腫瘤內(nèi)科中心靜脈置管3859例護(hù)理總結(jié)及體會(huì)

孫雪琴 何續(xù)遜 蔡茂懷 夏月琴 李云紅 楊榮 嚴(yán)文躍

中心靜脈置管術(shù)（central venous catheterization，CVC）為常用深靜脈置管中的一種，其中，經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管術(shù)（subclavian central venous catheter，SCVC）在腫瘤內(nèi)科用途甚廣并具有諸多優(yōu)勢(shì)［1］，但操作有一定難度，技術(shù)要求較高，故對(duì)其并發(fā)癥的防控及其護(hù)理不容忽視，且要求越來(lái)越高。茲將SCVC 3 859例的全程護(hù)理配合及體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

納入鹽城市第二人民醫(yī)院（鹽城市腫瘤醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科八病區(qū)2000年7月至2013年7月經(jīng)SCVC的3 859例住院患者。其中，男性2 320例，女性1 539例；中位年齡58歲（14～88歲）。病種依次有肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、賁門癌、結(jié)直腸癌、惡性淋巴瘤、宮頸癌、卵巢癌、鼻咽癌等51種中晚期癌癥。

二、材料

（1）一次性中心靜脈置管包：先后使用廣州佛山醫(yī)療設(shè)備有限公司、北京天地和協(xié)科技有限公司、中美合資珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司產(chǎn)品。（2）消毒液：碘伏和/或葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液（含葡萄糖酸氯己定1.8%～2.2%、乙醇63%～72%）。（3）局麻藥物：利多卡因。（4）抗凝液：0.9%氯化鈉注射液250 mL＋肝素鈉12 500 u。

三、置管方法

所有患者均為經(jīng)鎖骨下穿刺方式CVC。首選右側(cè)鎖骨下穿刺，右側(cè)不順利者改經(jīng)左側(cè)鎖骨下穿刺。操作方法除符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范·腫瘤學(xué)分冊(cè)》［2］原則外，筆者對(duì)具體操作技術(shù)及細(xì)節(jié)做了部分改進(jìn)［3］。

四、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前協(xié)助醫(yī)生溝通相關(guān)事宜：解釋SCVC的臨床用途及其價(jià)值，可能發(fā)生的并發(fā)癥及其可防可控性；（2）操作室的凈化（紫外線空氣消毒1～2次/d）；（3）操作室的室溫調(diào)控（隨氣候冷暖適當(dāng)調(diào)控）；（4）相關(guān)器材準(zhǔn)備；（5）協(xié)助擺正患者體位。

（二）術(shù)中配合

（1）消毒液的提供：以5 mL注射器抽取消毒液注入導(dǎo)管包的容器內(nèi)，由醫(yī)生用消毒刷消毒；（2）局麻藥的提供；（3）抗凝液的提供：以20 mL注射器抽取注入導(dǎo)管包的容器內(nèi)。

（三）術(shù)后護(hù)理

（1）向患者交代術(shù)后注意事項(xiàng)；（2）固定人員每日觀察并記載局部及全身異常情況；（3）留置時(shí)間一周以內(nèi)者若無(wú)感染跡象則不予換藥；對(duì)于超過一周存在感染跡象的患者，使用3M醫(yī)用透明敷貼，每周換藥一次；（4）出汗多或敷貼松動(dòng)翻卷者隨時(shí)換藥；（5）有局部感染跡象者，先加強(qiáng)局部消毒換藥后改用潰瘍透明貼或用醫(yī)用紗布覆蓋；若仍不能控制則拔管；（6）不明原因畏寒、發(fā)熱疑為導(dǎo)管感染或可疑血液感染即拔管，導(dǎo)管尖端和抽血送培養(yǎng)，并加用抗生素。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，兩兩比較采用Bonferroni法控制Ⅰ型錯(cuò)誤，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、置管成功率及部位

共穿刺3 888例，置管成功3 859例（99.25%），其中右側(cè)3 643例（94.40%）、左側(cè)216例（5.60%）。置入單腔導(dǎo)管3 457例、雙腔導(dǎo)管402例。

