圍手術(shù)期辨證施護(hù)對(duì)膽管結(jié)石手術(shù)效果的影響

鄭紅宇，王海博

膽管結(jié)石屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”范疇，目前手術(shù)是治療膽管結(jié)石最為有效的方法[1]。膽管探查取石、膽管一期縫合術(shù)獲得臨床的廣泛認(rèn)可，具有切口小、無(wú)T管引流、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)[2]，但疾病本身、手術(shù)過(guò)程中以及術(shù)后治療等均會(huì)對(duì)胃腸道功能造成影響[3]。2017年1月—2017年12月，天津南開(kāi)醫(yī)院肝膽胰外科在術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用辨證施護(hù)收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2017年12月，天津市南開(kāi)醫(yī)院肝膽胰外科收治的慢性膽管炎合并膽管結(jié)石患者76例，其中男性39例，女性37例，年齡49～80歲，平均年齡（70.0±2.5）歲。按照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組和觀察組各38例。對(duì)照組男20例，女18例；年齡50～80歲，平均（70.0±2.2）歲。觀察組男19例，女19例；年齡49～80歲，平均（69.5±2.0）歲。兩組資料性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同批準(zhǔn)治療前所有患者均填寫(xiě)知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 76例均在靜脈復(fù)合麻醉下行膽管探查取石一期縫合術(shù)。術(shù)后對(duì)照組采取常規(guī)治療，包括氧氣持續(xù)吸入、應(yīng)用廣譜抗菌藥物和非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。并指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，術(shù)后6 h半坐位，之后每2 h翻身變換體位1次，術(shù)后第1 d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。觀察組在此基礎(chǔ)上加以中藥穴位貼敷、微針治療和中藥口服。中藥穴位貼敷：把川芎、丹參和醋香附各5 g的顆粒用黃酒調(diào)制成膏狀，濕度適宜，放置于穴位貼上，厚度約為1分錢硬幣為宜。第1 d于術(shù)后1 h行足三里和內(nèi)關(guān)穴位貼敷，每次貼敷4～6 h，1次/d，第2 d和第3 d與第1 d時(shí)間相同，3 d/療程。微針治療：患者仰臥或半臥位，第1 d于術(shù)后1 h取陽(yáng)陵泉和太沖穴按壓，得氣后消毒，粘貼撳針，進(jìn)行2～3次/d按壓。第2 d和第3 d與第1 d時(shí)間相同更換撳針，連續(xù)1個(gè)療程（3 d/療程）。中藥口服：第1 d術(shù)后24 h按照患者的舌苔和脈象，進(jìn)行辨證治療。氣滯證采用柴胡疏肝散加減，具有疏肝利膽、行氣止痛的作用。濕熱證使用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減，具有清膽利濕，通氣通腑作用。膿毒癥使用黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減，具有清熱解毒涼血作用。第2 d和第3 d與第1 d時(shí)間相同，連續(xù)口服3 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間：由患者手術(shù)結(jié)束至患者出現(xiàn)首次肛門(mén)自主排氣所用時(shí)間（h）。（2）疼痛評(píng)分：采用數(shù)字疼痛評(píng)分（numerical rating scale，NRS），記錄患者術(shù)后24 h的疼痛評(píng)分，“0”分代表無(wú)痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。（3）患者滿意度。按照Likert量表賦值原則，從非常滿意到很不滿意分別賦予5～1 分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究運(yùn)用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單側(cè)檢驗(yàn)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，呈正態(tài)性分布，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組肛門(mén)首次排氣時(shí)間、疼痛評(píng)分均明顯短于對(duì)照組。觀察組患者滿意度（4.5±0.2）分高于，對(duì)照組滿意度（3.0±0.1）分（P＜0.05）。見(jiàn)表 1、2、3。

表1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)后治療滿意情況調(diào)查結(jié)果[n（%）]

