聯(lián)合筋膜鞘結(jié)合提上瞼肌矯正復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂的臨床研究

張安利 黃澤春 晏丹 唐紅偉 李帥華 肖瑤 曹靜雯

[摘要]目的：探討應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊瞼板，結(jié)合提上瞼肌縮短提升，治療復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂的臨床效果。方法：應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊瞼板，結(jié)合提上瞼肌縮短提升，治療復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂，共計30例35只眼。結(jié)果：隨訪6個月～3年，其中滿意30只眼，改善5只眼，對4只改善眼做了2次調(diào)整;有1只改善后不愿意做再次調(diào)整。雙瞼瞼裂基本對稱，重瞼弧度自然。結(jié)論：應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊瞼板，結(jié)合提上瞼肌縮短提升，治療復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂，手術(shù)操作相對簡單，具有創(chuàng)傷小，可重復(fù)性強(qiáng)，并發(fā)癥少等優(yōu)點，能有效地提高上眼瞼高度。

[關(guān)鍵詞]重度上瞼下垂;聯(lián)合筋膜鞘;提上瞼肌;額肌瓣;復(fù)發(fā)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）06-0024-03

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of the treatment of recurrent severe blepharoptosis by using the conjoint fascial sheath（CFS） and combining the lifting of the diaphragm to shorten the anti-uplift enhancement. Methods? ?A total of 30 cases （35 eyes） were treated with conjoint fascial sheath suspension of eyelid and shortening and elevation of levator palpebrae muscle for recurrent severe blepharoptosis. Results? All patients were followed up for 6 months to 3 years. Among them， 30 eyes were satisfied， 5 eyes were improved， and 4 eyes were adjusted twice， the latter 4 eyes all reached satisfactory standards. One eye was reluctant to readjust after improvement. The double eyelid cleft was basically symmetrical and the double eyelid arc was natural. Conclusion? The application of conjoint fascial sheath（CFS）， combined with lifting the diaphragm to shorten the anti-stacking enhancement， treatment of recurrent severe ptosis， relatively simple operation， small trauma， reproducible， less complications， can be effective Improve the height of the upper eyelid.

Key words： severe blepharoptosis; conjoint fascia sheath（CFS）; levator palpebrae superioris muscle; frontalis muscle flap; recurrence

先天性上瞼下垂是較為常見的眼科疾病，影響人的視物和美觀，特別是重度上瞼下垂。以往治療重度上瞼下垂是采用額肌瓣懸吊術(shù)和超量提上瞼肌縮短術(shù)，由于手術(shù)方式的局限性，術(shù)后復(fù)發(fā)也是臨床上較常見的術(shù)后并發(fā)癥，復(fù)發(fā)病例的修復(fù)難度大，特別是采用了額肌瓣懸吊術(shù)。筆者科室從2016年開始運用聯(lián)合筋膜鞘 （Conjoint fascia sheath，CFS）結(jié)合提上瞼肌縮短提升，修復(fù)復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂，術(shù)后效果滿意。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共30例（35只眼）重度上瞼下垂術(shù)后復(fù)發(fā)者，其中單側(cè)眼25例，雙側(cè)眼5例，病程1～5年，提肌肌力0～4mm;其中額肌瓣懸吊術(shù)后11只眼，提上瞼肌縮短術(shù)15只眼，提上瞼肌縮短后再行額肌瓣懸吊修復(fù)6只眼，絲線懸吊提升3只眼。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：使用擴(kuò)血管藥物及活血化瘀藥物者術(shù)前2周停用，術(shù)前常規(guī)檢查瞼裂高度，上瞼提肌，額肌，上直肌功能，貝爾氏現(xiàn)象，角膜反光點至上瞼緣的距離（Margin refex distance， MRD），眼瞼-輪廓間距（Marginlimbal distance， MLD），眼瞼遲滯程度，眼瞼閉合功能等，排除上瞼重癥肌無力、下頜瞬目綜合征，貝爾氏征陽性者等。

