頭臂型大動脈炎介入治療的效果分析

劉一人 崔世軍 郭連瑞

[摘要] 目的 探討血管腔內(nèi)成形術治療頭臂型大動脈炎的臨床效果。 方法 收集2005年4月～2017年6月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院19例頭臂型大動脈炎患者臨床資料，所有患者均采用球囊擴張或支架植入術治療。 結果 所有患者均施行球囊擴張或支架植入術，手術成功。頸總動脈、鎖骨下動脈及椎動脈球囊擴張分別為11、9、1例，無名動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈及椎動脈支架置入分別為1、1、2、1例。隨訪12～98個月，其中隨訪時間≥1年19例，≥2年17例，≥3年～<5年9例，≥5年8例。所有患者癥狀得到改善，其中頭暈改善10例，視物模糊改善4例，黑曚改善3例，言語不清改善3例，上肢發(fā)涼改善2例。在隨訪過程中，1例患者于術后12個月死于腦出血，1例于術后13個月死于鼻咽癌，1例子于術后25個月失訪。 結論 血管腔內(nèi)成形術治療頭臂型大動脈炎患者安全，且效果良好。

[關鍵詞] 頭臂型大動脈炎；血管成形術；介入治療

[中圖分類號] R543.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0143-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of endovascular angioplasty therapy for brachiocephalic arteritis. Methods The clinical data of 19 patients with brachiocephalic arteritis in Xuanwu Hospital， Capital Medical University from April 2005 to June 2017 were analyzed. All patients underwent balloon dilatation or stent implantation treatment. Results All patients underwent balloon dilatation or stent implantation， and the operation was successful. Balloon dilatation of common carotid artery， subclavian artery and vertebral artery were 11， 9 and 1 cases respectively， and stent implantation of nameless artery， common carotid artery， subclavian artery and vertebral artery were 1， 1， 2 and 1 case respectively. The follow-up period ranged from 12 to 98 months， of which 19 cases were followed up for more than 1 year， 17 cases for more than 2 years， 9 cases for more than 3 years to less than 5 years and 8 cases for more than 5 years. The symptoms of all patients were improved， including dizziness in 10 cases， blurred vision in 4 cases， dark quinone in 3 cases， unclear speech in 3 cases， and upper limb cooling in 2 cases. During the follow-up period， 1 patient died of cerebral hemorrhage 12 months after operation， 1 patient died of nasopharyngeal carcinoma 13 months after operation， and 1 patient lost follow-up 25 months after operation. Conclusion Endovascular angioplasty is safe and effective in the treatment of brachiocephalic arteritis.

[Key words] Brachiocephalic arteritis； Angioplasty； Interventional therapy

大動脈炎多見于亞洲國家，在歐美比較少見[1]，是一種以大中動脈管壁中膜損害為主的非特異性全層動脈炎，呈進行性進展，多累及胸、腹主動脈及其分支，如頸動脈、鎖骨下動脈、腸系膜上動脈及腎動脈[2-3]。大動脈炎的病理基礎是病變血管的慢性狹窄甚至閉塞，進而引起重要臟器的血供減少甚至缺失，可導致一系列嚴重的并發(fā)癥。最常見的是頭暈、目眩、上肢冰冷、腹痛及高血壓。大動脈炎在女性發(fā)病率較高[4]，但其病因一直不明[5]，目前一般認為是感染引起動脈血管壁上的變態(tài)反應所致[6]。臨床上主要分為四型，本研究中的患者主要是Ⅰ型即頭臂型大動脈炎，病變累及頸總動脈及鎖骨下動脈。其病變特點是其癥狀重，且其病變通常影響顱內(nèi)及上肢血供，治療困難，風險高。雖然開放手術治療這類疾病的效果良好，但部分不能耐受開刀手術的患者需行介入治療。本研究分析了介入治療頭臂型大動脈炎患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年4月～2017年6月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行腔內(nèi)治療的19例頭臂型大動脈炎患者的臨床資料。所有患者的診斷參考美國風濕病學會制訂的大動脈炎的診斷標準[7]：①中青年且年齡≤40歲；②累及下肢動脈會出現(xiàn)跛行；③累及上肢會出現(xiàn)動脈搏動減弱；④上肢病變通常收縮壓差>10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑤病變血管可聞及雜音；⑥造影顯示病變動脈存在狹窄或閉塞，無其他病變導致的狹窄。符合上述標準≥3條者可診斷為大動脈炎。本研究選取的病例均是累及主動脈弓及其分支的頭臂型大動脈炎患者。其中女18例，男1例；年齡12～56歲，平均（28.3±7.1）歲；病程22 d～28年，平均（1.2±0.8）年。所有患者均存在明顯的癥狀，其中頭暈10例，視物模糊4例，黑曚3例，言語不清3例，上肢發(fā)涼2例。術前超聲發(fā)現(xiàn)頸總動脈受累17例（雙側受累10例），27條病變的頸總動脈中狹窄性病變23條，閉塞性病變4條；椎動脈受累8例（雙側受累4例），12條病變椎動脈中狹窄性病變8條，閉塞性病變4條；鎖骨下受累17例（雙側受累8例），25條病變鎖骨下動脈中狹窄性病變14條，閉塞性病變11條；無名動脈受累6例，6條無名動脈中均為狹窄性病變。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前根據(jù)彩色多普勒超聲或造影評估病情。實驗室檢查中血沉增高（>20 mm/h）10例，C反應蛋白增高（>8 mg/L）10例。通過實驗室檢查可以了解病變是否處于活動期。如患者處于急性炎性反應期且發(fā)病時間較短，最好采用藥物治療，至少待病情穩(wěn)定后再行手術治療。對于病程較長且癥狀較重的患者，如患者病情處于急性期，應在藥物治療的同時積極介入治療，緩解患者缺血的癥狀，以免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。本研究患者均有嚴重缺血癥狀，由于部分患者處于炎癥活動期，擴血管的同時加用免疫抑制治療（甲氨蝶呤推薦起始劑量為每周0.3 mg/kg，最大維持量為25 mg/周）。Perera等[8]指出，術前對大動脈炎活動性進行詳細評估，術前、術后應用免疫調(diào)節(jié)，將有助于改善大動脈炎外科干預的結果。

