頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤患者圍術(shù)期心率血壓的變化特征

于姝婷高志強(qiáng)楊華田旭趙楊魏興梅張竹花周婭琳馮國(guó)棟

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

根據(jù)腫瘤來(lái)自交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)，可將副神經(jīng)節(jié)瘤分為交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤和副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤。交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤往往有功能性，因其由嗜鉻細(xì)胞組成，又稱(chēng)嗜鉻細(xì)胞瘤，常位于腎上腺、腹膜后、腹主動(dòng)脈旁，可分泌兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)，如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺，引起陣發(fā)性高血壓、心悸、手抖等癥狀。嗜鉻細(xì)胞瘤切除過(guò)程中可釋放大量?jī)翰璺影啡胙?，發(fā)生術(shù)中血壓和心率的急劇波動(dòng)，術(shù)后可因兒茶酚胺類(lèi)的突然降低發(fā)生低血壓和反射性心率增加[1]，因此，針對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期心率和血壓的變化研究較完善，有較好的應(yīng)對(duì)措施。頭頸部副節(jié)瘤屬于副交感神經(jīng)副節(jié)瘤，被認(rèn)為極少分泌兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)（＜5%）[2,3]，因此，相比嗜鉻細(xì)胞瘤，對(duì)頭頸副神經(jīng)節(jié)瘤患者圍術(shù)期心率血壓的變化研究甚少。但對(duì)頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)后患者的觀察中，我們注意到即使術(shù)后無(wú)感染，患者靜息心率也往往較快。目前文獻(xiàn)中尚未報(bào)道頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)后患者心率血壓變化的研究。因此，本研究回顧我科經(jīng)治的18例頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者，通過(guò)分析患者臨床特點(diǎn)、術(shù)中情況及統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期心率、血壓變化，探討其可能的機(jī)理及此現(xiàn)象的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科2015年7月至2019年3月收治并進(jìn)行手術(shù)治療的頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者18例，其中男3例（16.7%），女15例（83.3%）；年齡為26～69歲，平均47.0±13.2歲。其中5例為多發(fā)副神經(jīng)節(jié)瘤，所有患者均通過(guò)術(shù)前查體，行CT、MRI、血管造影等方法臨床診斷為頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤，并最終經(jīng)石蠟病理HE染色及免疫組化染色證實(shí)。為對(duì)比側(cè)顱底手術(shù)本身對(duì)患者圍術(shù)期心率、血壓的影響，回顧性分析了2015年7月至2019年3月另外18例頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤患者圍術(shù)期資料，作為對(duì)照組。其中男6例（33.3%），女12例（66.7%），年齡為21～57歲，平均44.0±14.0歲。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測(cè)血壓、心率：患者血壓、心率檢測(cè)均在安靜狀態(tài)下，取坐位，采用秒表測(cè)量每分鐘心率、氣壓式血壓計(jì)測(cè)量血壓。術(shù)前1周測(cè)3次，取平均值作為患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓和心率。術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天的心率均為下午2點(diǎn)測(cè)量，血壓均為上午9點(diǎn)測(cè)量。此外，對(duì)于術(shù)后心率增快的副節(jié)瘤患者，統(tǒng)計(jì)心率增快期間高于100次/分（bpm）和高于120次/分所占的比例。

1.2.2 手術(shù)方法：所有患者均實(shí)施腫物切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)提示腫物的范圍及術(shù)中探查決定手術(shù)方式。18例頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者及18例對(duì)照組患者均行顳下窩進(jìn)路TypeA或者顳下窩進(jìn)路TypeA聯(lián)合TypeB腫瘤切除術(shù)。術(shù)后定期隨診，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

1.2.3圍手術(shù)期治療：患者術(shù)后均行心電監(jiān)護(hù)，每日測(cè)量心率、血壓。此外，考慮到體溫對(duì)心率及血壓潛在的影響，若患者術(shù)后確診有感染，則此患者的數(shù)據(jù)不予采用。