二、感染性并發(fā)癥

（一）感染的構(gòu)成及季節(jié)分布

全組3 859例中發(fā)生感染共89例（2.31%），其構(gòu)成包括：局部感染、血液感染、可疑血液感染、局部合并血液感染。其中，以局部感染為主，占全組感染的73.03%（65/89），局部感染的發(fā)生率顯著高于其他三種類型，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。感染發(fā)生率存在季節(jié)性差異：以第3季度最高為42例（4.2%），顯著高于第1、2、4季度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其P值分別為0.022、＜0.001、0.001。全組感染的構(gòu)成及季節(jié)分布特點(diǎn)見表1。

（二）感染與消毒液關(guān)系

碘伏和葡萄糖酸氯己定（洗必泰）兩組標(biāo)準(zhǔn)消毒液感染率比較：2010年1月5日至2011年9月9日使用碘伏消毒597例，2011年9月10日至2013年5月2日使用洗必泰消毒582例。兩組并發(fā)感染共23例，均發(fā)生于碘伏組。碘伏組感染率（3.85%）顯著高于洗必泰組（P＜0.001）。其中第1、3季度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.030、0.002），而第2、4季度差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.143、0.372），見表2。

表1 3 859例患者中導(dǎo)管相關(guān)性感染的構(gòu)成及季節(jié)分布［例（%）］

表2 兩組標(biāo)準(zhǔn)消毒液感染率比較［例（%）］

三、機(jī)械性并發(fā)癥

（1）穿刺損傷性119例（3.08%）：誤刺鎖骨下動(dòng)脈48例（1.24%），同側(cè)頸肩部或耳后酸脹不適或疼痛共25例（0.65%），誤刺淋巴管（術(shù)后局部滲出淋巴液）6例（0.16%），氣胸9例（0.23%），局部滲血21例（0.54%），局部疼痛10例（0.26%）。（2）導(dǎo)管異位44例（1.14%）：頸內(nèi)靜脈39例（1.01%）、頸外靜脈4例（0.10%）、頸前靜脈1例（0.03%）。（3）導(dǎo)管不暢性53例（1.37%）：點(diǎn)滴不暢50例（1.30%），導(dǎo)管阻塞3例（0.08%）。（4）固定不牢性84例（2.18%）：導(dǎo)管滑脫81例（2.10%），導(dǎo)管內(nèi)移3例（0.08%）。（5）其他：血液反流至導(dǎo)管內(nèi)20例（0.52%），拔管困難、拔管時(shí)出血各1例（0.03%）。

四、過敏性并發(fā)癥

CVC相關(guān)過敏并發(fā)癥均為貼透明敷貼者局部皮膚過敏，其表現(xiàn)為局部皮膚紅色丘疹伴瘙癢感，主要為體質(zhì)過敏者，總體發(fā)生率較低，共23例（0.60%）。

五、并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸

所有并發(fā)癥均經(jīng)及時(shí)相應(yīng)處理而愈，無(wú)并發(fā)癥相關(guān)性死亡病例。具體處理方法如下：局部感染者，加強(qiáng)局部換藥，根據(jù)感染程度，每日一次或隔日一次；血液感染或/及可疑血液感染者，加強(qiáng)局部換藥，同時(shí)靜脈使用抗生素；效果欠佳者，及時(shí)拔除導(dǎo)管，將導(dǎo)管尖端及患者外周血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并繼續(xù)使用抗生素至感染控制；透明敷貼過敏者改用抗過敏敷貼，加強(qiáng)換藥，并使用口服抗過敏藥處理；機(jī)械并發(fā)癥根據(jù)具體情況相應(yīng)處理，詳見討論部分。

討 論

CVC在腫瘤內(nèi)科用途甚廣，其價(jià)值不僅可避免化療藥物對(duì)外周靜脈的刺激和用于持續(xù)靜脈輸注（CIV）化療，而且可滿足腫瘤內(nèi)科治療的多種特殊需求，為該科不可替代的必備技術(shù)［1，4-5］。因而對(duì)其護(hù)理配合及并發(fā)癥的防控尤為重要。

