腹膜外隧道式結(jié)腸造口的觀察及護(hù)理對策

云紅 周志祥 周海濤 梁建偉

低位直腸癌保肛手術(shù)成功率越來越高，但仍有部分患者需要行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)［1］，該種手術(shù)需要做腹壁乙狀結(jié)腸造口。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)腹膜外隧道乙狀結(jié)腸造口與腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口相比有諸多優(yōu)勢：不會發(fā)生造口段切口疝、有效防止術(shù)后造口段結(jié)腸回縮或脫垂、減少排便次數(shù)，可建立新的排便反射、減少腸梗阻的發(fā)生等［2-4］。關(guān)于兩種腸造口方式的患者在護(hù)理方法上的區(qū)別，文獻(xiàn)報(bào)道較少。通過對中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科2015年10月至2017年9月間共205例腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合切除術(shù)不同的結(jié)腸造口方式患者進(jìn)行為期一年的觀察并給予相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)，分析不同結(jié)腸造口方式患者在腸道功能、腸造口并發(fā)癥、排便功能及腸造口護(hù)理方法方面的不同及護(hù)理對策?，F(xiàn)將腹膜外隧道式結(jié)腸造口護(hù)理的特殊性報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

采用便利抽樣法，選取2015年10月至2017年9月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科收治的行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的205例低位直腸癌患者為研究對象，按照造口手術(shù)方式的不同分為治療組和對照組。腹膜外隧道式結(jié)腸造口患者為治療組共100例；常規(guī)的腹膜內(nèi)結(jié)腸造口患者為對照組共105例。所有患者均簽署知情同意書并報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，性別不限；術(shù)前卡氏評分≥70；術(shù)前經(jīng)過造口治療師定位；術(shù)前無腸梗阻的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后一年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者；圍手術(shù)期出現(xiàn)與腸造口無關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥者；除外造口因素導(dǎo)致非計(jì)劃二次手術(shù)者。其他審查員從研究登記中認(rèn)為有充分理由不合格的情況：如有潛在的與臨床方案不符的情況。

二、研究方法

（一）研究工具

1.一般資料調(diào)查表：該調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、手術(shù)方式、術(shù)前是否行新輔助治療、身高、體重和BMI、卡式評分等。

2.卡氏功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）：KPS評分為0～100分，得分越高，健康狀況越好。

3.圍手術(shù)期觀察表：使用自制的觀察表了解患者腸道功能及腸造口并發(fā)癥情況。內(nèi)容包括：排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、腹脹癥狀、腸梗阻、各種腸造口并發(fā)癥等。

4.術(shù)后遠(yuǎn)期觀察表：使用自制的觀察表內(nèi)容包括：各種腸造口遠(yuǎn)期并發(fā)癥、腸梗阻、排便狀況、是否自我護(hù)理腸造口、是否排便有規(guī)律等。

（二）資料收集方法

由課題組護(hù)士或/和造口?？谱o(hù)士登記患者的一般資料并術(shù)后每天到床旁觀察腸造口的情況并進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。并在術(shù)后一年內(nèi)每兩個(gè)月以電話隨訪或/和預(yù)約患者來造口護(hù)理門診的方式給予護(hù)理指導(dǎo)并收集資料，并按照觀察表內(nèi)容逐一記錄。所有資料均由研究組成員雙人核對后錄入計(jì)算機(jī)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對象的一般資料

納入本項(xiàng)研究的對象共205例。治療組100例，對照組105例。兩組患者的性別、年齡、BMI、術(shù)前接受新輔助治療、卡氏評分、文化程度、婚姻狀況和付費(fèi)方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

二、兩組患者圍手術(shù)期腸道功能恢復(fù)情況及造口并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圍手術(shù)期治療組與對照組在腸梗阻的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腸造口黏膜壞死、水腫、出血、皮膚黏膜分離發(fā)生率方面兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；排便時(shí)間治療組長于對照組（P＜0.05），腹脹癥狀治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

三、兩組患者術(shù)后一年腸道功能、排便狀況及腸造口并發(fā)癥比較

術(shù)后一年腸道功能方面：治療組患者腸梗阻的發(fā)生率4%，對照組為5.7%，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自我護(hù)理造口的能力方面：兩組患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣方面，治療組優(yōu)于對照組，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腸造口并發(fā)癥方面：腸造口凹陷、造口狹窄兩組患者的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腸造口旁疝、腸造口脫垂發(fā)生率治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 一般資料調(diào)查表［例（%）］

表2 兩組患者圍手術(shù)期腸道功能恢復(fù)情況及造口并發(fā)癥觀察表［例（%）］

討 論

一、關(guān)注隧道式結(jié)腸造口患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況，加強(qiáng)活動(dòng)指導(dǎo)，促進(jìn)康復(fù)

