多普勒彩超與DWI在甲狀腺癌患者術(shù)前的應(yīng)用

攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院功能科(四川 攀枝花 617023)

王軍明 彭 劌 謝智峰

術(shù)中僅憑肉眼區(qū)分頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、甲狀旁腺及脂肪組織十分困難[1]，而頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的清掃遺漏或過度清掃又可對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生諸多不良影響，因此術(shù)前明確淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移部位、數(shù)目、范圍尤為關(guān)鍵。彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷方面已積累了較多的診斷經(jīng)驗(yàn)[2]，而彌散加權(quán)成像(DWI)作為磁共振成像(MRI)常用序列，也在惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷方面也有較高的診斷意義[3]?；诖?，本研究旨在分析CDFI與DWI獨(dú)立應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷，現(xiàn)將取得成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年10月～2018年9月期間，于我院接受治療的30例甲狀腺癌患者臨床資料。其中男性11例，女性19例；年齡為28～65歲，平均(47.20±8.13)歲；乳頭狀癌26例，濾泡狀癌3例，髓樣癌1例；術(shù)中清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(8.24±2.09)枚，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)(10.71±3.62)枚。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中切除病灶組織學(xué)活檢結(jié)果符合甲狀腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；(2)年齡為18～70歲者；(3)分別行CDFI、DWI檢查后1周內(nèi)實(shí)施手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)或已采取任何放射化學(xué)藥物療法者；(2)有金屬植入物或伴高熱體征、幽閉恐懼癥等MRI檢查禁忌癥者；(3)二次手術(shù)者。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 CDFI檢查：采用GE公司提供的LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(探頭頻率6～15MHz)，患者取仰臥位并肩部墊高，囑其調(diào)高下頜使頸部過伸、充分暴露甲狀腺所在體表，調(diào)試血流顯像模式，探頭連續(xù)滑行檢查腺體橫、縱切面病灶信息及頸部淋巴結(jié)異常情況。

1.2.2 DWI檢查：采用GE公司提供的Discovery MR750 3.0T磁共振成像系統(tǒng)(頸部線圈)，囑患者檢查時(shí)平靜呼吸，避免吞咽或咳嗽動(dòng)作，體位與CDFI相同并保持雙肩盡量下垂；先軸位平掃，掃描范圍自舌骨水平至肺尖水平，具體序列參數(shù)如下，快速自旋回波T1加權(quán)成像(FSET1WI)：TR/TE=547ms/6.0ms，視野22cm×22cm，矩陣288×256，層厚4mm，層間距0.4mm；T2WI抑脂：TR/TE=2959ms/70.7ms，視野、矩陣、層厚及層間距同上，并在此序列進(jìn)行冠狀位掃描，范圍囊括整個(gè)甲狀腺腺體及頸部淋巴結(jié)即可。隨后行DWI，采用單次激發(fā)平面自旋回波(SSEPI)序列：TR/TE=3000ms/51.2ms，視野20cm×20cm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)8，層厚與層間距同上，甲狀腺腺體觀察b=0、500s/mm2，頸部淋巴結(jié)觀察b=0、1000s/mm2。

1.3 影像分析與判讀CDFI圖像主要觀察病灶邊界形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫比及鈣化情況，頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)短軸＞5mm、長(zhǎng)短軸比＜1.6、邊界不規(guī)則、淋巴門結(jié)構(gòu)模糊、內(nèi)部回聲不均、包膜不連續(xù)、血流阻力指數(shù)＜0.7等征象則判定為淋巴結(jié)惡性轉(zhuǎn)移。磁共振影像脫機(jī)拷貝至AW 4.6工作站中進(jìn)行處理，平掃圖像主要觀察病灶位置、形態(tài)、邊界、包膜、信號(hào)強(qiáng)度及與周圍組織的關(guān)系，DWI圖像以平掃圖像為參考，在b=0s/mm2下勾畫興趣區(qū)域，避開鈣化、囊性壞死區(qū)域測(cè)量b=1000s/mm2的表觀彌散系數(shù)(ADC)，背景信號(hào)選胸鎖乳突肌肌腹前無信號(hào)區(qū)域進(jìn)行校正，以短軸＞5mm、長(zhǎng)短軸比＜1.6、邊界不規(guī)則、淋巴門結(jié)構(gòu)模糊、DWI高信號(hào)、ADC均值＜1.8×10-3mm2/s等征象判定為淋巴結(jié)惡性轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)一將數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以()表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示，以術(shù)中淋巴結(jié)清掃病理標(biāo)本組織學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷準(zhǔn)確度比較采用χ2檢驗(yàn)，與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性分析應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)表征診斷效能；無特殊說明均以P＜0.05代表檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以Kappa＞0.7代表一致性良好。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中病理標(biāo)本組織學(xué)檢查結(jié)果30例患者經(jīng)術(shù)中病理確認(rèn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性17例(56.67%)，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例(53.33%)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例(30.00%)。

