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    替羅非班聯(lián)合阿替普酶治療后循環(huán)梗死1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2019-06-20 07:40:48尹順雄唐妍妍何素珍言雷劉賢俊唐榮吳輝麗
    中國(guó)卒中雜志 2019年4期
    關(guān)鍵詞:頭顱本例溶栓

    尹順雄,唐妍妍,何素珍,言雷,劉賢俊,唐榮,吳輝麗

    作者單位

    425000 永州湖南省永州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

    1 病例介紹

    患者,男,52歲,主因“突發(fā)頭暈3 h,加重伴右肢乏力1 h”于2017年9月8日14∶30入住永州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?;颊哂谌朐呵? h行走過程中突然出現(xiàn)頭暈,頭重腳輕,活動(dòng)時(shí)較為明顯,伴有行走不穩(wěn)及惡心,未嘔吐,休息后癥狀無緩解,入院前1 h患者頭暈程度加重,持續(xù)存在,且出現(xiàn)右肢乏力、麻木,右上肢持物欠穩(wěn),右下肢站立費(fèi)勁,伴有吐詞不清,雙眼球向右注視,當(dāng)時(shí)惡心、嘔吐數(shù)次,非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無血絲及咖啡色物體,門診行頭顱CT考慮“腦內(nèi)多發(fā)腔梗灶”。診斷考慮“急性腦梗死(后循環(huán))”,符合rt-PA靜脈溶栓指征,建議溶栓治療收入院。

    既往史:高血壓病史10余年,右上肢最高血壓180/110 mm Hg,自行服用纈沙坦、美托洛爾,未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓;2型糖尿病史半年,未規(guī)律診治,血糖控制不詳。否認(rèn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腎臟疾病、癲癇等病史;否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)吸煙及酗酒史。

    體格檢查:體溫36.6 ℃,心率97次/分,呼吸20次/分,血壓160/100 mm Hg(右上肢)、150/94 mm Hg(左上肢),身高165 cm,體重70 kg,BMI 25.7 kg/m2,頸部血管未聞及血管雜音,心肺腹查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:嗜睡,構(gòu)音障礙,反應(yīng)遲鈍,左側(cè)偏盲,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3 mm,雙側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)稍遲鈍,雙側(cè)眼球向右側(cè)凝視,雙眼球上視有垂直眼震,右側(cè)中樞性面舌癱,吞飲水試驗(yàn)(-),右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí),右側(cè)肢體肌張力稍高,雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn),右側(cè)肢體腱反射(+++),右側(cè)肢體淺感覺稍減退,右側(cè)巴氏征(+),腦膜刺激征(-)。NIHSS評(píng)分11分,BI指數(shù)40分,ESRS評(píng)分3分。

    實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿便常規(guī)、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血淀粉酶、脂肪酶、血脂、同型半胱氨酸、血管炎四項(xiàng)、蛋白C、蛋白S、血沉、尿微量白蛋白、B型鈉尿肽前體、血小板聚集功能、前列腺特異性抗原示正常;入院時(shí)隨機(jī)血糖14.4 mmol/L;糖化血紅蛋白7.7%;肝功能示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶69.4 U/L;風(fēng)濕三項(xiàng)示:C反應(yīng)蛋白16.6 mg/L。

    影像學(xué)檢查:

    心電圖(2017-09-08):竇性心率,大致正常心電圖。

    頭顱CT(2017-09-08 14∶45):考慮腦內(nèi)多發(fā)腔梗灶(圖1)。溶栓24 h后復(fù)查頭顱CT(2017-09-09):腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死(圖1)。

    頭顱MRI+DWI(2017-09-08 15∶22):雙側(cè)小腦半球、右側(cè)枕葉多發(fā)急性腦梗死(圖2)。復(fù)查頭顱DWI(2017-09-16):右側(cè)枕葉可見高信號(hào),雙側(cè)小腦半球高信號(hào)消失(圖2)。

    頭顱+頸部MRA(2017-09-08):顱內(nèi)及頸部大動(dòng)脈無明顯狹窄或閉塞。

    胸片(2017-09-11):雙肺紋理增多、稍模糊,考慮支氣管炎?