1.2.4 手術(shù)時(shí)間、出血量和血色素變化的統(tǒng)計(jì)：從患者麻醉記錄單上可讀取手術(shù)時(shí)間、出血量，統(tǒng)計(jì)術(shù)后第1天血常規(guī)中血紅蛋白和術(shù)前對(duì)比減少的數(shù)值即為血色素的變化值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組定量數(shù)據(jù)以xi s表示，采用SPSS17.0。同組患者手術(shù)前后數(shù)據(jù)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，以P＜0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 研究結(jié)果

2.1 臨床資料

頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤18例手術(shù)患者術(shù)前一般資料及部分手術(shù)相關(guān)資料如表1。此18例患者術(shù)前均未確診有基礎(chǔ)心臟疾病，且術(shù)前心率均在正常范圍內(nèi)。7例患者術(shù)前24h尿兒茶酚胺類(lèi)高于正常范圍。其余患者術(shù)前尿兒茶酚胺類(lèi)不高。所有患者均獲得腫瘤徹底切除。其中4例患者因腫瘤嚴(yán)重粘連后組顱神經(jīng)，行后組顱神經(jīng)切除。

對(duì)照組18例手術(shù)患者術(shù)前資料也總結(jié)于表1。副節(jié)瘤患者與對(duì)照組相比，兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)前術(shù)后血色素變化無(wú)顯著性差異，P分別為0.08和0.16。

表1頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者與對(duì)照組患者臨床資料Table 1 Clinical information of patients with jugulare foramen paraganglioma or control group

2.2 手術(shù)前后心率變化

對(duì)于頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者，術(shù)后1天、3天、7天的心率依次是95.8±11.6次/分，99.2±15.1次/分，89.9±13.4次/分，與術(shù)前80.7±10.3次/分相比，心率均升高，差距均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。若去除術(shù)中切除迷走神經(jīng)的4例患者，其余副節(jié)瘤患者術(shù)后1天、3天、7天的心率分別為93.9±11.9次/分，98.6±16.7次/分，87.4±14.0次/分，與術(shù)前79.6±10.3次/分相比，心率均升高，差距均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。有7位患者術(shù)前兒茶酚胺類(lèi)高于正常值（其中5例為多發(fā)副節(jié)瘤），考慮到兒茶酚胺類(lèi)入血可能對(duì)術(shù)后心率造成的影響，若去除術(shù)前兒茶酚胺類(lèi)高的7位患者，其余術(shù)前兒茶酚胺正常的副節(jié)瘤患者術(shù)后1天、3天、7天的心率分別為93.2±11.3次/分，95.8±15.5 次/分，87.5±12.7 次/分，與術(shù)前80.7±10.1次/分相比，心率均升高，差距均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

在頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤的18例患者中，3位患者未出現(xiàn)術(shù)后心率增快。其余15例患者術(shù)后心率增快（多次靜息測(cè)量＞100次/分）。通過(guò)統(tǒng)計(jì)這些患者心率超過(guò)100次/分的次數(shù)和超過(guò)120次/分的次數(shù)，發(fā)現(xiàn)這15位患者心率超過(guò)100次/分的次數(shù)平均占所有測(cè)量次數(shù)的37.8%，心率超過(guò)120次/分的次數(shù)平均占所有測(cè)量次數(shù)的3.4%。在這15例術(shù)后心率快的患者中，3位心率增快較明顯的患者使用美托洛爾12.5mg q12h進(jìn)行治療，使用時(shí)間1周-2周，但3位患者使用藥物后心率仍未下降到正常范圍內(nèi)。7位患者術(shù)后住院期間心率恢復(fù)到正常區(qū)間，最短需要6天，最長(zhǎng)21天恢復(fù)正常。

對(duì)照組患者術(shù)后1天、3天、7天的心率與術(shù)前81.2±13.4次/分相比，心率平均值均升高，但差距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 手術(shù)前后血壓變化