本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，腹膜外隧道式結(jié)腸造口患者術(shù)后的排氣時(shí)間相對較長且腹脹癥狀高于對照組。在于周滿等［5］的研究中均發(fā)現(xiàn)腹膜外隧道乙狀結(jié)腸造口患者排便較常規(guī)乙狀結(jié)腸造口長，其原因與隧道不夠?qū)挻?，隧道?nèi)腸管受到擠壓有關(guān)。在臨床護(hù)理工作中，對于腹膜外隧道式結(jié)腸造口患者，護(hù)士要注重觀察腸道功能恢復(fù)情況，如：患者是否有腹脹癥狀、腸鳴音是否恢復(fù)、造口是否排氣、排便，并且將患者情況及時(shí)向醫(yī)生反饋，由醫(yī)生斟酌是否需要給予促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物以幫助腸道功能恢復(fù)，同時(shí)也能為醫(yī)生調(diào)整飲食醫(yī)囑提供臨床依據(jù)，防止過早進(jìn)食水加重腹脹癥狀。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)指導(dǎo)，制定活動(dòng)計(jì)劃并協(xié)助實(shí)施，幫助患者促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。由于排氣、排便時(shí)間長，加之腹脹不適，患者及家屬難免出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)士要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，做好解釋工作，緩解焦慮情緒，使其積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。對于能夠進(jìn)食的患者，護(hù)士要做好個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，如：進(jìn)食種類、進(jìn)食量及進(jìn)食次數(shù)并觀察進(jìn)食后反應(yīng)。出院前還要叮囑患者嚴(yán)格遵守飲食原則，食物要軟爛易消化，防止發(fā)生腸梗阻。腸造口?？谱o(hù)理方面要注意告知患者選擇密閉性的造口袋，以觀察腸造口的排氣情況，了解腸道功能，直到腹脹癥狀完全消失，腸道功能恢復(fù)正常為止。

表3 兩組患者術(shù)后一年腸道功能、排便狀況及腸造口并發(fā)癥比較［例（%）］

二、隧道式結(jié)腸造口不易受到腹壓增加影響，護(hù)士指導(dǎo)日?；顒?dòng)時(shí)可在常規(guī)措施上做相應(yīng)調(diào)整

腹壓增加是腹膜內(nèi)造口患者發(fā)生造口旁疝和造口脫垂的一個(gè)重要因素。因此護(hù)士在活動(dòng)宣教中都要特別提醒患者佩戴造口腹帶，并且不做增加腹壓的活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。本研究術(shù)后一年內(nèi)腹膜外隧道式結(jié)腸造口患者未發(fā)生造口旁疝和腸造口脫垂。隧道式腸造口是將腸管從腹膜外隧道拉出腹壁，造口處下方壁層腹膜無需切開不需與結(jié)腸縫合固定，因此不會發(fā)生造口旁疝［6-7］。壁層腹膜覆蓋于造口段乙狀結(jié)腸上起到支持和固定隧道段結(jié)腸的作用，加上隧道內(nèi)結(jié)腸及其系膜與周圍組織形成的管狀黏連可有效防止術(shù)后造口段結(jié)腸回縮或脫出［8］。腹膜外隧道式結(jié)腸造口不存在增加腹壓導(dǎo)致造口旁疝和脫垂的因素。?？谱o(hù)士在給患者做日常生活指導(dǎo)時(shí)可不常規(guī)指導(dǎo)使用造口腹帶，避免腹帶約束腹部造成患者不舒適和活動(dòng)時(shí)帶來的不方便，增加患者日常生活的舒適感。?？谱o(hù)士還可以幫助患者選擇其喜歡的活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，讓患者感受到腸造口對日常生活的影響較小，從而減輕心理壓力。

三、護(hù)士要給予隧道式結(jié)腸造口患者養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣的具體方法指導(dǎo)

在本項(xiàng)研究結(jié)果顯示隧道式腹膜外結(jié)腸造口養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣者高于腹膜內(nèi)結(jié)腸造口。隧道式腹膜外結(jié)腸造口有利于患者建立規(guī)律排便習(xí)慣。其原因是：覆蓋腸管的腹膜具有豐富的神經(jīng)末梢，當(dāng)腸管里的氣體、糞便經(jīng)過時(shí)就形成有效的刺激，逐漸形成特殊的排便感，建立新的與正常人相似的排便反射［9-10］。?？谱o(hù)士在護(hù)理宣教內(nèi)容中，應(yīng)增加指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便的方法和規(guī)律排便者造口用品的選擇和使用方法。如告知患者日常生活、起居規(guī)律，進(jìn)食規(guī)律，不吃零食，每天固定時(shí)間按摩腹部促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)排便規(guī)律的養(yǎng)成；告知患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保持大便成形，使大便對結(jié)腸產(chǎn)生側(cè)壓力，有助于患者建立排便反射。規(guī)律的排便可減少造口用品及造口附件產(chǎn)品的使用頻次和種類，減少大便浸漬周圍皮膚的機(jī)會，減少皮膚過敏和各種皮炎的發(fā)生，節(jié)省造口用品的經(jīng)濟(jì)開支，可以讓腸造口患者的生活簡單、輕松，使患者更容易適應(yīng)新的生活方式。

隧道式結(jié)腸造口患者在圍手術(shù)期腸道功能恢復(fù)和術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生和排便規(guī)律的養(yǎng)成方面與常規(guī)的腹膜內(nèi)結(jié)腸造口患者有所不同。專科護(hù)士在這幾個(gè)方面應(yīng)尤其關(guān)注，并給予個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)后還需加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理，通過電話、微信隨訪、造口護(hù)理門診等方式根據(jù)患者的不同的情況結(jié)合手術(shù)特點(diǎn)給予個(gè)性化指導(dǎo)，幫助其選擇簡單、方便的護(hù)理方法，讓患者從心理、生理和生活上更快適應(yīng)腸造口，將腸造口對患者的影響降至最低。