導管碎栓溶栓治療肺動脈栓塞的臨床應用分析

葛坤元+程寶亮+余超+陳秀峰+蔣曉東

[摘要] 目的 探討導管碎栓溶栓治療高危肺動脈栓塞的療效及安全性。方法 方便選取該院2011年11月—2015年12月收治的高危肺動脈栓塞患者44例，經(jīng)肺動脈內(nèi)導管碎栓和局部持續(xù)灌注尿激酶溶栓治療，觀察處理前后肺循環(huán)改善情況，分析心肺血流動力學的改變。結果 44例高危肺栓塞患者，術前心率、動脈血氧分壓和血壓分別為（120± 26.86）次/min、（72±10.48）mmHg 和（88.12±10.86）mmHg。術后分別為（81 ± 7.84）次/min、（93.76 ± 6.14）mmHg 和（130.22±14.16）mmHg，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。隨訪7～60 個月，36 例療效持續(xù)，1 例復發(fā)，3例因原發(fā)腫瘤死亡，4例失訪。 結論 肺動脈導管碎溶栓治療對肺栓塞患者具有良好的改善作用，無明顯并發(fā)癥，是一種簡單、安全、有效的方法，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 高危肺栓塞；尿激酶；介入治療；肺動脈；溶栓術

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0137-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of thrombolysis in the treatment of high risk pulmonary embolism. Methods Convenient selection our hospital in November 2011 to December 2015 high-risk patients with pulmonary embolism in 44 cases， the pulmonary artery catheter broken bolt and continuous infusion of local thrombolytic therapy with urokinase were observed before and after the treatment of the pulmonary circulation to improve the situation， analysis of changes in hemodynamics of heart and lung. Results 44 patients at high risk of pulmonary embolism patients， preoperative heart rate， arterial oxygen branch pressure and blood pressure were（120±26.86） beats/min，（72±10.48） mmHg and （88.12±10.86） mmHg. Postoperative respectively （81 ± 7.84） beats/min， （93.76±6.14） mmHg and （130.22 ± 14.16） mmHg， and before treatment differences were statistically significant（P < 0.05）. Followed up for 7～60 months， 36 cases of curative effect， 1 cases of recurrence， 3 cases of primary tumor death， 4 cases of loss of follow-up. Conclusion Pulmonary artery catheter fragmentation and thrombolysis in patients with pulmonary embolism has a good effect， no obvious complications， is a simple， safe and effective method， it is worth clinical application.

[Key words] High risk of pulmonary embolism； Urokinase； Interventional therapy； Pulmonary artery； Thrombolysis

肺栓塞是肺動脈主干或者分支被大量血栓堵塞導致肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。臨床表現(xiàn)多種多樣， 短期預后也不同，急性肺栓塞病死率可達30%，在西方國家僅次于腫瘤和冠心病居第3位[1-2]。根據(jù)國內(nèi)外尸檢報告誤診、漏診率高達70%，因此及時診斷評估及治療極為重要，該院自2011年11月—2015年12月對44例癥狀性肺栓塞患者采取肺動脈碎栓及溶栓治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的44例肺動脈栓塞，男27例，女17例，年齡最小23歲，最大80歲，平均63歲，就診時間2 h～28 d，主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難，咳嗽，胸悶 ，心悸，胸痛，咯血，暈厥等。基礎病變：合并下肢靜脈血栓形成28例，外傷或手術或下肢骨折臥床8例，腫瘤5例，腎病綜合征1例，2例原因不明。肺動脈栓塞發(fā)生部位雙肺動脈干以及38例主要分支，6例單側肺動脈干以及主要分支。所有病例均經(jīng)多層螺旋CT增強掃描后確診。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 患者入院后均予以絕對臥床、吸氧，密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度。給予升壓止、咳祛痰、平喘及抗休克處理等。