    圖1 患者頭顱影像學(xué)結(jié)果

    圖2 患者頭顱影像學(xué)結(jié)果

    心臟彩超(2017-09-12):左室舒張功能減退,三尖瓣輕度反流。

    頸部血管彩超(2017-09-12):右側(cè)頸總動(dòng)脈球部后內(nèi)側(cè)壁可見一低回聲扁平斑,大小約7.2 mm×1.9 mm,左側(cè)頸總動(dòng)脈后壁可見一低回聲扁平斑,大小約4.4 mm×2.0 mm,右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈后壁可見一低回聲扁平斑,大小約8.5 mm×3.7 mm。

    甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超(2017-09-12):甲狀腺未見明顯異常聲像。

    入院診斷:

    急性腦梗死(基底動(dòng)脈尖綜合征)

    椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)

    大動(dòng)脈粥樣硬化性

    動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞

    2型糖尿病

    高血壓病3級(jí)

    極高危組

    治療經(jīng)過:患者急性起病,神經(jīng)功能缺損3 h余,有溶栓適應(yīng)證,無明顯禁忌證,立即啟動(dòng)靜脈溶栓緊急預(yù)案,開通兩路靜脈通路,于15∶25(發(fā)病后3.5 h,入院30 min)給予rt-PA靜脈溶栓,總量63 mg(70 kg×0.9 mg/kg),6.3 mg在1 min內(nèi)靜脈推注,余56.7 mg在60 min內(nèi)微量泵泵入。同時(shí)予阿托伐他汀鈣片40 mg立即口服。

    考慮患者后循環(huán)梗死(基底動(dòng)脈尖綜合征)、入院NIHSS評(píng)分11分、溶栓過程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作,病情較重,與患者家屬進(jìn)一步溝通同意后,于當(dāng)日16∶40開始以4 mL/h(0.2 mg/h)替羅非班注射液微泵推注,維持至次日19∶25時(shí)停用(即溶栓24 h復(fù)查頭顱CT后4 h停用)。

    次日15∶25復(fù)查頭顱CT未見出血,予阿司匹林腸溶片100 mg和氯吡格雷75 mg雙抗治療,由于患者ESRS評(píng)分3分,屬于卒中復(fù)發(fā)高危人群[1],雙抗7 d后改為單用氯吡格雷(75 mg,每日1次)治療;溶栓次日起阿托伐他汀鈣片(20 mg,每晚1次)調(diào)脂治療;因患者入院后查隨機(jī)血糖14.4 mmol/L,予重組甘精胰島素及阿卡波糖降糖治療,使3餐后2 h血糖控制在7.7~10 mmol/L范圍內(nèi)。住院期間患者血壓高,結(jié)合既往存在高血壓病史,由于病情平穩(wěn),于入院第3天予纈沙坦膠囊(80 mg,每日1次)平緩降壓治療,使血壓逐步控制在130/80 mm Hg范圍內(nèi)。

    溶栓后第6小時(shí)患者癥狀明顯改善,NIHSS評(píng)分下降為5分,溶栓24 h后NIHSS評(píng)分為2分(僅有部分凝視及部分偏盲)。2017年9月16日復(fù)查頭顱DWI提示僅右側(cè)枕葉高信號(hào),雙側(cè)小腦半球高信號(hào)消失,患者出院時(shí)(2017年9月18日)NIHSS評(píng)分為1分(僅有偏側(cè)視物模糊),BI評(píng)分100分。

    2 討論

    本例為中年男性,既往有高血壓、糖尿病、肥胖等腦梗死危險(xiǎn)因素,急性起病,有局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀體征,結(jié)合頸部血管彩超所示,右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈后壁可見低回聲扁平斑,頭顱MRI示雙側(cè)小腦半球、右側(cè)枕葉多發(fā)高信號(hào)灶,提示基底動(dòng)脈尖綜合征,病因診斷根據(jù)中國(guó)缺血性卒中亞型(Chinese Ischemic Stroke Subclassification,CISS)分型考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化性,發(fā)病機(jī)制考慮為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞所致[2]。