1.2.2 手術方式 所有患者均行腔內(nèi)治療，其中包括球囊擴張和支架植入。具體手術方法：患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻滿意后，肝素化，Seldinger技術穿刺股總動脈，導絲引導導管通過狹窄或閉塞段血管，沿導絲交換球囊導管（所有頸總動脈在球囊擴張前安裝保護傘），行球囊擴張。復查造影，觀察擴張后狹窄情況。若狹窄嚴重，可再次球囊擴張；若擴張結果不理想或形成夾層，可植入支架，支架長度應覆蓋病變處血管。

1.2.3 術后處理 術后主要采用抗凝處理，靜脈應用肝素同時口服華法林。當國際標準化比值（INR）達到2.0～3.0，停用肝素。出院后，終身服用華法林，并加用阿司匹林或氯吡格雷，術后每半年至1年復查血管超聲。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 短期效果

19例患者介入治療均獲得成功，未出現(xiàn)手術失敗及血管破裂、栓塞的嚴重并發(fā)癥。采取球囊擴張的病例中頸總動脈11例，鎖骨下動脈9例，椎動脈1例；采取支架置入的病例中無名動脈1例，頸總動脈1例，鎖骨下動脈2例，椎動脈1例。1例患者行頸總動脈病變治療時，導絲未能通過狹窄處病變，此患者存在雙側頸總動脈狹窄，為緩解患者頭部缺血癥狀，遂改變手術方式，行左鎖骨下及左椎動脈球囊擴張，術后患者癥狀緩解。1例雙頸總動脈狹窄的患者，球囊擴張后出現(xiàn)一過性頭疼，考慮過度灌注，給予降壓、利尿對癥處理后好轉。經(jīng)過介入治療后，短期住院觀察期間，19例患者癥狀均得到不同程度的緩解，復查超聲發(fā)現(xiàn)血流均較術前有所改善。

2.2 隨訪結果

所有患者均進行術后隨訪，時間為12～98個月，其中隨訪時間≥1年19例，≥2年17例，≥3年～<5年9例，≥5年8例。所有患者癥狀得到改善，其中頭暈改善10例，視物模糊改善4例，黑曚改善3例，言語不清改善3例，上肢發(fā)涼改善2例。在隨訪過程中，1例于術后12個月死于腦出血，1例于術后13個月死于鼻咽癌，1例于術后25個月失訪。采取球囊擴張的11例頸總動脈中1例左頸總動脈球擴術后第3個月再狹窄，再次球囊擴張后癥狀改善，一期通暢率為90.9%（10/11）；9例鎖骨下動脈球囊擴張患者中，1例左鎖骨下動脈球囊擴張術后4、24個月分別再次行球囊擴張，一期通暢率為88.9%（8/9）；在2例鎖骨下動脈支架植入的患者中，1例左鎖骨下支架術后4、14個月再次狹窄行球囊擴張后癥狀緩解，一期通暢率為50.0%；1例患者左椎動脈支架術后4個月再狹窄，行球囊擴張后緩解。其余介入治療患者術后血管保持通暢。

