完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻的臨床療效

王海民

【摘要】 目的 探討完整結(jié)腸系膜切除術(shù)應(yīng)用在乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻中的療效。方法 60例乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組， 每組30例。對(duì)照組按照傳統(tǒng)乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)治療， 觀察組按照完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后輸白蛋白量）、切除腸管長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪1、3年時(shí)生存率。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間（158.48±34.32）min顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的（125.40±25.41）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后輸白蛋白量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者切除腸管長(zhǎng)度與清掃淋巴結(jié)總數(shù)分別為（256.95±29.54）mm、（20.39±5.64）枚， 優(yōu)于對(duì)照組的（157.96±14.32）mm、（9.38±3.44）枚， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者隨訪 1、3年時(shí)生存率分別為83.33%、66.67%， 高于對(duì)照組的60.00%、40.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 相比傳統(tǒng)乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻， 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的時(shí)間更長(zhǎng)， 但安全性良好， 可切除更多腸管， 清掃更多的淋巴結(jié)， 而且術(shù)后生存率更高， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 乙狀結(jié)腸癌;腸梗阻;完整結(jié)腸系膜切除術(shù);效果;并發(fā)癥

乙狀結(jié)腸癌屬于比較常見(jiàn)的一種腫瘤疾病， 極易伴腸梗阻， 在結(jié)腸急診手術(shù)患者中占85%左右[1]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)指出， 乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻若癌變部位為右半結(jié)腸， 可按照一期切除吻合術(shù)方案處理， 且采取分期手術(shù)更合理[2]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在臨床逐漸成熟開(kāi)展起來(lái)， 為了進(jìn)一步分析這種方案治療乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻的臨床療效， 本院實(shí)施了分組研究， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2015年6月收治的60例乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整臨床資料;確診滿足乙狀結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];均有不同程度腸梗阻表現(xiàn)患者;有手術(shù)指征患者;簽署知情同意書(shū)愿意配合研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意配合研究患者;無(wú)手術(shù)指征患者;妊娠期或哺乳期患者;嚴(yán)重心肝腎等臟器病變等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組， 每組30例。對(duì)照組男17例、女13例;年齡28～74歲， 平均年齡（63.3±11.8）歲; 腫瘤分化25例、未分化5例;按照Lukes分期[4]顯示：B期 5例、C期18例、D期7例。觀察組男18例、女12例;年齡31～71歲， 平均年齡（63.7±10.9）歲;腫瘤分化27例、未分化3例;腫瘤分期：B期6例、C期18例、D期6例。兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 按照傳統(tǒng)乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)治療， 術(shù)前完善相關(guān)檢查， 做好評(píng)估， 確定手術(shù)安全性與可行性， 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備， 取截石位， 全身麻醉（全麻）后氣管插管， 開(kāi)始手術(shù)。從腫瘤近端6～8 cm與遠(yuǎn)端4～5 cm處做切口， 將乙狀結(jié)腸腸管切除， 順著乙狀結(jié)腸后方Toldt間隙實(shí)施銳性分離解剖， 直到結(jié)腸邊緣3～5 cm， 連同結(jié)腸系膜、腸管等一起切除， 切除完成后實(shí)施降結(jié)腸造口處理。