    本例患者發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院,急查頭顱CT排除ICH及占位,經(jīng)神經(jīng)科專科醫(yī)師評(píng)分,NHISS評(píng)分為11分,目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦患者發(fā)病4.5 h內(nèi)首選rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死[3-4]。根據(jù)《急性缺血性卒中靜脈溶栓中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明建議》,本例患者在4 h內(nèi)進(jìn)行了靜脈溶栓治療[5]。

    急性腦梗死在rt-PA溶栓治療的同時(shí),通常會(huì)激活凝血系統(tǒng),可引起血管再通不完全或再通延遲及微循環(huán)障礙,嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致血管再閉塞,而目前研究發(fā)現(xiàn)血管再閉塞的主要原因是動(dòng)脈血栓形成,在這一過程中血小板聚集是其核心步驟,血小板聚集反應(yīng)的最終效應(yīng)受體是血小板糖蛋白(platelet glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受體,因此在本例患者溶栓結(jié)束后使用了能有效阻斷GP Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合的替羅非班,同時(shí)抑制了致聚劑誘導(dǎo)的血小板聚集,提高了rt-PA靜脈溶栓的成功率[5-6]。本例患者rt-PA聯(lián)合替羅非班靜脈溶栓后24 h復(fù)查頭顱CT未見出血,繼續(xù)微泵推注替羅非班4 h,同時(shí)給予雙抗治療,根據(jù)患者為再發(fā)卒中高危人群,7 d后停用阿司匹林,繼續(xù)氯吡格雷治療,在溶栓24 h后患者的NIHSS評(píng)分從11分下降至2分,這表明對(duì)于本例患者,rt-PA聯(lián)合替羅非班靜脈溶栓是安全有效的。治療7 d后患者復(fù)查頭顱DWI示雙側(cè)小腦半球異常信號(hào)消失,且患者NIHSS評(píng)分進(jìn)一步下降為1分,說明雙抗治療亦安全有效。這一病例為計(jì)劃進(jìn)行的急性腦梗死使用阿替普酶后早期應(yīng)用替羅非班安全可行的Ⅱ期臨床研究提供了一例初步有效的數(shù)據(jù),也為急性腦梗死早期雙抗治療有效性提供了一定證據(jù)。

    急性腦梗死早期有效控制血糖水平極為重要[7-9]。本例患者入院時(shí)血糖為14.4 mmol/L,根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》建議,當(dāng)血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療,使血糖值控制在7.8~10 mmol/L,本例患者使用了長(zhǎng)效重組甘精胰島素,因患者的病因分型考慮大動(dòng)脈粥樣硬化性,有研究發(fā)現(xiàn)阿卡波糖不僅能降低餐后高血糖,而且能有效阻止頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度進(jìn)展,本例患者聯(lián)合使用了重組甘精胰島素和阿卡波糖降糖治療,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖情況下,本例血糖得到平穩(wěn)控制,且未發(fā)生低血糖[10-12]。

    中國(guó)指南推薦卒中后若病情穩(wěn)定,血壓持續(xù)≥140/90 mm Hg,無禁忌證,可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥或開始啟動(dòng)降壓治療[10,13]。該患者合并糖尿病,根據(jù)高血壓合理用藥指南推薦使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,且指出若患者能耐受,可使血壓控制在130/80 mm Hg范圍之內(nèi),該患者溶栓后病情平穩(wěn),于發(fā)病后48 h給予纈沙坦,入院48 h后血壓均控制在130/80 mm Hg左右[14]。

    本例患者病情得以及時(shí)控制,NIHSS評(píng)分明顯下降,除了合理降糖、降壓和調(diào)脂外,rt-PA靜脈溶栓后早期使用替羅非班及早期雙抗治療可能發(fā)揮著重要作用。

    后循環(huán)梗死約占所有腦梗死的20%,相對(duì)前循環(huán)梗死其臨床表現(xiàn)形式多樣、預(yù)后更差、病死率更高[15]。目前治療急性腦梗死最有效的藥物是rt-PA[16]。但是,即使在腦梗死發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)積極給予rt-PA靜脈溶栓治療,仍有大部分患者預(yù)后不佳。因此,本例患者使用了替羅非班及腦梗死早期使用阿司匹林腸溶片100 mg和氯吡格雷75 mg,其效果較好,患者預(yù)后明顯改善,該方案治療急性后循環(huán)梗死值得進(jìn)一步研究。

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