探索適合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

柴偉

摘要：現(xiàn)階段，我國(guó)老年人正在面臨包括收入風(fēng)險(xiǎn)、疾病風(fēng)險(xiǎn)和失智失能風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的多種風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的挑戰(zhàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度便是在應(yīng)對(duì)和化解失智失能風(fēng)險(xiǎn)中應(yīng)運(yùn)而生。中國(guó)老年人口數(shù)量基數(shù)大，老齡化程度加深速度逐年加快，未富先老現(xiàn)象不斷蔓延加劇，老年人慢性病發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，家庭護(hù)理能力弱，家庭結(jié)構(gòu)小型化逐漸突出。文章就長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的研究背景及意義、保障對(duì)象、保障責(zé)任、籌資機(jī)制進(jìn)行分析得出相應(yīng)結(jié)論。

關(guān)鍵詞：人口老齡化;長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度;中國(guó)國(guó)情

一、研究背景及意義

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年我國(guó)60歲（含）以上的老年人口約為 1.79 億，約占總?cè)丝诘?3.5%，2016年60歲以上的老年人口約為 2.31 億，約占總?cè)丝诘?6.5%。在短短6年時(shí)間內(nèi)，老年人數(shù)量在總?cè)丝谥械谋戎厣仙?%。截至2017年年底，我國(guó)失智失能老人占60～69歲之間老年人口的數(shù)量約為3.6%，失智失能老人在70～79歲之間老年人口的數(shù)量約占10.38%，失智失能老人在80歲以上老年人口的數(shù)量約占36.04%。

20世紀(jì)50年代出生的人群中，現(xiàn)在平均年齡都在60～68歲之間，再過(guò)10年這一群老年人將進(jìn)入高齡老人時(shí)期。人口老齡化造成的最大壓力不僅是生活費(fèi)用，還有居高不下的醫(yī)療費(fèi)用，2010年老年人的醫(yī)療總支出在2萬(wàn)億左右，到2016年醫(yī)療總費(fèi)用已到4萬(wàn)億，在短短6年時(shí)間里就翻了一番。

20世紀(jì)70年代，我國(guó)倡導(dǎo)健康老齡化，注重人在進(jìn)入老年后繼續(xù)在生理、心理、智能等方面盡可能在較長(zhǎng)時(shí)期保持良好狀態(tài)。20世紀(jì)90 年代，倡導(dǎo)積極老齡化，把健康、參與、發(fā)展并為三大主題，意味著對(duì)健康老齡化的延伸。進(jìn)入21世紀(jì)，世衛(wèi)組織倡議建立老年人長(zhǎng)期護(hù)理制度，以便在國(guó)際上達(dá)成更多養(yǎng)老方面的共識(shí)。世界衛(wèi)生組織提出制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的初步框架，以期待在各個(gè)國(guó)家的政府、機(jī)構(gòu)、社區(qū)共享這一制度帶給人類(lèi)的恩惠。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國(guó)際比較

1994年5月德國(guó)通過(guò)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，2008年德國(guó)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)做了相關(guān)改革?，F(xiàn)階段德國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方面面臨財(cái)務(wù)壓力持續(xù)增加，護(hù)理評(píng)級(jí)方面過(guò)于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療導(dǎo)向、非正式護(hù)理持續(xù)弱化，專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的流失現(xiàn)象較為嚴(yán)重。

2000年日本頒布的《護(hù)理保險(xiǎn)法》正式生效，分為五個(gè)等級(jí)，即護(hù)理一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的責(zé)任主體不是國(guó)家而是日本國(guó)內(nèi)的基層組織單位。1968年，荷蘭出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)“特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法”，2007年頒布社會(huì)支持法案，2015年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)相關(guān)法律頒布。三個(gè)法案重構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)體系分工，費(fèi)用高、覆蓋人群廣、社會(huì)參與度高，荷蘭現(xiàn)在護(hù)理機(jī)構(gòu)減少、護(hù)理門(mén)檻提高、個(gè)人選擇度較高。