對(duì)于血壓變化，頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者術(shù)后1天、3天、7天的收縮壓（systolic blood pressure,SBP）依次是137.7±9.2mmHg，126.1±15.7mmHg，124.8±16.5mmHg，與術(shù)前123.4±13.7mmHg相比，術(shù)后1天的收縮壓較升高，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。術(shù)后3天、7天的收縮壓平均值較術(shù)前增高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而副節(jié)瘤患者術(shù)后1天、3天、7天的舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）分 別 是 77.6±11.8mmHg，76.2±11.6mmHg，80.2±12.1mmHg，與術(shù)前76.4±10.2mmHg相比無(wú)明顯變化。

表2患者術(shù)后心率變化Table 2 Postoperative heart rate of patients

表3患者術(shù)后血壓變化Table 3 Postoperative blood pressure of patients

對(duì)照組患者術(shù)后血壓變化與副節(jié)瘤患者類(lèi)似，也表現(xiàn)為術(shù)后1天收縮壓升高，為127.3±18.6mmHg，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1天的舒張壓及術(shù)后3天、7天血壓較術(shù)前無(wú)明顯變化。

3 討論

側(cè)顱底區(qū)域手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者圍術(shù)期的生命體征也往往會(huì)有波動(dòng)。在對(duì)頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤患者的診治中，我們注意到即使術(shù)后無(wú)感染，患者術(shù)后靜息心率也往往較快，且持續(xù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)這部分患者術(shù)后，尤其是圍術(shù)期心率和血壓的變化，并與其它腫瘤手術(shù)對(duì)比，此假設(shè)被驗(yàn)證。

頭頸部副節(jié)瘤中，頸動(dòng)脈體瘤較常見(jiàn)，也有一定量的研究探索頸動(dòng)脈體瘤切除對(duì)患者心率血壓的影響。頸動(dòng)脈體（Carotid Body，CB）作為化學(xué)感受器有強(qiáng)大的交感神經(jīng)刺激作用，研究證實(shí)了CB的過(guò)度激活與心衰、高血壓等心血管病相關(guān)[4,5]。頸動(dòng)脈體瘤雖然絕大多數(shù)不分泌兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)，但頸動(dòng)脈體瘤細(xì)胞表面特定的離子通道表達(dá)量增高，使感受器對(duì)血液pH值更敏感，因而正向影響交感系統(tǒng)的活性[6]。在人體的研究上，F(xiàn)udim等報(bào)道了18例原發(fā)高血壓患者進(jìn)行單側(cè)頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)后血壓下降，且維持1年以上[7]。鄭月宏[8]等回顧了24例高血壓患者頸動(dòng)脈體瘤切除前后的血壓，發(fā)現(xiàn)收縮壓、舒張壓從術(shù)后第7天開(kāi)始下降，持續(xù)1年，而術(shù)后3天、1周、1年的心率與術(shù)前比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與此研究統(tǒng)計(jì)的頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤術(shù)后心率變化不同。因此，頸動(dòng)脈體瘤的切除可影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，進(jìn)而影響高血壓患者術(shù)后的血壓，但文獻(xiàn)中未報(bào)道對(duì)術(shù)后心率有影響。

頭頸部副節(jié)瘤中，頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤發(fā)病率較頸動(dòng)脈體瘤發(fā)病率低，文獻(xiàn)檢索未發(fā)現(xiàn)對(duì)此類(lèi)患者有圍術(shù)期心率血壓變化的研究。通過(guò)此回顧性分析，可見(jiàn)頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者術(shù)后7天內(nèi)心率較術(shù)前均增高；血壓方面，除術(shù)后第1天，其余變化不顯著。因4例患者術(shù)中切除了迷走神經(jīng)，考慮到切除迷走神經(jīng)對(duì)術(shù)后心率、血壓的影響，去除這4例患者，對(duì)其余14例術(shù)中保護(hù)迷走神經(jīng)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果仍不變?？梢?jiàn)，無(wú)論是否切除迷走神經(jīng)，頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者圍術(shù)期心率、血壓較術(shù)前均有一定程度的變化。本研究中，頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為13.2±2.8h，較大多數(shù)外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，為排除側(cè)顱底手術(shù)本身給患者帶來(lái)的應(yīng)激引起的心率血壓的變化，本研究統(tǒng)計(jì)了另外18例側(cè)顱底顳下窩入路進(jìn)行神經(jīng)鞘瘤切除的患者作為對(duì)照組。根據(jù)結(jié)果，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量與副節(jié)瘤患者無(wú)顯著性差異，術(shù)后1天收縮壓較術(shù)前增高，與副節(jié)瘤患者一致；術(shù)后1天、3天、7天心率平均值也有一定程度的增高，但不具有統(tǒng)計(jì)意義。

頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者術(shù)后心率增快可能的原因有：1）術(shù)中出血。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，18例頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤患者術(shù)中出血平均694ml。對(duì)照組患者術(shù)中出血平均400ml。兩組患者相比，術(shù)后血色素變化無(wú)顯著性差異，因此考慮血色素變化不是副節(jié)瘤患者術(shù)后心率顯著增快的主要原因。2）手術(shù)應(yīng)激給患者帶來(lái)的影響，如術(shù)后疼痛、睡眠狀況、焦慮等因素。對(duì)于術(shù)后主訴疼痛嚴(yán)重影響睡眠、飲食的患者，住院期間均給予一定程度的鎮(zhèn)痛治療，主訴睡眠狀況欠佳的患者，根據(jù)情況給予安眠藥物。副節(jié)瘤患者和對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間均較長(zhǎng)，二組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)無(wú)顯著性差異。兩組術(shù)式相似，且根據(jù)醫(yī)囑單，副節(jié)瘤患者沒(méi)有比其它腫瘤患者更頻繁的使用鎮(zhèn)痛藥物或安眠藥物。根據(jù)與對(duì)照組結(jié)果對(duì)比，可見(jiàn)手術(shù)應(yīng)激因素不是副節(jié)瘤患者術(shù)后心率增快的原因。3）迷走神經(jīng)的影響。根據(jù)結(jié)果，術(shù)中保護(hù)迷走神經(jīng)的副節(jié)瘤患者術(shù)后心率也增快，但不除外術(shù)中牽拉迷走神經(jīng)及術(shù)后神經(jīng)周?chē)植垦装Y刺激影響患者術(shù)后心率。這一猜想可通過(guò)統(tǒng)計(jì)側(cè)顱底手術(shù)中涉及迷走神經(jīng)解剖的患者術(shù)后是否比不涉及迷走神經(jīng)解剖的患者心率快來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。4）兒茶酚胺類(lèi)水平。副節(jié)瘤患者共18例，11例患者術(shù)前術(shù)后兒茶酚胺類(lèi)均不高，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)這11例患者，術(shù)后心率增快有顯著性差異。有5例患者術(shù)前兒茶酚胺類(lèi)高，術(shù)后降至正常范圍，這5例患者術(shù)后心率也明顯增快。另外2例多發(fā)副節(jié)瘤的患者術(shù)前術(shù)后兒茶酚胺類(lèi)均高，術(shù)后心率較術(shù)前也明顯增快?？梢?jiàn)，兒茶酚胺類(lèi)的改變與術(shù)后心率增快無(wú)明確關(guān)聯(lián)。此外，兒茶酚胺類(lèi)半衰期只有數(shù)秒到數(shù)分鐘，即使術(shù)中擠壓腫瘤使兒茶酚胺類(lèi)入血，引起術(shù)中的血壓和心率波動(dòng)，兒茶酚胺類(lèi)也會(huì)被很快代謝，難以對(duì)術(shù)后產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。可見(jiàn)，兒茶酚胺類(lèi)高不是患者術(shù)后心率快的直接原因。

