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    胃腸道外間質(zhì)瘤預(yù)后因素分析

    2019-06-21 02:10:36鄭國(guó)良鄭志超趙巖
    關(guān)鍵詞:核分裂網(wǎng)膜胃腸道

    鄭國(guó)良 鄭志超 趙巖

    胃腸間質(zhì)瘤是獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤,是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤,起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞(intestinal cells of Cajal,ICC)或具有ICC分化傾向的多潛能干細(xì)胞的腫瘤。約占全部消化道惡性腫瘤的1%[1]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道了表達(dá)CD117的來(lái)源于網(wǎng)膜和腸系膜的原發(fā)性腫瘤,命名為胃腸道外間質(zhì)瘤(extragastrointestinal stromal tumor,EGIST),發(fā)病率僅為胃腸道間質(zhì)瘤的1.5%~6.0%[2-3],其組織形態(tài)、免疫表型等與胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)相似,且與GIST具有相似的突變位點(diǎn)和突變頻率,但起源于腹腔或腹膜后腔的軟組織,與腸壁或內(nèi)臟漿膜面無(wú)關(guān)。EGIST常發(fā)生在系膜、網(wǎng)膜、腹膜、縱隔和胰腺等[4],大多數(shù)被認(rèn)為是惡性的,但由于其在臨床上較為罕見(jiàn),現(xiàn)有的文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道,對(duì)EGIST的發(fā)病率、預(yù)后和遺傳背景尚缺少大樣本的系統(tǒng)研究[5-6]。本研究通過(guò)對(duì)遼寧省腫瘤醫(yī)院2008年1月至2017年5月間收治的47例胃腸道外間質(zhì)瘤患者的臨床及隨訪(fǎng)資料進(jìn)行回顧性分析,探討胃腸道外間質(zhì)瘤的臨床特征、手術(shù)治療及影響其預(yù)后的因素。

    資料與方法

    一、一般資料

    EGIST患者男性25例(53.2%),女性22例(46.8%),年齡26~82歲,平均年齡為(56.32±12.28)歲。腫瘤直徑4.5~36.0 cm,平均直徑為(13.44±6.61)cm,其中直徑≥10 cm者32例(68.1%)。腫瘤發(fā)生部位:系膜17例(36.2%),腹膜后16例(34%),網(wǎng)膜11例(23.4%),盆腔3例(6.4%)。同時(shí)納入本中心254例GIST患者資料進(jìn)行對(duì)比。

    二、臨床特征

    首發(fā)癥狀包括腹部包塊13例(27.7%),體檢發(fā)現(xiàn)12例(25.5%),腹脹8例(17%),腹痛7例(14.9%),腹部不適4例(8.5%),大便性狀改變3例(6.4%)。

    三、治療方法

    本組47例患者均行手術(shù)治療,且術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤獲得完整切除(R0)25例(53.2%),非R0切除22例(46.8%)。淋巴結(jié)清掃11例,均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后接受甲磺酸伊馬替尼(400 mg/d,瑞士諾華制藥公司)至少1年者共26例,剩余21例未行術(shù)后靶向治療(因經(jīng)濟(jì)等原因者15例,無(wú)法耐受副反應(yīng)而中斷服藥者6例)。

    四、隨訪(fǎng)

    所有病例通過(guò)電話(huà)和門(mén)診進(jìn)行隨訪(fǎng),主要觀(guān)察:總生存率(OS),末次隨訪(fǎng)日期為2018年3月15日。生存時(shí)間定義為自手術(shù)治療之日至末次隨訪(fǎng)日或死亡日的時(shí)長(zhǎng)。

    五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),應(yīng)用Kaplan-Meier曲線(xiàn)計(jì)算生存率,影響生存率采用Log rank檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、術(shù)后病理結(jié)果

    本研究對(duì)47例EGISTs的臨床病理的因素如年齡、性別、腫瘤大小、組織學(xué)類(lèi)型、核分裂像、CD117表達(dá)、CD34表達(dá)、Dog-1表達(dá)、是否壞死、改良NIH危險(xiǎn)度分級(jí)與我們中心的254例胃腸間質(zhì)瘤對(duì)比(表1)。結(jié)果表明,兩組在年齡(χ2=6.394,P<0.011),腫瘤大?。é?=60.941,P<0.001),組織學(xué)類(lèi)型(χ2=30.081,P<0.001),CD117表達(dá)(χ2=52.99,P<0.001),CD34表達(dá)(χ2=37.21,P<0.001)和Dog-1表達(dá)(χ2=24.57,P<0.001),是否壞死(χ2=10.38,P=0.006),改良NIH危險(xiǎn)度分級(jí)(χ2=56.12,P<0.001)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    二、生存分析

    總體預(yù)后,本組病例術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間10~136個(gè)月,中位隨訪(fǎng)時(shí)間38個(gè)月,全組患者1、2、3年生存率分別為84.6%、78.3%、63.4%(如圖1)。患者因EGIST進(jìn)展死亡16例(34%),失訪(fǎng)者2例。25例接受R0切除的患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移4例(1.6%),其中2例為腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶,1例小腸單發(fā)轉(zhuǎn)移灶,1例肝轉(zhuǎn)移。