目前發(fā)達(dá)國(guó)家的老年人是富裕階層，他們年輕時(shí)經(jīng)歷了資本主義空前發(fā)展的黃金時(shí)期。目前我國(guó)正處于十三五時(shí)期，中國(guó) 60歲及以上的老年人是目前我國(guó)的中低收入階層，因?yàn)樗麄兺诵葜暗纳钤谖覀冇?jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下度過(guò)的，直到1992年我國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)才初步確定。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并非國(guó)際上通用的慣例，我們可以看到發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家多是衛(wèi)生福利部門(mén)在管理社會(huì)保障，而我國(guó)卻有人社部、民政部、衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部等部門(mén)在交叉管理，責(zé)任清單不清晰，權(quán)責(zé)不明確，在我國(guó)大部分地方依然存在。

三、我國(guó)現(xiàn)行的試點(diǎn)模式

我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)的籌資模式有單一籌資模式，即從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按比例劃撥出來(lái)，也有全國(guó)范圍內(nèi)較為流行的多元籌資模式，基金來(lái)源于單位、個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)?；稹⒇?cái)政補(bǔ)貼等多方面。

現(xiàn)階段德國(guó)、日本、韓國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)值得我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒，但基于我國(guó)的基本國(guó)情及其現(xiàn)階段我國(guó)實(shí)施的社會(huì)保障制度與國(guó)外有較明顯的差距，因此必須積極探索具有我國(guó)特色的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度。本文建議我國(guó)應(yīng)該在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的歷史時(shí)期內(nèi)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的雙軌制，即要求與中國(guó)在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)實(shí)施的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)，分別構(gòu)建職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。對(duì)這兩種不用的參保對(duì)象在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者政府補(bǔ)助方面和享受待遇方面規(guī)定差別化政策，保險(xiǎn)基金也分賬管理和運(yùn)行。

（一）山東青島模式

2012年，青島市制定出臺(tái)《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，并在2012年7月1號(hào)通過(guò)社?；I資模式在全國(guó)范圍內(nèi)率先建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制。為進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)，青島市設(shè)計(jì)了四種護(hù)理服務(wù)模式，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用實(shí)行定額包干管理。

（二）吉林長(zhǎng)春模式

2015年，長(zhǎng)春市出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法，2015年5月1號(hào)開(kāi)始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。其參保對(duì)象為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，調(diào)整醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的方式進(jìn)行資金統(tǒng)籌。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供養(yǎng)老護(hù)理、臨終關(guān)懷、疾病治療等服務(wù)，但暴露出的問(wèn)題也日益顯露出來(lái)，尤其表現(xiàn)在資金的可持續(xù)性受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

（三）江蘇南通模式

2016年1月1日，南通市出臺(tái)辦法，該市的籌資機(jī)制包括：政府補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、公益活動(dòng)的籌資機(jī)制。三種待遇滿(mǎn)足失能人員賬戶(hù)需要，可以看出該籌資模式不依附于該市市民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出。