感染性并發(fā)癥的因素分析及護(hù)理體會(huì)：CVC的導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-related infection，CRI）的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素報(bào)道甚多，且國(guó)內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果相差較大，較早大宗并權(quán)威性報(bào)道其總體狀況多為5%～26%［6-7］，近年國(guó)內(nèi)腫瘤科報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)性感染多為7.14%～14.00%［8-10］。其差異可能與很多因素有一定關(guān)系，諸如：患者年齡及其體能狀況、基礎(chǔ)疾病及合并癥、操作場(chǎng)所及其凈化程度、操作技能及其無(wú)菌性程度、消毒液的選擇及其使用方法、置管部位、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、固定方式、觀察時(shí)間及其樣本量等。筆者曾對(duì)2 102例經(jīng)SCVC發(fā)生感染46例（2.19%）的因素總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)［11］：與性別無(wú)關(guān)（P＞0.05）；常見腫瘤患者中食管癌、胃癌、賁門癌及原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌感染機(jī)率高于其他腫瘤患者（P＜0.05）；與操作場(chǎng)所關(guān)系不明顯（P＞0.05）；與操作順利程度顯著相關(guān)，不順利者的感染率高于順利者（P＜0.05）；與置管部位（右或左側(cè)）和導(dǎo)管類型（單腔或雙腔）均無(wú)關(guān)（P＞0.05）；與留置時(shí)間有關(guān)，≤10 d者的感染率低于＞10 d以上者（P＜0.05）；另與敷貼過敏有關(guān)，有過敏者的感染率高于無(wú)過敏者（P＜0.05）。本組資料歷時(shí)10年以上經(jīng)歷了每年不同季節(jié)的觀察且樣本量高達(dá)3 859例，結(jié)果顯示感染的發(fā)生第3季度顯著高于第1、2、4季度，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)顯示以局部感染為主，顯著高于血液、可疑血液及局部合并血液感染，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。另外，還顯示碘伏和洗必泰兩種標(biāo)準(zhǔn)消毒液中，后者的感染率遠(yuǎn)低于前者（P＜0.001）。本組長(zhǎng)時(shí)間大樣本的導(dǎo)管相關(guān)性感染率為2.31%，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道，其經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)：①加強(qiáng)易感人群的防控：在腫瘤內(nèi)科對(duì)年老體弱、晚期癌癥尤其是上消化道腫瘤患者、多程化療曾并發(fā)過白細(xì)胞下降者和合并糖尿病者、體虛多汗者、惡病質(zhì)者及同步放化療者應(yīng)主動(dòng)干預(yù)重點(diǎn)防范；②凈化操作室：盡量在治療室操作，室內(nèi)紫外線消毒1～2次/d；③選擇最佳消毒液及消毒方式：以首選洗必泰消毒和術(shù)后護(hù)理為優(yōu)［12-13］。穿刺部位消毒不應(yīng)習(xí)慣性地使用棉簽消毒，因?yàn)槊藓炏痉秶睆剑? cm時(shí)既不十分可靠也不方便，應(yīng)使用注射器抽吸消毒液注入導(dǎo)管包容器內(nèi)，由操作者用專用消毒刷順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替消毒為可靠；④提高操作技能，盡量縮短暴露時(shí)間：如多次穿刺不成功以更換操作者為宜，如仍不成功不必勉強(qiáng)，以改經(jīng)頸靜脈CVC或經(jīng)外周靜脈CVC（PICC）替代和補(bǔ)救［1］；⑤酌情選用合適的固定方式：絕大多數(shù)情況下不必縫合，首選透明敷貼為優(yōu)［3，14-15］，既便于術(shù)后觀察局部情況，又不必因縫合而使用導(dǎo)管固定夾，避免了因使用導(dǎo)管固定夾而有利于細(xì)菌隱藏的危險(xiǎn)；⑥盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間：盡管經(jīng)SCVC也可長(zhǎng)期保留，但出院時(shí)和非必須時(shí)盡量拔除為穩(wěn)妥；⑦加強(qiáng)術(shù)后觀察及其護(hù)理：落實(shí)護(hù)士每日觀察并記載局部及全身異常情況，若無(wú)感染跡象透明敷貼僅需每周換藥1次；若有滲液、多汗、敷貼松動(dòng)翻卷等及時(shí)換藥，并縮短為1～3 d換藥1次；若有局部感染跡象則及時(shí)酌情加強(qiáng)換藥并改用透明潰瘍貼為佳；對(duì)透明敷貼過敏者，應(yīng)及時(shí)采用抗過敏治療和換藥，并改用抗過敏敷貼。對(duì)于局部感染超過3 d仍不能控制者，和可疑血液感染者及時(shí)拔管為妥，并將導(dǎo)管尖端及血液送檢，如伴有發(fā)熱者不必等待標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性靜脈使用抗生素以免延誤治療而致嚴(yán)重后果。對(duì)于仍需導(dǎo)管者可從另一側(cè)重新置管，而不能在原部位更換導(dǎo)管；⑧7～9月份為感染防控的重點(diǎn)時(shí)段。

