǎn)特征：胎膜突然破裂， 未見(jiàn)明顯陣痛， 將無(wú)畸形、新鮮的胎兒分娩出。

1. 3 方法

1. 3. 1 手術(shù)前準(zhǔn)備 初步診斷后應(yīng)行陰道分泌物常規(guī)檢查， 包括支原體、衣原體和白帶常規(guī)等， 對(duì)陰道炎癥進(jìn)行排除;復(fù)查B超詳細(xì)了解胎盤(pán)位置與宮頸長(zhǎng)度、內(nèi)口寬度;若患者出現(xiàn)陰道流血需給予藥物控制， 止血后行手術(shù)治療。

1. 3. 2 治療與監(jiān)測(cè) 手術(shù)治療方法：于陰道距宮頸外口2 cm 部位將宮頸筋膜切開(kāi)， 使用6號(hào)三角針穿線帶縫扎處理， 后壁宮頸組織在縫合前深度是宮頸臂厚度的1/3， 需注意穿過(guò)宮頸壁中間做環(huán)形縫扎， 共縫扎4針后進(jìn)行打結(jié)， 打結(jié)時(shí)避免過(guò)緊， 同時(shí)避免結(jié)扎到患者子宮動(dòng)脈。術(shù)后需臥床靜養(yǎng)， 置留尿管24 h;注意觀察宮縮情況， 采用硫酸鎂抑制宮縮， 療程4～7 d， 懷孕14周內(nèi)發(fā)生陰道出血者可采用黃體酮進(jìn)行保胎;采用抗生素預(yù)防感染， 用藥3～7 d;手術(shù)7 d后進(jìn)行B超復(fù)查觀察宮頸恢復(fù)情況， 若無(wú)宮縮2周后即可出院在家繼續(xù)保胎治療;若發(fā)生嚴(yán)重宮縮， 不可強(qiáng)行保胎， 應(yīng)及時(shí)拆線， 預(yù)防宮頸出現(xiàn)裂傷。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察患者的分娩方式（陰道分娩、剖宮產(chǎn)）、早產(chǎn)情況、死亡情況、手術(shù)成功情況及胎兒存活情況。

2 結(jié)果

40例患者， 31例于37～38孕周拆線。經(jīng)陰道分娩29例， 剖宮產(chǎn)11例。有37例胎兒存活， 1例胎兒早產(chǎn)死亡， 2例術(shù)后嚴(yán)重宮縮拆線后發(fā)生流產(chǎn)。37例存活胎兒中， 6例為早產(chǎn)。手術(shù)成功率為95.0%（38/40）， 胎兒存活率為92.5%（37/40）。見(jiàn)表1。

3 討論

3. 1 誘發(fā)宮頸機(jī)能不全的病因 當(dāng)前醫(yī)學(xué)界宮頸功能不全的發(fā)病因素可分為先天性以及后天性的因素。先天性宮頸發(fā)育不全即宮頸內(nèi)膠原纖維的含量較低， 導(dǎo)致宮頸維持胎兒及附屬物的能力較低。后天性因素有刮宮、手術(shù)產(chǎn)、分娩等， 使宮頸擴(kuò)張引起宮頸內(nèi)口遭受損傷， 宮頸平滑肌以及彈力纖維或者纖維組織發(fā)生斷裂， 使峽部括約肌的功能降低， 致宮頸呈現(xiàn)病理性松弛及擴(kuò)張[2-4]。

3. 2 手術(shù)治療方式及其價(jià)值 宮頸環(huán)扎術(shù)目的在于修復(fù)患者受損的宮頸， 從而形成正常的宮頸內(nèi)扣狀態(tài)， 確保能夠正常托舉胎兒， 為胎兒在子宮內(nèi)正常的生長(zhǎng)與發(fā)育創(chuàng)造良好機(jī)會(huì)， 通過(guò)促進(jìn)孕周的延長(zhǎng)提升胎兒的存活率[5]。同時(shí)， 應(yīng)用宮頸環(huán)扎術(shù)治療后可增強(qiáng)患者子宮頸管張力， 對(duì)子宮下段的延伸與宮頸口的擴(kuò)張產(chǎn)生抑制作用， 確保宮頸內(nèi)口可承擔(dān)起胎兒的重量。此外， 早期應(yīng)用宮頸環(huán)扎術(shù)治療可促使圍生期胎兒存活率的提供， 并有效減少流產(chǎn)的現(xiàn)象。