表3 兩組患者滿意度評(píng)分比較

3 討論

膽管結(jié)石是膽道外科的常見(jiàn)病，其治療原則為取盡結(jié)石、去除病灶，解除狹窄和減少并發(fā)癥[5]。因此，在掌握適應(yīng)癥的情況下膽管探查取石一期縫合成為治療膽管結(jié)石的主要方法，在臨床上避免了留置T管的缺陷，并且安全可行，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[6]。

患者術(shù)后傷口疼痛多由局部組織損傷，臟腑生理功能紊亂，氣滯血瘀引起，我們根據(jù)經(jīng)絡(luò)所通、主治所及，選取陽(yáng)陵泉和太沖穴。循經(jīng)遠(yuǎn)取陽(yáng)陵泉，為足少陽(yáng)膽經(jīng)合穴，具有疏通本經(jīng)經(jīng)氣而止痛的作用；太沖為足厥陰肝經(jīng)的俞穴、原穴，肝膽互為表里，肝經(jīng)氣血通暢，則疼痛止[7]。以上取穴及微針是在審病求因的基礎(chǔ)上，調(diào)整氣血的運(yùn)行，改善產(chǎn)生疼痛的病理?xiàng)l件。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹部手術(shù)后由于損傷元?dú)饣蝠鲅卵}淤阻，加之術(shù)后禁食使脾氣虛弱，氣虛血行不利，營(yíng)血和津液不足，無(wú)法正常推動(dòng)運(yùn)化全身，臟腑瘀滯內(nèi)結(jié)，水谷精微輸布失常，故胃腸道蠕動(dòng)能力減弱[8]。據(jù)此辨證施治，采用穴位貼敷足三里和內(nèi)關(guān)等穴位。有大量現(xiàn)代科學(xué)研究所證實(shí)，足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，刺激足三里穴不僅可以調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的功能，同時(shí)對(duì)于發(fā)熱、腹痛、泄瀉等疾病都有一定的效果[9]。內(nèi)關(guān)穴是八脈交會(huì)穴之一，具有行氣寬中、和胃理氣、降逆化濁作用，《針灸大成·腹痛脹滿門(mén)》記載，治療腹痛首選內(nèi)關(guān)[10]。刺激內(nèi)關(guān)穴不僅對(duì)于促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)效果顯著，而且可有效防止胃腸痙攣性腹痛的發(fā)生[4]。

膽管結(jié)石屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”范疇。分為肝膽氣滯型、肝膽濕熱型和肝膽毒熱型。自古以來(lái)治療該病流傳下了很多良方，例如：茵陳蒿湯，大、小柴胡湯等。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國(guó)的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)過(guò)不斷的探索和研究，從實(shí)驗(yàn)和臨床兩者結(jié)合分析論證，得出了中醫(yī)治療該病的方法。中醫(yī)藥采用疏肝理氣、活血化瘀以及健脾化濕等治法，和西醫(yī)治療起到互補(bǔ)的作用，另外中醫(yī)藥還可以平衡協(xié)調(diào)全身[11]。在外科手術(shù)或微創(chuàng)介入膽道引流或是新式治療方法的基礎(chǔ)上，在圍手術(shù)期根據(jù)患者舌苔、脈象辨證選用中藥口服治療，有助于患者快速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

在本研究中，以穴位貼敷、微針治療等方法，刺激足三里、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉和太沖等穴位，并配合辨證施治中藥口服等，具有簡(jiǎn)便易行，易于推廣，患者普遍滿意的特點(diǎn)，可達(dá)到減輕術(shù)后腹痛腹脹，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。但在本研究中，未實(shí)施盲法，可能在一定程度上有患者主觀的評(píng)價(jià)，但兩組間差異非常明顯，不會(huì)產(chǎn)生明顯偏倚的結(jié)果。因此，研究數(shù)據(jù)表明，觀察組患者應(yīng)用辨證施治比較于對(duì)照組患者能明顯減少術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，降低術(shù)后疼痛程度，得到患者滿意的臨床效果。