本組資料顯示經(jīng)SCVC的機(jī)械性并發(fā)癥種類雖多，但每種的發(fā)生率較低且不嚴(yán)重。經(jīng)SCVC的操作有一定技術(shù)難度，要求較高，其機(jī)械性并發(fā)癥的防控主要取決于操作者，護(hù)理配合遠(yuǎn)不如感染性并發(fā)癥重要，但也不容忽視。原因分析及護(hù)理體會(huì)：①穿刺損傷性并發(fā)癥：純屬操作手法不當(dāng)所致，故其防控只能依靠操作者提高穿刺操作技能；②導(dǎo)管異位：患者血管變異為主要原因，其次導(dǎo)絲插入手法不當(dāng)也可為因素之一。當(dāng)術(shù)中插入導(dǎo)絲時(shí)如患者同側(cè)頸部或耳后有異常感覺時(shí)提示導(dǎo)絲誤入了頸靜脈內(nèi)，應(yīng)盡量調(diào)節(jié)重新插入，也許能調(diào)節(jié)至靶血管（上腔靜脈）內(nèi)；③導(dǎo)管不暢性并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)及其導(dǎo)管緊貼鎖骨下，導(dǎo)管一定程度受壓，和術(shù)后抗凝液的沖管及封管不力，或患者高凝狀態(tài)均可能為誘發(fā)因素。故術(shù)后每次輸液尤其是高粘稠度的藥物后抗凝液要充分地沖洗導(dǎo)管，和每日常規(guī)抗凝液的有效封管護(hù)理尤為重要；④固定不牢性并發(fā)癥：最多為導(dǎo)管滑脫，多為多汗者敷貼松動(dòng)翻卷而致，及術(shù)中擴(kuò)張管使用過度也為因素之一。及時(shí)降低室溫避免出汗，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)更換敷貼重新固定等護(hù)理方可減少或避免；⑤血液反流至導(dǎo)管內(nèi)：多為導(dǎo)管異位所致，以及中心靜脈壓過高者。其術(shù)后護(hù)理主要為及時(shí)抗凝液沖洗及正壓封管。對(duì)于經(jīng)SCVC多種機(jī)械性并發(fā)癥，筆者曾進(jìn)行過分析及防控措施的探討［15］，仍值得參考和借鑒。

經(jīng)SCVC為深靜脈置管中的一種，該方式有很多優(yōu)點(diǎn)，但操作有一定的難度，盡管本組成功率高，但偶有不順利甚至不成功者，故腫瘤專科護(hù)士應(yīng)熟練掌握其他三種深靜脈置管技術(shù)，當(dāng)經(jīng)SCVC失敗時(shí)及時(shí)配合改用PICC或經(jīng)頸靜脈CVC替代或補(bǔ)救，當(dāng)患者伴有上腔靜脈綜合征時(shí)以股靜脈置管取代最佳，方可確保特殊情況下腫瘤患者給藥的暢通及多種常規(guī)和特殊需求［1］。