還有一個(gè)可能的原因是副節(jié)瘤有潛在的內(nèi)分泌功能。腎上腺外副節(jié)瘤除了可以分泌兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)，還可以分泌其它的激素。文獻(xiàn)中曾報(bào)道腎上腺外副節(jié)瘤可分泌ACTH，其中5例報(bào)道在腹腔內(nèi)[9-13]，6例報(bào)道在胸腔內(nèi)[14-19]，還有3例在頭頸部[20-22]。這類(lèi)患者有高皮質(zhì)醇的表現(xiàn)，如心動(dòng)過(guò)速、高血壓、滿月臉?biāo)１车?。除了ACTH，腎上腺外副節(jié)瘤還可分泌睪酮[10]。以上雖屬于少見(jiàn)的病例，但也說(shuō)明副節(jié)瘤不僅可分泌兒茶酚胺類(lèi)激素，也可分泌其它半衰期更長(zhǎng)的激素。若手術(shù)切除過(guò)程中激素入血，對(duì)術(shù)后的心率會(huì)產(chǎn)生持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的影響。基于以上分析，不排除頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤可能均存在一定的分泌功能，影響了術(shù)后患者的心率變化，但其具體機(jī)制，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。由于本研究是回顧性研究，除了兒茶酚胺類(lèi)，未測(cè)量頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者其余激素的水平。但此研究為進(jìn)一步的探索提供了思路與方向。

該研究證明了頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤不同于其它病理類(lèi)型的腫瘤，甚至不同于頭頸其它部位的副節(jié)瘤，此部位的副節(jié)瘤切除很有可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后心率的增快，持續(xù)時(shí)間至少6天。低劑量的β受體阻滯劑難以將這類(lèi)患者的心率持續(xù)降至正常范圍內(nèi)。對(duì)于此研究中術(shù)后心率增高的患者，靜息心率平均有38%的時(shí)間超過(guò)100次/分，可見(jiàn)，這部分患者心率較術(shù)前不僅增加，還經(jīng)常超出正常范圍，需要引起足夠重視。靜息心率對(duì)于心衰、心腦血管基礎(chǔ)疾病的患者是獨(dú)立的預(yù)后因素[23]，更有研究者證明對(duì)于中年人群，靜息心率是各種因素死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[24]。可見(jiàn)，術(shù)后保持患者穩(wěn)定的心率具有重要的意義，心率及血壓的穩(wěn)定是患者順利恢復(fù)的重要保證，而心率高會(huì)增加心肌耗氧，易誘發(fā)心肌缺血，對(duì)于有冠心病、甲亢及高血壓的患者非常不利。因此，對(duì)于頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤的患者，術(shù)前需要做充分的心功能評(píng)估，即使術(shù)前無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病的患者，也要充分交代術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對(duì)于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者，盡可能改善心功能后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后也應(yīng)盡量延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)的時(shí)間，以便于監(jiān)測(cè)心率變化，防治心臟相關(guān)不良事件的發(fā)生。

此外，本研究中有7例患者術(shù)前兒茶酚胺類(lèi)高于正常值，其中5例為多發(fā)副神經(jīng)節(jié)瘤，可見(jiàn)，對(duì)于多發(fā)副神經(jīng)節(jié)瘤的患者術(shù)前要查兒茶酚胺水平，若高于正常值需要用酚芐明等藥物進(jìn)行圍術(shù)期準(zhǔn)備。而頭頸部單發(fā)副節(jié)瘤的患者若兒茶酚胺類(lèi)高于正常值，更要積極做全身評(píng)估，以排除多發(fā)副節(jié)瘤造成的兒茶酚胺類(lèi)增高。

4 結(jié)論

本文分析了頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者圍術(shù)期心率、血壓變化的研究，發(fā)現(xiàn)頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者術(shù)后7天內(nèi)心率增快較其它側(cè)顱底腫瘤手術(shù)有特異性，而血壓的變化可能與手術(shù)應(yīng)激相關(guān)。該結(jié)果提示頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤患者術(shù)后應(yīng)密切、長(zhǎng)期關(guān)注心率血壓變化，若持續(xù)心率增快，可積極治療預(yù)防心衰。術(shù)后心率增快的原因則有待進(jìn)一步探究。