胸痛中心模式對(duì)急性ST 段抬高型心肌梗死病人救治時(shí)間的影響

車(chē)星星，賈永平，范春雨，秦 綱，靳春榮，趙太生，吳 磊，張彥偉，高 婷

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流急劇減少、中斷或遠(yuǎn)端血小板栓塞，使冠狀動(dòng)脈相應(yīng)的供血部位心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血，從而引起部分心肌缺血性壞死STEMI是心血管內(nèi)科最常見(jiàn)的嚴(yán)重威脅病人的生命安全的危急重癥，病情發(fā)展迅速，死亡率、致殘率極高，早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI病人預(yù)后的關(guān)鍵[1-5]。當(dāng)前行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為急性STEMI的首選再灌注方法，如何縮短就診-球囊擴(kuò)張(door-to-balloon，D-to-B)的時(shí)間成為搶救急性心肌梗死(AMI)病人的關(guān)鍵[6-7]，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)在指南中指出：接受直接PCI的STEMI病人D-to-B時(shí)間應(yīng)小于90 min，每延遲15 min院內(nèi)病死率即逐漸增加[8]。D-to-B時(shí)間是衡量STEMI病人救治水平的重要指標(biāo)[9]，也是評(píng)估胸痛中心運(yùn)行質(zhì)量的重要數(shù)據(jù)[10]。我院開(kāi)展急診PCI用于救治

STEMI病人已達(dá)8年之久，多數(shù)病人不能在發(fā)病后90 min內(nèi)開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，影響了病人的治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。2017年9月我院成立胸痛中心，規(guī)范了管理模式，優(yōu)化了救治流程，有效縮短了D-to-B時(shí)間，對(duì)我院提高STEMI病人急診PCI的時(shí)效性及搶救成功率方面起到了非常積極的作用，現(xiàn)將胸痛中心模式運(yùn)行前后1年救治STEMI病人的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2016年9 月—2017年8月(胸痛中心成立前) 收治的急性STEMI 并行急診PCI的病人105例為對(duì)照組，2017年9月—2018年8月(胸痛中心成立后) 收治的急性STEMI 并行急診PCI的病人139例為胸痛中心組。STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年中國(guó)《急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》。所有病人均在再灌注治療時(shí)間窗內(nèi)(距癥狀發(fā)作<12 h或雖然>12 h但仍有胸痛癥狀)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因病情變化不適宜行急診PCI的病人；②急診PCI未成功的病人；③病人及家屬拒絕急診PCI術(shù)。所有病人行急診PCI前均給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量的雙重抗血小板治療。兩組病人基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

注：LM為左冠狀動(dòng)脈主干；LAD為左冠狀動(dòng)脈前降支；LCX為左冠狀動(dòng)脈回旋支；RCA為右冠狀動(dòng)脈

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 所有進(jìn)入醫(yī)院的急性胸痛病人均先到急診科掛號(hào)就診，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，完成首份心電圖及心肌生化標(biāo)志物等檢查，對(duì)心電圖表現(xiàn)為STEMI的病人即刻邀請(qǐng)心血管專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行急會(huì)診。確定診斷后與家屬溝通，獲取PCI手術(shù)知情同意書(shū)，并通知心導(dǎo)管室相關(guān)人員即刻啟動(dòng)心導(dǎo)管室，通知相關(guān)人員到位，盡快將病人送入導(dǎo)管室，完成急診介入手術(shù)。

1.2.2 胸痛中心組 借助移動(dòng)通訊設(shè)備，建立胸痛中心微信群救治網(wǎng)絡(luò)，急診科分診護(hù)士對(duì)就診胸痛病人實(shí)行獨(dú)立優(yōu)先分診，先檢查心電圖后掛號(hào)、交費(fèi)，制定院內(nèi)相關(guān)科室胸痛診治流程方案，心電圖檢查可疑急性STEMI，首診醫(yī)師迅速將心電圖等資料上傳胸痛中心微信群，心內(nèi)科安排兩名介入醫(yī)師24 h輪崗值班，一旦明確STEMI且病情適合行急診PCI術(shù)，啟動(dòng)導(dǎo)管室程序及標(biāo)準(zhǔn)化的院內(nèi)胸痛診治流程，術(shù)者、助手、護(hù)士迅速到位，完善術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)急診科醫(yī)師與病人、家屬溝通病情及實(shí)施擬行急診PCI術(shù)再灌注策略，簽署PCI手術(shù)知情同意書(shū)，并盡快將病人護(hù)送至導(dǎo)管室實(shí)施PCI手術(shù)。建立胸痛救治信息數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)STEMI救治進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，改造醫(yī)院及其周邊環(huán)境無(wú)障礙通道建立和標(biāo)識(shí)系統(tǒng)，有效提高胸痛中心運(yùn)行效率。