1.2.2 介入治療 對于28例合并下肢靜脈血栓形成的患者均先行下腔靜脈濾器置入術及B超引導下腘靜脈穿刺行下肢靜脈導管溶栓治療，4例采用Optease可回收型腔靜脈濾器，24例采用Aegisy可回收型腔靜脈濾器。為方便患者術后生活，44例肺動脈留置導管患者均經(jīng)右側頸靜脈穿刺，插入5F Pigtail導管至肺動脈干造影，明確肺動脈血栓栓塞的部位和程度（圖1）。再將導管遠端置于肺動脈血栓內(nèi)，導絲超出導管頭端1～2 cm，與導絲相互配合旋轉抽拉盡可能使血栓碎裂，導管置于血栓內(nèi)，經(jīng)導管注入尿激酶20萬～40萬U，碎栓及局部灌注尿激酶后即刻復查肺動脈造影（圖2）。4例患者考慮血栓時間長，加行肺動脈球囊擴張成形術，使肺動脈主干及其主要分支部分開放，盡可能恢復肺循環(huán)血流動力學。所有病例均保留導管，送回病房，采用微量泵繼續(xù)尿激酶溶栓治療，下肢靜脈及肺動脈留置導管每天尿激酶總劑量控制在30萬～80萬U。

1.2.3 術后處理 所有患者均皮下注射低分子肝素（國藥準字H20063910）4 000 U，1次/12 h，因同時應用尿激酶溶栓（國藥準字H44020647），在此期間需監(jiān)測凝血功能、血常規(guī)，必要時調(diào)整藥物劑量。3～7 d后復查肺動脈造影及下肢靜脈造影（圖3）。停用尿激酶后加服華法林抗凝治療，與低分子肝素重疊使用3～5 d后檢查凝血酶原時間，目標將INR調(diào)整至2.0～3.0。

1.2.4 療效判斷 對比分析溶栓前與溶栓后的肺動脈造影和或胸部增強CT及心臟彩超的治療結果，結合相關的臨床癥狀例如血壓、心率、血氧飽和度等方面的變化，以此作為溶栓效果的綜合指標的判斷方法，溶栓效果分為無效、顯效、有效3種。顯效：溶栓前阻塞的肺動脈再通或大部分再通，溶栓后肺動脈內(nèi)相同部位的血栓消失或大部分消失，血壓和呼吸困難等臨床癥狀明顯改善或消失；有效：相應的肺動脈小部分再通，血壓和呼吸困難等臨床癥狀有所改善； 無效：相應的肺動脈無再通，血壓和呼吸困難等臨床癥狀無改善?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS 11.5 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示， 治療前后數(shù)據(jù)用配對t 檢驗，若P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

44例患者中，3例有效，41例顯效，0例無效，總有效率100%；齒齦出血2例，出現(xiàn)血尿1例，鼻衄1例，腹部皮下出血1例，都表現(xiàn)輕微未需特殊處理，無顱內(nèi)出血及死亡病例。溶栓后患者血氧飽和度、心率、血壓都得到明顯改善，溶栓前后各指標比較均差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。溶栓治療前后臨床指標變化見表1。

44例患者目前隨訪時間7～60月，36例患者隨訪胸部增強CT檢查提示肺動脈完全或幾乎完全開通，無肺動脈栓塞征象，其臨床癥狀消失，表明臨床持續(xù)有效，1例患者半年后因停服華法林后2個月復發(fā)，再次行肺動脈碎栓溶栓后好轉出院，目前隨訪20個月未復發(fā)，3例腫瘤患者術后6～9月因原發(fā)腫瘤進展死亡，4例患者失訪。