1.2.2 術(shù)中操作：①消毒鋪巾后設(shè)計并標(biāo)記出上瞼重瞼線切口位置包括原有瘢痕切口;②局部麻醉：術(shù)前15min結(jié)膜囊滴用奧布卡因滴眼表面麻醉劑，上眼瞼切口區(qū)用2%利多卡因局部浸潤麻醉（含十萬分之一的腎上腺素）做切口皮下浸潤麻醉及切口劃線以下部分的瞼板前浸潤麻醉;對于曾行額肌瓣術(shù)者，則分層松解暴露固定在瞼板上的額肌，去除之間的粘連，如果對上瞼活動限制者，則部分切除額肌，沿眶隔與提上瞼肌腱膜之間分離至橫韌帶水平，釋放眶脂肪;③翻轉(zhuǎn)瞼板在瞼板上部的米勒氏肌與結(jié)膜間應(yīng)用0.25%利多卡因作水分離，然后在瞼板上緣上分離進(jìn)入剪斷提上瞼肌腱膜和米勒氏肌，暴露瞼結(jié)膜，寬約15～20mm，在米勒氏肌與結(jié)膜間向上分離至上穹窿直到暴露出灰白色致密的部分聯(lián)合筋膜鞘（CFS），用6-0尼龍線將CFS適當(dāng)?shù)母叨燃跋鄬?yīng)提上瞼肌與瞼板固定縫合，縫合在瞼板上緣下2mm處，于瞼板內(nèi)、中、外各U形縫合固定3針，坐位觀察并調(diào)整至合適瞼緣高度，單層則矯正較對側(cè)瞼裂高約1～2mm。雙側(cè)矯正到上瞼緣平瞳孔上緣，再用7-0尼龍線間斷縫合加固;④8-0尼龍線將切口下唇皮膚緣的眼輪匝肌固定在相對應(yīng)高度或稍高的瞼板前筋膜上，縫合固定4針，然后7-0尼龍線帶瞼板前筋膜間斷縫合皮膚切口;⑤術(shù)后護(hù)理：術(shù)眼結(jié)膜囊涂藥膏，敷料覆蓋避光，每天換藥觀察，7d后拆線，白天應(yīng)用滋潤性眼藥水，患眼睡前眼膏覆蓋角膜直到眼瞼閉合完全，防止出現(xiàn)角膜干燥及暴露性角膜炎的發(fā)生。

1.3 術(shù)后效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1年隨訪，無抬眉，雙側(cè)重瞼褶皺深度、長度、弧度適度，瞼裂高度基本對稱為滿意;瞼裂高度較術(shù)前有明顯改善，但仍欠矯為改善;改善不明顯為無效。

2? 結(jié)果

本次利用該技術(shù)修復(fù)復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂35只眼，隨訪6個月～3年，其中滿意30只眼，改善5只眼，對4只改善眼做了二次調(diào)整，調(diào)整時間：短期調(diào)整為術(shù)后3周，后期調(diào)整為術(shù)后12個月，調(diào)整后的4只眼均達(dá)到滿意標(biāo)準(zhǔn);有1只改善后也不愿意做再次調(diào)整。術(shù)后5例出現(xiàn)結(jié)膜脫垂，3例睫毛下垂，1例角膜潰瘍，經(jīng)治療均痊愈。7例術(shù)后不同程度存在上瞼遲滯，合并部分瞼閉合不全，但患者能接受。

3? 典型病例

某女，23歲，雙側(cè)上瞼下垂左側(cè)額肌瓣懸吊矯正、右側(cè)提上瞼肌縮短術(shù)后2年，再次修復(fù)術(shù)前：左瞼裂4mm，MRD-1mm，提上瞼肌肌力4mm，閉合不全0mm，貝爾氏征陽性，左側(cè)行CFS聯(lián)合提上瞼肌懸吊矯正、右側(cè)再次行提上瞼肌縮短，效果滿意。見圖1～2。

4? 討論

對于重度上瞼下垂常用的方法是采用額肌瓣懸吊術(shù)和超量提上瞼肌縮短術(shù)，兩種手術(shù)方式存在其局限性[1-2]，額肌瓣懸吊治療上瞼下垂由于額肌的神經(jīng)支配以及運動方向與提上瞼肌運動不一致等，存在很多弊端[3]，而重度上瞼下垂因其提上瞼肌肌力極差，常規(guī)應(yīng)用超常量的提上瞼肌縮短也難以達(dá)到滿意的效果[4]，因此對于復(fù)發(fā)病例修復(fù)處理起來就更加棘手，額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)者由于上瞼組織粘連廣泛，瘢痕嚴(yán)重，如果再次應(yīng)用額肌瓣修復(fù)，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，額肌瓣組織通道黏連、纖維化，操作起來非常困難;提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)者如果繼續(xù)行提肌縮短術(shù)，除了已有部分提上瞼肌縮短外，還要截除剩余的提上瞼肌，這樣提上瞼肌剩余部分被拉長，張力太大，改變了提上瞼肌組織的彈性系數(shù)，提上瞼肌肌力及延展性降低，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，上眼瞼遲滯現(xiàn)象也會加重[5]。