2.2 各檢查方案診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析DWI及二者聯(lián)用診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度均明顯高于CDFI，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，DWI及二者聯(lián)用方案與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果一致性良好(均Kappa＞0.7)。見表1。

2.3 各檢查方案診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析DWI及二者聯(lián)用診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度均明顯高于CDFI，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，二者聯(lián)用方案與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果一致性良好(Kappa＞0.7)。見表2。

3 討 論

淋巴結(jié)清掃不徹底是甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而清掃范圍過于廣泛則將引發(fā)喉返神經(jīng)損傷與甲狀旁腺功能異常，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛，臨床對(duì)此仍存在較大爭(zhēng)議[5]。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)認(rèn)為，甲狀腺癌手術(shù)成功是建立在術(shù)前全面且準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查之上的，準(zhǔn)確把握病灶切除規(guī)模與淋巴結(jié)清掃范圍尤為關(guān)鍵，而目前超聲仍是評(píng)估甲狀腺癌的最主要方法，就轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小、性狀、回聲、血管增生與鈣化等特點(diǎn)區(qū)別于正常淋巴結(jié)，且超聲還能指導(dǎo)術(shù)中示蹤染色試劑的注射位點(diǎn)，對(duì)保障清掃淋巴結(jié)操作精確性意義重大[6]。本研究結(jié)果顯示，CDFI對(duì)中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況診斷準(zhǔn)確度顯著低于DWI，且與術(shù)中病理結(jié)果一致性欠佳，這表明CDFI診斷甲狀腺癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移情況仍有一定局限性，初步猜測(cè)可能與超聲分辨率較低而頸部解剖情況復(fù)雜而可能引起回聲分析紊亂有關(guān)。相關(guān)專家認(rèn)為，喉頸部炎癥也可造成頸部淋巴結(jié)腫大，加之老年人群淋巴結(jié)組織中脂肪含量增加，僅憑形態(tài)學(xué)改變難以鑒別炎性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[7]。

表1 CDFI、DWI及二者聯(lián)用診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能（例）

表2 CDFI、DWI及二者聯(lián)用診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能（例）

圖1-4 患者女，57歲，Ⅲ期甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)中病理確診中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；圖1為CDFI圖像，對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漏診；圖2為MRI軸位T2WI抑脂圖像，頸部淋巴結(jié)顯示不清、無法診斷；圖3、圖4為DWI圖像，對(duì)中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均診斷準(zhǔn)確。

由于甲狀腺的淋巴管回流存在一定規(guī)律，癌灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常以頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)作為前哨淋巴結(jié)，而將頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)作為轉(zhuǎn)移第二站[8]，臨床通常以上述2個(gè)區(qū)域作為術(shù)前檢查與術(shù)中清掃范圍。DWI作為分析活體組織水分子擴(kuò)散布朗運(yùn)動(dòng)的最有效方法，可清楚辨別脂肪組織與淋巴結(jié)組織。相關(guān)研究表明，由于良惡性淋巴結(jié)細(xì)胞間存在顯著組織學(xué)差異，前者通常細(xì)胞膜面積與細(xì)胞間隙均較大，水分子彌散阻力則相對(duì)小，彌散速率較快而ADC偏高；而后者細(xì)胞更為密集，核漿比更高[9]，且可能伴有纖維化，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)所受阻力較大，則表現(xiàn)為ADC水平更低，因此可從細(xì)胞功能學(xué)領(lǐng)域量化分析頸部淋巴結(jié)組織學(xué)變化。本研究發(fā)現(xiàn)，DWI診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況準(zhǔn)確度較高，如與CDFI聯(lián)用可略微提高其診斷效能，提示DWI與CDFI聯(lián)用能充分結(jié)合二者從不同角度獲取的影像學(xué)信息，確保術(shù)前診斷靈敏度與特異度保持在較高水平，可為手術(shù)方案提供準(zhǔn)確度更高的參考依據(jù)。王代兵等[10]在研究中指出，頸部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性決定其在磁場(chǎng)下產(chǎn)生信號(hào)紊亂的程度更高，隨b值增加而圖像質(zhì)量衰減增加，需結(jié)合分辨率更高的分段讀取長(zhǎng)程可變回波序列(RESOLVE)，聯(lián)合應(yīng)用頸部專用8通道相控陣表面線圈，可進(jìn)一步減少磁敏感偽影并增加圖像信噪比。

綜上所述，CDFI聯(lián)合DWI能在甲狀腺癌術(shù)前準(zhǔn)確判斷其中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有助于為術(shù)者確立手術(shù)方案并改良操作安全性提供影像證據(jù)，亦有助于改善患者預(yù)后。