    三、預(yù)后因素分析

    本組47例EGIST患者R0切除患者的生存率明顯高于非R0切除患者(χ2=5.104,P=0.024)。(如圖2)。其中,25例R0切除的患者顯示不同核分裂像(如圖3)、不同腫瘤直徑大?。ㄈ鐖D4)、是否伴壞死(如圖5)與預(yù)后未體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.067,P=0.151;χ2=1.355,P=0.244;χ2=0.912,P=0.34)。

    表1 EGIST和GIST的臨床病理參數(shù)比較(例)

    圖1 EGIST患者的總生存曲線(xiàn)

    圖2 EGIST患者腫瘤是否R0切除的生存曲線(xiàn)。

    討 論

    胃腸道間質(zhì)瘤可以發(fā)生在消化道的任意部位,從食管到結(jié)直腸,約有60%的胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生于胃,約30%發(fā)生于小腸,約5%發(fā)生于結(jié)直腸和食道,僅有5%發(fā)生在胃腸道外的網(wǎng)膜、腸系膜、盆腔等部位[4]。本組EGIST共47例,占同時(shí)期遼寧省腫瘤醫(yī)院收治GIST的6.7%,所占比例略高于文獻(xiàn)報(bào)道。胃腸道外間質(zhì)瘤的發(fā)病無(wú)明顯性別傾向,與胃間質(zhì)瘤相似,男性與女性比為1.13:1。發(fā)病年齡與胃間質(zhì)瘤相比明顯小,59歲以下的患者占61.7%,中位年齡為56.3歲。胃腸道間質(zhì)瘤的臨床癥狀及體征沒(méi)有特異性,而本組EGIST的臨床癥狀以腹部包塊、體檢、腹脹、腹痛等為主,幾乎沒(méi)有惡心、嘔吐或消化道出血等消化道癥狀。Steigen等[7]研究認(rèn)為,不同部位的胃腸道間質(zhì)瘤其臨床表現(xiàn)不同,就診時(shí)癥狀不是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。本組病例將47例EGIST按照部位分為系膜17例,腹膜后16例,網(wǎng)膜11例,盆腔3例。

    圖3 R0切除的EGIST患者腫瘤不同核分裂象的生存曲線(xiàn)。注:χ2=2.067,P=0.151

    圖4 R0切除的EGIST患者腫瘤不同大小的生存曲線(xiàn)。注:χ2=1.355,P=0.244

    外科手術(shù)切除是無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移EGIST的標(biāo)準(zhǔn)治療,而將腫瘤完整切除是治療的關(guān)鍵,手術(shù)目標(biāo)盡量達(dá)到R0切除,這也是腫瘤治療的普遍性共識(shí)。EGIST患者就診時(shí)腫瘤較大,常廣泛侵犯腹腔內(nèi)鄰近組織器官,甚至部分患者已有腹腔種植結(jié)節(jié),此時(shí)很難達(dá)到R0切除。我們將二者進(jìn)行了對(duì)比發(fā)現(xiàn),R0切除較非R0切除的患者生存率顯著提高。

    圖5 R0切除的EGIST患者腫瘤有無(wú)壞死的生存曲線(xiàn)。注:χ2=0.912,P=0.34

    胃腸道間質(zhì)瘤可發(fā)生于黏膜下、肌層或漿膜下[8],以發(fā)生于外部肌層向腔外生長(zhǎng)從而表現(xiàn)為腔外型者多見(jiàn)。腹腔的空間很大[9],因此發(fā)生于這些部位的EGIST患者,癥狀隱匿,不易診斷,首次就診時(shí)腫瘤體積往往較大。當(dāng)腫瘤體積較大時(shí),由于腫瘤供血不足就表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部的囊變和壞死。本組R0切除的25例患者中出現(xiàn)囊性壞死的患者有14例,占56%,比例明顯高于同期我中心胃GIST(P=0.006)。生存分析顯示,腫瘤未出現(xiàn)囊性出血壞死的患者預(yù)后盡管優(yōu)于腫瘤出血壞死的患者,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    在腫瘤大小方面,大于10 cm的EGIST明顯多于胃GIST,可能因?yàn)镋GIST發(fā)生的部位有足夠的空間供腫瘤生長(zhǎng),所以腫瘤經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)一段時(shí)間后才出現(xiàn)臨床表現(xiàn),診斷時(shí)多數(shù)腫瘤直徑通常大于10 cm,從而也導(dǎo)致危險(xiǎn)度分級(jí)明顯高于胃GIST。而在25例R0切除的EGIST患者中,不同腫瘤大小與生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    由于胃腸道外間質(zhì)瘤病例數(shù)少,目前現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不能對(duì)EGIST患者的預(yù)后和生存作出明確判斷,但比較公認(rèn)的是:核分裂像可以作為預(yù)測(cè)預(yù)后的因素。核分裂像越高或腫瘤壞死提示預(yù)后不良。本組研究結(jié)果雖未體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但也體現(xiàn)了這種趨勢(shì)。

    雖然EGIST發(fā)病率較低,對(duì)于其生物學(xué)特性及治療尚缺乏大樣本證實(shí),我們認(rèn)為在評(píng)估EGIST預(yù)后時(shí)需結(jié)合是否R0切除、腫瘤大小、核分裂像、腫瘤有無(wú)出血壞死等因素進(jìn)行綜合考慮。

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