1.3 觀察指標(biāo) ①總?cè)毖獣r(shí)間：指病人從發(fā)生持續(xù)胸痛至首次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張梗死相關(guān)血管的時(shí)間；②D-to-B時(shí)間：指病人進(jìn)入我院急診室大門(mén)到介入醫(yī)師使用首次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張相關(guān)梗死血管的時(shí)間；D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率：指行急診PCI所有STEMI病人D-to-B時(shí)間<90 min的比例；③導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張(cathlab door to balloon，C-to-B)時(shí)間：指病人進(jìn)入導(dǎo)管室至首次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張梗死相關(guān)血管的時(shí)間；④病人決定時(shí)間：醫(yī)師開(kāi)始向病人或家屬溝通擬行急診PCI再灌注治療策略至病人同意并決定行此再灌注策略治療時(shí)間；⑤手術(shù)成功率：指成功解除梗死相關(guān)動(dòng)脈狹窄、閉塞病變，TIMI血流為2～3級(jí)，必要時(shí)植入藥物洗脫支架，造影示支架膨展及貼壁良好的病人比例；⑥住院期間死亡率：指所有行急診PCI的STEMI病人在住院期間死亡比例。

2 結(jié) 果

胸痛中心組病人總?cè)毖獣r(shí)間、C-to-B時(shí)間、手術(shù)成功率、住院期間死亡率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；胸痛中心組D-to-B時(shí)間、病人決定時(shí)間與對(duì)照組比較明顯縮短，D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組再灌注情況比較

3 討 論

本研究中兩組病人的性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、超重或肥胖等基線資料盡管無(wú)明顯差異，但《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》概要[11]中提示：冠心病危險(xiǎn)因素普遍暴露，吸煙率、超重或肥胖率、高血壓、糖尿病、血脂異?；疾÷示哂谖覈?guó)居民平均水平，應(yīng)強(qiáng)化公眾健康意識(shí)，早期預(yù)防更為重要，積極控制冠心病的危險(xiǎn)因素，調(diào)整和改善生活方式，從源頭減少急性STEMI患病率。

在急性STEMI救治過(guò)程中，再灌注時(shí)間是影響病人生命、預(yù)后的關(guān)鍵，影響再灌注時(shí)間的因素包括院前就醫(yī)延遲和院內(nèi)延遲，院前延遲占總?cè)毖獣r(shí)間的主要部分，取決于病人健康意識(shí)、疾病認(rèn)知和是否有完善的急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，Peter等[12]研究發(fā)現(xiàn)，如病人發(fā)病至呼叫時(shí)間小于60 min，可明顯降低1年內(nèi)的死亡發(fā)生率。院內(nèi)延遲是病人進(jìn)入醫(yī)院至梗死相關(guān)血管開(kāi)通所需時(shí)間的延遲，與醫(yī)生、病人及醫(yī)療環(huán)境密切相關(guān)，相對(duì)于院前延遲，院內(nèi)延遲更具有可控性；胸痛中心的建立使醫(yī)療資源合理利用，優(yōu)化了救治流程，規(guī)范了時(shí)間管理模式。本研究也證實(shí)，胸痛中心成立以后，D-to-B時(shí)間明顯減少，D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率明顯提高，急性STEMI病人的救治水平提高；病人決定行急診PCI時(shí)間明顯縮短，提示公眾對(duì)急性STEMI心肌早期再灌注治療認(rèn)知提高，但仍有不少病人、家屬對(duì)急診PCI再灌注治療存在疑慮、等待重要家屬簽字或因經(jīng)濟(jì)原因使院內(nèi)救治時(shí)間延遲；D-to-B時(shí)間不達(dá)標(biāo)的原因主要包括病人決定時(shí)間延遲、啟動(dòng)導(dǎo)管室至導(dǎo)管室準(zhǔn)備就緒延遲及手術(shù)時(shí)間延遲，其中病人決定時(shí)間延遲例數(shù)最多，啟動(dòng)導(dǎo)管室至導(dǎo)管就緒延遲主要表現(xiàn)在導(dǎo)管室占臺(tái)，下班時(shí)間、節(jié)假日相關(guān)人員到位時(shí)間延遲；手術(shù)時(shí)間延遲表現(xiàn)在解剖路徑變異導(dǎo)致手術(shù)操作困難；Menees等[13]研究證實(shí)，并非D-to-B時(shí)間縮短后均可使院內(nèi)死亡率下降，原因?yàn)椴∪诵募】側(cè)毖獣r(shí)間未見(jiàn)明顯縮短。本研究提示：總?cè)毖獣r(shí)間、C-to-B時(shí)間、手術(shù)成功率、住院期間死亡率差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此后應(yīng)加強(qiáng)通過(guò)媒體宣傳和健康教育，提高公眾對(duì)疑似心肌梗死胸痛癥狀及再灌注策略的認(rèn)知，盡早就醫(yī)或及時(shí)呼叫“120”急救系統(tǒng)，及時(shí)簽署急診PCI知情同意書(shū)，避免耗時(shí)過(guò)多，延誤治療[14-15]。

胸痛中心應(yīng)用現(xiàn)代管理手段，科學(xué)的程序和嚴(yán)格的流程，整合各種技術(shù)力量，為急性STEMI病人提供更快、更準(zhǔn)確、更便捷的診治，強(qiáng)化“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”救治理念，顯著縮短了D-to-B時(shí)間，使急性STEMI病人在最佳治療時(shí)間窗內(nèi)得到治療，提高了D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率。本研究為單中心、回顧性研究，樣本量偏小，對(duì)病人遠(yuǎn)期的獲益未明確，今后需擴(kuò)大研究規(guī)模，加強(qiáng)病人長(zhǎng)期隨訪，以證實(shí)其臨床終點(diǎn)的改善。