放棄出院病例的臨床特點(diǎn)與質(zhì)量分析及思考

李青 吳志堅(jiān) 雷瑜 何宗亮 白亞

【中圖分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）06-03--01

放棄出院，是指患者本人或其家屬明確要求放棄治療出院，且自愿承擔(dān)由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方表示準(zhǔn)許并為患者辦理了相關(guān)出院手續(xù)的情況。放棄出院是各級(jí)醫(yī)院及臨床醫(yī)生都可能會(huì)面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，體現(xiàn)著復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院管理、社會(huì)倫理、經(jīng)濟(jì)等多方面的綜合因素。放棄出院使患者的正常診療過(guò)程提前終止，可能造成病情反復(fù)，延緩康復(fù)，甚至死亡，為此分析放棄出院患者的病例臨床特點(diǎn)，對(duì)其病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行分析與思考，具有現(xiàn)實(shí)意義[1]。多年來(lái)，病歷質(zhì)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的必備內(nèi)容，以往病歷質(zhì)控的重點(diǎn)在死亡病歷、投訴糾紛病歷、CD型病歷、項(xiàng)目病歷，而放棄出院病歷沒(méi)有被重點(diǎn)關(guān)注，為此，以“放棄出院患者的病歷內(nèi)涵質(zhì)量”為切入點(diǎn)，收集某院放棄出院的全部病歷，研究分析放棄出院病例的臨床特點(diǎn)，特別是通過(guò)探討放棄出院患者中止治療的原因，針對(duì)不足，提出對(duì)策，將醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)、環(huán)境、醫(yī)患溝通、宣教各方面的質(zhì)量?jī)?nèi)涵聯(lián)系在一起，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，將放棄出院人數(shù)列為重點(diǎn)監(jiān)控的醫(yī)療數(shù)據(jù)之一，收集2017 年1 月1 日至2018年8 月31 日放棄出院病例共651例。

1.2 方法 根據(jù)患者標(biāo)識(shí)號(hào)（ID號(hào)）和住院次數(shù)在《病案質(zhì)量管理》軟件中調(diào)取病歷內(nèi)容， 查閱出院記錄中記載的患者出院原因， 選擇醫(yī)生認(rèn)為病情需要繼續(xù)住院治療而患者或家屬要求出院的患者進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

2017 年1月1 日至2018年8月31日放棄出院患者數(shù)為651例， 占同期出院患者的0.32%，均為患者或家屬要求出院或自動(dòng)放棄離院， 其中經(jīng)治療患者，好轉(zhuǎn)率28.4%，未愈率42.9%、無(wú)效率15.3%，其他28.7%。

2.2 住院時(shí)間 共651例，住院時(shí)間24 小時(shí)入出院的143例（22%）， 1 天～ 3天出院的127例（19.5 %）， 4 天～ 7 天出院142例（21.8%）， 8 天～ 14 天出院113例（17.4%）， 15 ～30天出院83例（12.7%），30天以上出院43例（6.6%）

2.3 代理放棄治療簽署人? 所有患者放棄治療簽署人均為代理人，都不是患者本人。

2.4 全院放棄出院患者病種的分布 見(jiàn)表1

2.5 放棄出院后患者處置構(gòu)比 見(jiàn)表2

2.6 放棄出院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表3

2.7 放棄出院中止治療的原因 見(jiàn)表4

2.8 放棄出院病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題 見(jiàn)表5

3 存在的問(wèn)題

3.1 管理難題

在臨床工作中，醫(yī)生面對(duì)患方選擇放棄治療病例的處置，有時(shí)是個(gè)難題。在《侵權(quán)責(zé)任法》和相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)中，都有保護(hù)患方的知情權(quán)、選擇權(quán)和決定權(quán)的規(guī)定。醫(yī)生拒絕患方放棄治療，也得不到法律的支持。放棄治療出院要得到倫理允許，有學(xué)者提出要遵循四條原則[2]：1.恪守科學(xué)認(rèn)定原則。需要經(jīng)過(guò)兩名以上的主任醫(yī)生做出明確診斷，認(rèn)為按照現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，堅(jiān)持治療已經(jīng)沒(méi)有臨床治療意義，只能導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和給患者帶來(lái)巨大的痛苦;2.尊重患方自主原則;3.堅(jiān)持恰當(dāng)干涉原則。醫(yī)生對(duì)患方所作出的不利于患者正常治療、護(hù)理的錯(cuò)誤決策，有權(quán)干涉、制止;對(duì)患者出現(xiàn)有害于他人和社會(huì)健康權(quán)益的行為，有權(quán)按相關(guān)規(guī)定加以制止和糾正;4.遵循必要程序準(zhǔn)則。

3.2 醫(yī)療行為

3.2.1 現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平是患者放棄出院的主要原因

放棄出院患者為651人次，其中84.2%的患者因病情危重、現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平有限放棄出院， 說(shuō)明醫(yī)療技術(shù)水平是患者選擇醫(yī)院的重要依據(jù)，醫(yī)院在發(fā)展學(xué)科建設(shè)、專家人才培養(yǎng)等方面應(yīng)努力打造出自己的品牌，提供精湛的醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)， 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)和?？平ㄔO(shè)， 提高醫(yī)院整體的診療水平，打造醫(yī)院品牌，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)留住患者。