1. 2. 2 觀察組 按照完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療， 術(shù)前處理方式與對(duì)照組相同。進(jìn)腹后， 從腫瘤邊緣近側(cè)腸管10 cm左右、遠(yuǎn)端4～5 cm左右實(shí)施乙狀結(jié)腸細(xì)絲帶結(jié)扎處理， 再?gòu)陌┝鏊谀c腔中將30 mg的5-氟尿嘧啶（5-Fu）注入， 順著乙狀結(jié)腸后方Toldt間隙實(shí)施銳性解剖， 將臟層腹膜和壁層腹膜分離后， 保證臟層腹膜完整性， 將腸系膜下動(dòng)靜脈充分暴露， 于左結(jié)腸動(dòng)靜脈匯入腸系膜下動(dòng)靜脈前， 采取腸系膜下動(dòng)靜脈結(jié)扎術(shù)， 便于保留左結(jié)腸動(dòng)靜脈， 然后對(duì)腸管繼續(xù)游離， 順著Toldt間隙往下前進(jìn)， 達(dá)到直腸前間隙與骶前間隙， 將上段直腸、直腸系膜全部完整切除， 并對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 術(shù)后完成降結(jié)腸造口處理。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后輸白蛋白量）、切除腸管長(zhǎng)度與清掃淋巴結(jié)總數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄隨訪1、3年時(shí)生存率， 并進(jìn)行組間比較。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間（158.48± 34.32）min顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的（125.40±25.41）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組和對(duì)照組患者的術(shù)中出血量分別為（146.56±65.32）、（143.40±68.99）ml， 術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間分別為（4.33±1.24）、（4.29±1.12）d， 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間分別為（5.73±1.23）、（5.59±1.05）d， 術(shù)后輸白蛋白量分別為（40.03± 24.35）、（38.92±24.52）g， 兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后輸白蛋白量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組切除腸管長(zhǎng)度與清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較 觀察組患者切除腸管長(zhǎng)度與清掃淋巴結(jié)總數(shù)分別為（256.95± 29.54）mm、（20.39±5.64）枚， 對(duì)照組分別為（157.96±14.32）mm、 （9.38±3.44）枚， 觀察組患者切除腸管長(zhǎng)度與清掃淋巴結(jié)總數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.516、9.128， P<0.05）。

2. 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生， 其中觀察組有7例切口液化、1例心功能衰竭、 1例腦梗死， 并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%;對(duì)照組有1例腹腔出血、6例切口液化、1例胃腸功能障礙、1例心功能衰竭、 1例腦梗死， 并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.077， P>0.05）。

2. 4 兩組隨訪1、3年時(shí)生存率比較 觀察組患者隨訪1、 3年時(shí)生存率分別為83.33%（25/30）、66.67%（20/30）， 對(duì)照組分別為60.00%（18/30）、40.00%（12/30）， 觀察組患者隨訪1、3年時(shí)生存率均明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.022、 4.286， P<0.05）。

3 討論

乙狀結(jié)腸癌容易并發(fā)腸梗阻， 而這種疾病有著自身的特殊性與復(fù)雜性， 其治療一直是關(guān)注與討論的熱點(diǎn)。至今為止， 梗阻是否會(huì)影響乙狀結(jié)腸預(yù)后一直無(wú)準(zhǔn)確定論， 國(guó)內(nèi)外缺乏大量的研究探討。手術(shù)治療乙狀結(jié)腸伴腸梗阻屬于比較常用的手段， 傳統(tǒng)手術(shù)方案下遠(yuǎn)期生存率不高， 而且切除腸管長(zhǎng)度較短， 清掃淋巴結(jié)總數(shù)較少， 為此需要探尋一種療效更顯著的手術(shù)方案。

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)逐漸成為結(jié)腸癌比較規(guī)范的手術(shù)方案， 越來(lái)越多的研究證實(shí)其能取得不錯(cuò)的效果， 但為了提高預(yù)后， 需要注意以下要點(diǎn)：①對(duì)臟層與壁層筋膜實(shí)施銳性分離， 不同部位結(jié)腸癌實(shí)施不同的銳性分離;②清掃淋巴結(jié)盡量徹底， 乙狀結(jié)腸癌淋巴結(jié)順著乙狀結(jié)腸動(dòng)脈轉(zhuǎn)移， 為此在腸系膜下動(dòng)脈開(kāi)展中央結(jié)扎術(shù)， 可獲取最大的淋巴結(jié)清掃效果;③重視中央血管結(jié)扎， 高位結(jié)扎屬于確保淋巴結(jié)合理清掃的關(guān)鍵， 若未采取高位結(jié)扎， 難以判斷是否清掃的是系膜根部淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)， 也無(wú)法明確采取D2還是D3手 術(shù)[5]。當(dāng)然， 本次研究收集的樣本不多， 而且隨訪時(shí)間也未能達(dá)到5年， 還需要進(jìn)一步采取大樣本、超遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述， 相比傳統(tǒng)乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻， 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的時(shí)間更長(zhǎng)， 但安全性良好， 可切除更多腸管， 清掃更多的淋巴結(jié)， 而且術(shù)后生存率更高， 值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2018-11-09]