3. 3 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌 任何手術(shù)在進(jìn)行前均需要臨床醫(yī)師全面掌握適應(yīng)證以及禁忌。應(yīng)用孕期宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全治療的絕對(duì)禁忌證主要有胎兒發(fā)育畸形、胎膜早破、子宮活動(dòng)性出血、絨毛膜羊膜炎與胎膜早破等， 而相對(duì)禁忌證則為胎盤(pán)低置狀態(tài)與胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。若臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胎膜早破、發(fā)熱寒戰(zhàn)或中性粒細(xì)胞升高等， 則 存在感染的可能， 若是進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)治療極易導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。因此， 應(yīng)予以患者相應(yīng)的抗感染治療后再進(jìn)行手術(shù)治療， 確保完全感染癥狀促進(jìn)手術(shù)成功率的提升。

3. 4 手術(shù)時(shí)間的選擇 當(dāng)前， 宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)間的選擇尚無(wú)統(tǒng)一定論。通常認(rèn)為， 孕18周前實(shí)施環(huán)扎手術(shù)可有效提高懷孕成功率， 其中最佳的時(shí)間段為14～16周。有臨床資料表明：妊娠延長(zhǎng)周數(shù)和手術(shù)時(shí)的宮頸擴(kuò)張程度、胎齡以及 24孕周前流產(chǎn)次數(shù)密切相關(guān)， 而與手術(shù)指征、方式?jīng)]有明顯關(guān)聯(lián)[7]。有學(xué)者認(rèn)為， 可以將手術(shù)時(shí)間提前至14孕周[8]。而作者認(rèn)為， 手術(shù)時(shí)間應(yīng)在18孕周前為宜。本組患者均在孕14～22周期間行宮頸環(huán)扎術(shù)， 效果顯著。

3. 5 手術(shù)需要注意的事項(xiàng)[9] ①建議于14～21 孕周行手術(shù)治療， 懷孕前3個(gè)月易流產(chǎn)， 過(guò)早手術(shù)篩不出畸形胎兒; ②縫合時(shí)宮頸口宜留有適宜的寬度， 過(guò)緊會(huì)造成宮頸壞死;③采用抗生素預(yù)防感染;④術(shù)后需臥床靜養(yǎng)， 行保胎治療; ⑤孕期禁止性生活， 防止便秘以及咳嗽;⑥半個(gè)月后復(fù)查 B 超1次， 觀察宮頸變化情況。

3. 6 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥主要包括陰道出血、腹痛、血 尿、早產(chǎn)以及胎膜過(guò)早破裂， 還存在子宮破裂、拆線困難、宮頸受損等。建議懷孕37～38周時(shí)胎兒肺結(jié)構(gòu)功能成熟后及時(shí)拆線， 避免發(fā)生宮頸損傷[10]。臨床資料表明， 子宮異常是孕婦在孕中期發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)的主要原因之一， 約占已明確原因的28%， 其中宮頸異常約占12%。而宮頸機(jī)能不全是一種較常見(jiàn)的宮頸異常癥狀， 其主要原因有宮頸裂傷、人流擴(kuò)宮、宮頸錐切術(shù)及分娩產(chǎn)傷等。若孕婦有孕中期無(wú)痛習(xí)慣性流產(chǎn)史， 高度提示患者宮頸出現(xiàn)松弛。

綜上所述， 懷孕后13～18周是進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)的最佳時(shí)間段， 妊娠成功與否和手術(shù)時(shí)宮頸的長(zhǎng)度密切相關(guān)。對(duì)宮頸機(jī)能不全患者給予宮頸環(huán)扎術(shù)治療， 可有效延長(zhǎng)懷孕周數(shù)， 增加胎兒的存活率。

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[收稿日期：2018-11-16]