據(jù)世衛(wèi)組織預(yù)測(cè)，按照目前的人口增速，到2020年60歲以上的老年人口將達(dá)到4.6億人，約占總?cè)丝诒戎氐?3.5%，其中80歲以上的人口將達(dá)到1億人，失職失能老年人口將達(dá)到5000萬(wàn)人左右、到那時(shí)全世界估計(jì)約有2500萬(wàn)～4500萬(wàn)人次的老年人需要長(zhǎng)期照顧護(hù)理需求。到時(shí)候全世界的老年人基本上可以分為醫(yī)院老年病房、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)、社區(qū)醫(yī)院和服務(wù)中心、居家照料。居家養(yǎng)老，是一種非正式照顧，也是一種在中國(guó)社會(huì)中的常規(guī)照顧。承擔(dān)著中國(guó)至少 85%老年人口的老年照料需求，具有社會(huì)和經(jīng)濟(jì)雙重價(jià)值。在中國(guó)的城鎮(zhèn)地區(qū)，越來(lái)越多的家庭聘用家政服務(wù)人員，來(lái)承擔(dān)照顧居家老年人的任務(wù)。中國(guó)各個(gè)城鎮(zhèn)，家庭越來(lái)越趨于小型化，人口不斷向大城市遷移。隨著子女的工作程度不斷復(fù)雜，孝道的理念在發(fā)生改變。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，在我國(guó)大城市需求不斷增加，社會(huì)總資本的投入也在增加，機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)也在增加，入住老年人的數(shù)量也在不斷增加。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在失智失能方面的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一，長(zhǎng)期照護(hù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員也應(yīng)統(tǒng)一提供。首先，我國(guó)現(xiàn)階段城鎮(zhèn)職工的平均繳費(fèi)工資與農(nóng)村從業(yè)人員的人均存收入之間存在較大差異。其次，我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用之間的差距也較大。我國(guó)要把參加職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與參加城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的人員，經(jīng)過(guò)評(píng)估屬于同一個(gè)等級(jí)的提供相同時(shí)間或資金的照護(hù)服務(wù)，其結(jié)果會(huì)明顯降低享受照護(hù)待遇的標(biāo)準(zhǔn)。

四、參保對(duì)象

學(xué)術(shù)界對(duì)這一問(wèn)題的意見(jiàn)：一是全民參保;二是像日本規(guī)定的40歲以上人員參保;三是70歲以上人員參保。本文建議中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人員選20歲以上的人員參保為宜。參加職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的人員絕大多數(shù)在20歲及其以上，主要涉及參加城鄉(xiāng)居民護(hù)理保險(xiǎn)的范圍，我國(guó)城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是全民參保。

首先，20歲以下人員中失智失能且符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的人員比例極少。查閱上海地區(qū)各年齡組失智失能老人的調(diào)查數(shù)據(jù)：80～84歲失智失能率為32%;85歲以上失智失能為62.4%;但4～14 歲失智失能僅為 0.6%;15～19 歲的失智失能率也僅為 0.9%。在我國(guó)，許多家庭考慮到未成年人特別是嬰幼兒的患病率風(fēng)險(xiǎn)較高，特別愿意為此年齡段的親屬繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。然而成年人中發(fā)生需要長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)極低，并且我國(guó)政府對(duì)未成年的殘疾人有專(zhuān)項(xiàng)法律給予保護(hù)，對(duì)不分年齡段和經(jīng)濟(jì)收入狀況的重度殘疾人均提供相關(guān)資金補(bǔ)貼。

其次，把長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保范圍定在20歲以上比定在20歲以下更有利于減輕參保者繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助的負(fù)擔(dān)。年齡定在20歲而非40歲，到 2020年參保人員就會(huì)增加4億人，2030年參保人員會(huì)增加3.21億人次，在2050年增加 2.84 億人次。這樣可以減輕參保人員個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可以減輕財(cái)政對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的補(bǔ)助壓力。

再次，我國(guó)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的最終目的是為了給失智失能老人提供最基本的照護(hù)服務(wù)。鑒于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋受益人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的人群，其提供照護(hù)服務(wù)的人力資源數(shù)量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)為養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼者提供照護(hù)服務(wù)的數(shù)量。同時(shí)該制度還規(guī)定對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的參保對(duì)象可視不同情況由各級(jí)財(cái)政給于補(bǔ)貼，將我國(guó)已實(shí)施的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度納入未來(lái)將要實(shí)施的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)框架中去。

五、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是需建立個(gè)人賬戶(hù)

建議我國(guó)試行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度需建立個(gè)人賬戶(hù)，將參加職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人員個(gè)人繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的60%計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，另40%作為統(tǒng)籌基金劃在統(tǒng)籌賬戶(hù)當(dāng)中。當(dāng)勞動(dòng)者跨省流動(dòng)作業(yè)時(shí)，原從業(yè)地的省級(jí)保險(xiǎn)基金管理部門(mén)除將其個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額隨同轉(zhuǎn)移外，應(yīng)將其個(gè)人積累繳納作為統(tǒng)籌基金的部分與該用人單位為職工累計(jì)繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的至少40%轉(zhuǎn)到其新從業(yè)的省級(jí)社保部門(mén)的基金中。