3 討論

大動脈炎性血管病變嚴重時需借助外科治療，不管是介入治療還是傳統(tǒng)開放手術治療，均可避免病情加重[9]。外科治療方法復雜，術后并發(fā)癥出現(xiàn)概率高，致死率高[10]。本研究中頭臂型大動脈炎的患者均采取外科干預，不耐受或不愿意采用開刀手術者，均采取介入治療。術前評估中，患者有不同程度的腦及上肢供血不足，如頭暈、視物模糊、黑曚、言語不清及上肢發(fā)涼。這些癥狀對患者的日常生活有一定的影響，甚至導致患者不能維持正常的日常生活。因此，通過介入手段改善患者的缺血癥狀十分必要。短暫性腦缺血發(fā)作患者血管炎癥范圍，還可以反映血管炎癥的嚴重程度[11]。炎癥期有以下幾個方面表現(xiàn)：①患者有血管缺血表現(xiàn)；②紅細胞沉降率增快；③影像學有血管異常表現(xiàn)；④不明原因的發(fā)熱。大多數(shù)學者[12]認為大動脈炎性病變在靜止期采用外科干預比較好，急性炎癥期的患者存在嚴重缺血癥狀時，應先保守治療，待病情平穩(wěn)時再采取干預措施。熊一頻等[13]認為，在緩解臟器急性缺血時，紅細胞沉降率升高不是介入治療的絕對禁忌證。本研究中有10例血沉增高，由于患者存在嚴重的供血不足癥狀，在積極抗免疫治療的同時行介入手術，獲得了較好的療效。

大動脈炎在不存在嚴重缺血的情況下，經(jīng)保守治療基本可以控制病情，只有少部分嚴重缺血的患者需外科干預，這類患者約占10%[14]。目前，外科治療主要有旁路手術和腔內(nèi)血管成形術。旁路手術的療效肯定，但創(chuàng)傷較大，部分患者不能耐受。腔內(nèi)治療適用于以下情況：①存在血管狹窄50%以上；②雖然狹窄未達到50%，但存在嚴重合并癥，如腎動脈狹窄導致的高血壓；③旁路移植術后吻合口狹窄；④不適合開放手術的患者，如不能耐受者及兒童患者。本研究患者均采取介入治療獲得成功，患者術后癥狀均得到改善。本研究中共21條血管采取球囊擴張，在隨訪中，1例患者左頸總動脈球囊擴張術后第3個月再狹窄，1例左鎖骨下動脈在球囊擴張4個月后再狹窄，球囊擴張一期通暢率為90.5%；共5條血管采用支架植入術，其中1例左鎖骨下動脈支架術后4個月再次狹窄，1例患者左椎動脈支架術后4個月再狹窄，支架一期通暢率為60.0%。這一結果與國內(nèi)外研究[15-16]的結果一致。

大動脈炎的介入治療的方式包括球囊擴張和支架植入。球囊擴張的特點是近期療效滿意、可以重復利用，而支架植入需要符合以下條件：①球囊擴張術后彈性回縮30%；②球囊擴張術后動脈瘤樣擴張或破裂；③球囊擴張術后存在影響血流的夾層。吳慶華等[17]認為大動脈炎患者盡量不放置支架，因為支架再次狹窄率高，一旦狹窄或閉塞，會給進一步治療帶來困難。本研究共植入支架5枚，原因是球囊擴張術后血管嚴重彈性回縮或形成影響血流的夾層。

頭臂型大動脈炎的介入治療會增加腦灌注。動脈狹窄導致大腦長期處于低灌注狀態(tài)，當血流突然增加，可能會導致腦的過度灌注，這一并發(fā)癥直接影響手術的最終治療效果，預防及治療不當可能發(fā)生嚴重腦過度灌注，導致腦損傷、腦疝，甚至患者死亡[18-19]。過度灌注導致腦出血比較少見，且大動脈炎多發(fā)于年輕女性，而中小動脈很少受累，故很少發(fā)生腦出血[20-21]。本研究中1例雙頸總動脈狹窄患者球囊擴張后出現(xiàn)一過性頭疼，考慮由過度灌注引起，給予甘露醇降壓、利尿對癥處理后好轉。

綜上所述，頭臂型大動脈炎患者顱內(nèi)缺血癥狀嚴重，嚴重影響患者日常生活甚至危及生命。其病情多樣、并發(fā)癥嚴重、手術難度大，應該在患者出現(xiàn)癥狀時積極治療，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。如患者病情處于急性炎癥期，可先進行內(nèi)科治療以控制其炎性反應，待病情穩(wěn)定后進一步進行外科治療。球囊擴張因操作簡單、可重復利用、療效好而得到一致肯定，而支架植入術后再狹窄問題給進一步治療帶來困難，還需要進一步研究。

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（收稿日期：2018-07-09 本文編輯：王 蕾）