結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘（CFS）是邊界清楚相對獨立的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，是上直肌和提上瞼肌共同肌筋膜融合部，接受第三對腦神經(jīng)（動眼神經(jīng)）的支配[6]。CFS組織前面與提上瞼肌相連，后面與上直肌相連，向前延伸至上穹窿部結(jié)膜，當(dāng)CFS與瞼板固定時，和提上瞼肌與上直肌形成了懸吊瞼板的動態(tài)支架，當(dāng)牽拉CFS時，提上瞼肌和上直肌也被牽拉;反過來，通過CFS的連接，上直肌可以輔助提上瞼肌的睜眼運動[7]。由于CFS解剖位置固定，容易辨識，術(shù)中直接從結(jié)膜面分離，組織解剖結(jié)構(gòu)相對清晰，容易操作，再次手術(shù)中仍可以較容易地分離找到回退的組織并重新進(jìn)行懸吊，可重復(fù)操作性強(qiáng)，本次將CFS懸吊結(jié)合提上瞼肌固定應(yīng)用矯正復(fù)發(fā)性上瞼下垂，取得了滿意的臨床效果。術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意：①利用這層組織作為懸吊和傳導(dǎo)力量的結(jié)構(gòu)，在術(shù)中分離暴露腱膜樣組織后，這時應(yīng)將腱膜與相對應(yīng)的提上瞼肌一起固定在瞼板上緣，一是防止腱膜與提上瞼肌撕脫;二是在懸吊翼狀韌帶的同時上提提上瞼肌，可以得到更好的效果，因為組織纖維拉的越長，彈性越差，如果將集中在韌帶上的重力分散在提上瞼肌上，而使組織彈性部分恢復(fù)，可以減輕重度上瞼下垂術(shù)后所出現(xiàn)的閉合不全、上瞼遲滯的癥狀。研究表明，術(shù)前用Berke氏法測量提上瞼肌肌力與實際提上瞼肌肌肉的彈性和收縮功能并不完全一致。術(shù)前檢查肌力差甚至肌力為0者，并非都是提上瞼肌肌肉發(fā)育嚴(yán)重不良，肌電圖和電生理研究證明大部分是基本或完全正常的[8-9];②在重度上瞼下垂的修復(fù)當(dāng)中，特別是額肌瓣術(shù)后的病例，往往會發(fā)現(xiàn)瞼板薄弱偏軟化，缺乏支撐力，在固定時易出現(xiàn)瞼緣成角畸形，需要找到重心反復(fù)調(diào)整，直到瞼緣弧度正常;③額肌瓣術(shù)后復(fù)發(fā)病例在組織剝離時注意，從瞼板上緣的外側(cè)分離進(jìn)入眶隔、找到正常的眶隔脂肪，如果未找到脂肪組織，分離暴露光滑的提肌腱膜組織，然后牽拉下瞼，可找到連在瞼板上的額肌組織，然后徹底斷開;④由于CFS下面就是上直肌，如果將上直肌一并縫合固定到瞼板，術(shù)中將出現(xiàn)復(fù)視[5]，因此要注意術(shù)中觀察，一旦出現(xiàn)癥狀，立即拆除縫線，重新分離固定;⑤結(jié)膜脫垂：這組病例中出現(xiàn)5例結(jié)膜脫垂，較輕者經(jīng)過類固醇眼藥水及局部加壓包扎治療，自然消退;較重1例結(jié)膜脫垂，經(jīng)過治療3周后未見完全消退，予以表面麻醉后將外露的結(jié)膜直接剪除，因此術(shù)中如有結(jié)膜脫垂傾向者，可行穹隆部結(jié)膜懸掛預(yù)防結(jié)膜脫垂;⑥暴露性角膜炎：為眼瞼不能閉合、護(hù)理不當(dāng)角膜暴露干燥所致，對于術(shù)后早期閉合不全嚴(yán)重者，予以配戴硅水凝膠角膜接觸鏡（彈力繃帶鏡），不僅可使患者早期用眼，亦可促進(jìn)患者的淚膜穩(wěn)定，減輕眼部不適感，從而降低發(fā)生暴露性角膜炎的風(fēng)險[10]。

綜上所述，CFS結(jié)合提上瞼肌懸吊術(shù)矯正復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂，術(shù)后上瞼能力恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，手術(shù)操作解剖結(jié)構(gòu)清晰，不良反應(yīng)相對少，但仍然存在一定程度的上瞼遲滯癥狀，后期仍有相當(dāng)多的病例存在不同程度眼瞼閉合不全。

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[收稿日期]2018-10-22

本文引用格式：張安利，黃澤春，晏丹，等.聯(lián)合筋膜鞘結(jié)合提上瞼肌矯正復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）： 24-26.