我國(guó)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期不可能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金全國(guó)統(tǒng)籌的情況下，且長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例較職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例低得多，不可能沿用中國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)賬結(jié)合模式。我國(guó)應(yīng)將民政部門(mén)制定實(shí)施的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)框架中。在已實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的地區(qū)，經(jīng)評(píng)估可獲得不同等級(jí)補(bǔ)貼的經(jīng)濟(jì)困難和自理困難老人在參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)個(gè)人繳費(fèi)和個(gè)人經(jīng)評(píng)估接受照護(hù)服務(wù)時(shí)承擔(dān)的一定比例費(fèi)用，最好從他們應(yīng)得的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼費(fèi)中劃轉(zhuǎn)，如有缺額再視本人是否屬于低保對(duì)象由財(cái)政補(bǔ)助或個(gè)人補(bǔ)助。

六、對(duì)策及建議

人口老齡化時(shí)代的到來(lái)和人口流動(dòng)加速，迫切要求發(fā)揮社會(huì)化手段來(lái)解決老年保障問(wèn)題。目前，中國(guó)還沒(méi)有完全建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，老年人照料服務(wù)資源依然十分緊缺。今后在結(jié)合中國(guó)家庭養(yǎng)老文化、堅(jiān)持以居家養(yǎng)老為主的基礎(chǔ)上，探索符合國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式，并鼓勵(lì)發(fā)展老年照料服務(wù)業(yè)。

部分失能老人喪失個(gè)人社會(huì)活動(dòng)能力基本出不了門(mén)、沒(méi)辦法去超市購(gòu)買(mǎi)基本的生活所需品慢慢發(fā)展為喪失個(gè)人基本生活活動(dòng)能力，不能洗澡、不能在室內(nèi)自由活動(dòng)、完全失能老人完全喪失個(gè)人生活活動(dòng)能力，甚至有甚者成為植物人。照護(hù)人員需求的大缺口與照護(hù)人員的極高流失率問(wèn)題，市場(chǎng)上需要最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，雇主卻只愿支付最低的價(jià)格。作為最需要、最有愛(ài)心的工作，卻最不受人尊敬，最需要體力的照護(hù)服務(wù)，年輕人的參與率卻極低。隨著我國(guó)老齡化的不斷加深，爭(zhēng)取在十三五期間，能夠全面建立與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)之外、具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。這種制度的優(yōu)越性表現(xiàn)在該制度能夠服務(wù)于養(yǎng)老領(lǐng)域、醫(yī)療領(lǐng)域、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)以及精準(zhǔn)扶貧領(lǐng)域，在人口政策方面帶來(lái)一系列重大經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]蘇永莉.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的需求分析[J].保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007（05）.

[2]譚克儉.老齡事業(yè)市場(chǎng)運(yùn)作的實(shí)證分析——以山西省松康醫(yī)院為例[J].市場(chǎng)與人口分析，2000（06）.

[3]楊紅燕.發(fā)達(dá)國(guó)家老年護(hù)理保險(xiǎn)制度及啟示[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)，2004（01）.

[4]尹豪.新型社會(huì)保障制度——日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度[J].人口學(xué)刊，2000（02）.

[5]張定瓊.多層次醫(yī)療保障體系中的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定位[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2002（03）.

[6]張萱.長(zhǎng)期護(hù)理保障模式研究[J].學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，2009（08）.

*本文系上海工程技術(shù)大學(xué)2016年度研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目“社區(qū)養(yǎng)老院的質(zhì)量管理系統(tǒng)研究”（項(xiàng)目編號(hào)E3-0903-17-01152）的研究成果之一。

（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)）