3.2.2 放棄出院患者的病情多較為復(fù)雜和嚴(yán)重

此類患者起病急、病情重，醫(yī)生在接診第一時(shí)間應(yīng)當(dāng)全力診治患者，在病情穩(wěn)定后向患方詳盡交代病情。當(dāng)患方選擇放棄治療出院時(shí)，醫(yī)生態(tài)度審慎，醫(yī)生要把患者的疾病發(fā)展、治療預(yù)后的各種情況的可能性，向患方詳細(xì)介紹，反復(fù)評(píng)估病情，專科疾病請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，醫(yī)生判斷患者病情，需要繼續(xù)住院治療而患者或家屬要求出院，上級(jí)醫(yī)生參與患方溝通，確認(rèn)患方完全知情，患方要規(guī)范簽署相關(guān)的醫(yī)療文件，同時(shí)要求醫(yī)院做好危重住院患者及家屬的健康教育和醫(yī)患溝通工作，使患方對(duì)疾病病程有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，符合出院的條件時(shí)再出院，從而降低患者自動(dòng)出院率。

3.2.3 放棄出院患者的住院時(shí)間短

放棄出院者中有63.3%的人住院時(shí)間在7 天以內(nèi)， 這就提示醫(yī)生與患者及家屬的溝通工作要從入院即開(kāi)始， 介紹的內(nèi)容除了治療藥物和檢查外，還應(yīng)包括疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)， 使患者及家屬了解相關(guān)知識(shí)， 更好的配合治療。

3.2.4 其他原因

3.2.4.1 患方因經(jīng)濟(jì)困難、醫(yī)療費(fèi)用較高，對(duì)治療缺乏信心等原因，要求放棄出院占4.76%

有文獻(xiàn)報(bào)道，在我國(guó)，患方選擇放棄治療的常見(jiàn)原因是無(wú)力承擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。但隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的廣泛覆蓋，民眾醫(yī)療保障的提高，因醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重而放棄治療的患者將減少。

3.2.4.2 放棄出院回家終老是當(dāng)?shù)夭糠治Ｖ鼗颊叩泥l(xiāng)村民俗、傳統(tǒng)習(xí)慣。當(dāng)?shù)赜兴烙卩l(xiāng)外、不能回家安葬的習(xí)俗，受當(dāng)?shù)剞r(nóng)村傳統(tǒng)習(xí)俗的影響， 部分年老、危重患者自覺(jué)病情危重、療效甚微，不愿死在醫(yī)院內(nèi)，或其家屬因患者病情無(wú)法醫(yī)治而自愿要求放棄出院、回家終老，因而放棄治療是否完全符合患者本人的意愿，易引發(fā)爭(zhēng)議[4]。針對(duì)這種情況， 在尊重患方選擇的前提下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助指導(dǎo)患者家屬做好臨終關(guān)懷， 盡可能減少患者的痛苦， 讓其平靜安詳?shù)碾x開(kāi)人世。但對(duì)有治療希望而家屬自愿放棄出院回家者， 醫(yī)方應(yīng)給予勸阻。

3.2.5 醫(yī)患溝通欠缺占1.23%

隨著現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境的原因、醫(yī)患關(guān)系緊張，加之患方對(duì)本身疾病和診療方案、效果及預(yù)后缺乏一定的了解或存在一定的顧慮， 如果醫(yī)護(hù)人員缺乏耐心細(xì)致解釋，就容易使患方產(chǎn)生不信任感， 出現(xiàn)以各種理由要求出院。這就要求醫(yī)生要把患者的疾病發(fā)展、治療預(yù)后的各種情況的可能性，向患方詳細(xì)介紹，反復(fù)評(píng)估病情，?？萍膊≌?qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，判定是否符合放棄治療標(biāo)準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)生參與患方溝通，確認(rèn)患方完全知情，患方要規(guī)范簽署相關(guān)的醫(yī)療文件[5]。

綜上所述，針對(duì)放棄出院的患者， 醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)健康教育和醫(yī)患溝通，合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，降低平均住院日，減輕患者的負(fù)擔(dān)，創(chuàng)建自己獨(dú)特的服務(wù)文化，走品牌經(jīng)營(yíng)之路，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和相信醫(yī)院的實(shí)力，達(dá)到減少放棄出院的目標(biāo)，同時(shí)建議完善社會(huì)救助機(jī)制，包括政府的救助體系和社會(huì)慈善捐助，使部分有希望診治、經(jīng)濟(jì)困難的病人能得到及時(shí)救治，建立放棄出院服務(wù)水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)， 使患者相信醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，患者的管理檔案制度，加強(qiáng)院內(nèi)核心制度管理，重視出院病情的觀察、判斷與治療，加強(qiáng)病情的溝通、解釋，知情簽字，盡量隨訪每位放棄出院患者，做好出院后的康復(fù)指導(dǎo)及后續(xù)處理等?？傊?，只有不斷提高醫(yī)療質(zhì)量， 改善服務(wù)態(tài)度， 改善醫(yī)院環(huán)境， 創(chuàng)造醫(yī)院品牌， 樹(shù)立醫(yī)院良好形象， 才是最終降低患者放棄出院的重要措施。

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