3 討論

肺栓塞患者在臨床表現(xiàn)多種多樣，在臨床癥狀和體征上缺乏特異性，并且變化大，同時患者絕大多數(shù)為老年患者，往往合并冠心病、慢性阻塞性肺病、糖尿病等基礎疾病，極易導致誤診[3-4]。該組44例患者，僅2例首診考慮肺栓塞，急診胸部CT增強檢查確診后而直接收住我科，其余患者均誤診為冠心病、哮喘、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作、眩暈癥等內(nèi)科疾病而收住于相關科室。對于有呼吸困難、氣短、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥等癥狀，尤其對于近期有外傷史、手術史及長途旅行史，既往有深靜脈血栓、深靜脈炎、惡性腫瘤等危險因素的患者，應考慮是否存在肺栓塞。臨床高度可疑肺栓塞的患者。王連馥等[5]認為心電圖、血氣分析、D-二聚體、胸片可作為肺栓塞的初步篩查手段。我們基本同意上述觀點，但該組病例提示胸片，甚至胸部平掃除非有肺梗死的表現(xiàn)，否則在胸部增強CT檢查前肺動脈栓塞還是會漏診。因此我們認為對于初步檢查提示有肺栓塞可能的患者，必須進行胸部增強CT檢查以明確診斷，避免漏診誤診。超聲檢查包括心臟超聲及下肢深靜脈超聲檢查。心臟超聲可發(fā)現(xiàn)右心室擴張、肺動脈高壓等異常，但不具有特異性。下肢超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。該次研究中，大部分肺栓塞患者都合并下肢深靜脈血栓，這與國內(nèi)外相關文獻相符[6]。

肺栓塞一旦確診，按其累及范圍分為大面積肺栓塞和非大面積肺栓塞，大面積肺栓塞發(fā)生時1 h內(nèi)會因為右心衰竭從而導致死亡，其風險極大，存活率依賴于快速復通堵塞的肺動脈和降低右心室的負荷，及時準確的診斷和治療干預可以明顯降低病死率[7]。傳統(tǒng)的外周靜脈溶栓療效較差，外科祛栓創(chuàng)傷大，患者難以耐受，介入治療肺栓塞越來越受到重視。該組病例采用豬尾巴導管碎栓溶栓，盡可能搗碎血栓、溶解血栓，4例患者考慮血栓病史長，其中1例患者既往有肺栓塞發(fā)作及內(nèi)科治療病史，加用球囊擴張一起壓碎血栓，開通肺動脈，盡可能恢復肺動脈血流動力學，緩解患者缺氧癥狀。該組病例治療效果良好，44例患者，3例有效，41例顯效，0例無效，總有效率100%；齒齦出血2例，出現(xiàn)血尿1例，鼻衄1例，腹部皮下出血1例，都表現(xiàn)輕微未需特殊處理，無顱內(nèi)出血及死亡病例。溶栓后患者血氧飽和度、心率、血壓都得到明顯改善，1例患者因停用華法林抗凝治療后復發(fā)，再次治療后目前隨訪未再復發(fā)。這與宋錦文等[8]研究結果相似，對高危肺動脈栓塞患者26例，經(jīng)肺動脈內(nèi)導管碎栓和局部灌注瑞替普酶溶栓的綜合介入治療，術前平均肺動脈壓、動脈血氧分壓和血壓分別為（63.78±6.89）、（73.23±11.51）mmHg和（87.35±10.92）mmHg。術后分別為（26.23±10.27）、（93.48±6.17）mmHg和（127.14±13.15）mmHg，與治療前比較均差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。隨訪6～36個月，25例療效持續(xù)，1例復發(fā)。且其他實驗室指標對比也與該研究結果相似，提示該方法有較高的可靠性。

該組病例治療過程中，無腦出血、死亡等嚴重并發(fā)癥，提示肺動脈碎栓溶栓治療肺栓塞的安全性較好，同時所有患者均在較短時間內(nèi)臨床癥狀、體征緩解消失，療效確切。認為采用豬尾巴碎栓溶栓治療肺栓塞簡便，只要掌握相關操作技能即可開展工作，值得推廣應用。

[參考文獻]

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[8] 宋錦文，王志宏，王新林，等.高危肺動脈栓塞介入治療的療效評價[J]. 西北國防醫(yī)學雜志，2015，36（1）：29-32.

（收稿日期：2016-06-18）