血吸蟲合并曼氏裂頭蚴雙重感染1例

肖 波 陳萬新 楊真榮

(1 湖北省荊門市第二人民醫(yī)院病理科，荊門市 448000，電子郵箱：xiaobojmey@163.com；2 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院血液病研究所，湖北省武漢市 430022；3 華中科技大學同濟醫(yī)學院微生物教研室，湖北省武漢市 430000)

血吸蟲病是疫區(qū)的一種常見病，其發(fā)病率呈逐年下降的趨勢。曼氏裂頭蚴是曼氏迭宮絳蟲的幼蟲階段，是引起曼氏裂頭蚴病的寄生蟲。曼氏裂頭蚴病是人畜共患病，發(fā)病率不高，極易被誤診。而血吸蟲合并曼氏裂頭蚴雙重感染在臨床上更是少見。本文報告1例血吸蟲合并曼氏裂頭蚴雙重感染的患者，并結合相關文獻，總結其臨床特點及治療方法，為臨床診療提供參考，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，53歲，因發(fā)熱半個月于2016年6月23日入院。入院查體：體溫38.2℃，心率78次/min，呼吸20次/min，血壓99/65 mmHg，神清，全身皮膚、黏膜未見黃染，數處可觸及皮下結節(jié)，未觸及明顯腫大淋巴結，左下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心臟聽診無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，病理征陰性。血常規(guī)提示白細胞計數9.73×109/L，淋巴細胞百分比12.22%，中性粒細胞百分比44.3%，嗜酸性粒細胞百分比37.51%，血小板計數216×109/L，血紅蛋白135 g/L，紅細胞計數4.49×1012/L。大便潛血陰性，未見寄生蟲卵。肝腎功能、電解質、心肌酶檢查均未見明顯異常。凝血功能提示活化部分凝血酶時間34.4 s，凝血酶原活動度90%，纖維蛋白原5.78 g/L，D-二聚體3.31 μg/mL。甲狀腺功能未見異常。紅細胞沉降率41 mm/h。結核菌素試驗陰性。C反應蛋白153.0 mg/L。肥達反應試驗均呈陰性。補體C3 2.29 g/L，補體C4 0.56 g/L，免疫球蛋白A 1.96 g/L，免疫球蛋白G 14.68 g/L，免疫球蛋白M 5.55 g/L。抗核抗體、抗SSA/RO 60 KD陽性。瘧原蟲血片鏡檢陰性。風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒2型及弓形體IgM抗體均陰性。胸部CT檢查提示：(1)兩肺條索灶、肺氣腫、肺大泡；(2)兩肺多發(fā)小結節(jié)；(3)左側胸腔積液。多普勒彩超提示：左側胸腔第7肋以下見前后徑為6.7 cm的無回聲區(qū)，考慮為左側胸腔積液。外周血細胞形態(tài)：鏡下見嗜酸性粒細胞占53%(見圖1)。給予抗感染治療(頭孢噻肟鈉)6 d療效欠佳，血清血吸蟲抗體檢測陽性；以曼氏迭宮絳蟲裂頭蚴抗原作為固相抗原，應用斑點酶聯免疫吸附法檢測血清曼氏裂頭蚴抗體，結果呈陽性。行胸腔積液細胞學檢查，鏡下見大量嗜酸性粒細胞及少許淋巴細胞(見圖2)。行皮下包塊活檢，可找到曼氏裂頭蚴蟲體(見圖3)。追問病史，患者長期在血吸蟲疫區(qū)居??；曾有飲用生井水史；16歲以前長期在小河游泳；在一次血吸蟲普查中，膠乳凝集試驗滴度>1 ∶10，環(huán)卵沉淀試驗環(huán)沉率>3%，血吸蟲尼龍絹袋集卵孵化法(+)，確診為血吸蟲感染。入院前3個月有生食蛇肉、蛇膽史。綜合病史及檢查結果，診斷為血吸蟲合并曼氏裂頭蚴感染。給予口服吡喹酮80～100 mg/kg治療，3次/d，5 d為1個周期。經標準劑量吡喹酮治療，患者熱退、外周血嗜酸性粒細胞比例逐漸下降，胸水消失，抗核抗體-抗SSA/RO 60 kD短期內仍為陽性，給予相同劑量吡喹酮共治療3個周期后痊愈。

圖1 外周血涂片(Wright-Giemsa染色,×1 000)圖2 胸腔積液涂片鏡下見大量成簇嗜酸性粒細胞(Wright-Giemsa染色,×1 000)圖3 皮下包塊活檢注:曼氏裂頭蚴蟲體蟲體直徑約19 cm

2 討 論

發(fā)熱是較復雜的臨床癥狀之一，由寄生蟲感染，特別是血吸蟲合并曼氏裂頭蚴感染導致發(fā)熱者，目前報道較少。本例患者發(fā)病初期以發(fā)熱為主，白細胞稍高，淋巴細胞稍低，嗜酸性粒細胞明顯升高，疑是細菌感染，予抗感染治療6 d療效欠佳。由于本地區(qū)屬于血吸蟲病疫區(qū)，且患者曾有飲生井水，以及生食蛇肉、蛇膽史，結合外周血嗜酸性粒細胞極高，血清血吸蟲和曼氏裂頭蚴抗體檢測陽性，以及活檢找到蟲體，給予吡喹酮治療后痊愈，最終確診為血吸蟲合并曼氏裂頭蚴感染。

血吸蟲病是指人體在短期內一次感染大量血吸蟲尾蚴，以發(fā)熱、肝脾腫大及外周血嗜酸粒細胞增高等為主要特點的寄生蟲病。早期糞便查找蟲卵或毛蚴困難，一般需感染35 d后才可在糞便中發(fā)現蟲卵，因此臨床易誤診、漏診[1]。而曼氏裂頭蚴是曼氏迭宮絳蟲的中絳期，致病性較強，人可成為其中間宿主甚至終宿主，在人體內可存活12年，甚至超過36年[2]。如曼氏裂頭蚴侵入人體深部臟器等部位，病灶不易被發(fā)現，可引起曼氏裂頭蚴病，多數需手術診治，術前確診較困難[3]，易與斯氏并殖吸蟲皮下游走性結節(jié)、脂肪瘤等相混淆，常誤診或漏診[2]。

對于血吸蟲與曼氏裂頭蚴感染的診斷，均需結合流行病學資料、臨床癥狀及影像學檢查，目前主要依靠病原學和免疫學診斷技術(包括血清抗體和抗原檢測)，其中病原學檢查仍是診斷血吸蟲與曼氏裂頭蚴感染的金標準[4-5]。因不同血吸蟲在體內發(fā)育成熟并產卵所需時間不同，病原學檢查結果常出現假陰性，相比之下，某些免疫學檢查檢測敏感性更高，對診斷有一定參考價值[6]。目前，對診斷血吸蟲與曼氏裂頭蚴感染較有價值的方法主要有：(1)間接血凝試驗，應用日本血吸蟲抗體進行檢測試劑進行，在感染血吸蟲后第3周陽性率即可達到100%。對于疑似急性血吸蟲感染病例，也可快速診斷，穩(wěn)定性好且交叉反應率低，在基層應用較廣泛[1]。(2)日本血吸蟲熱休克蛋白70(Grp 78)測定，具有高度的抗原特異性，對血吸蟲病具有輔助診斷價值[7]。(3)檢測患者體內參與特異性抗體反應的抗體，特別是參與短壽抗體反應的抗體，對血吸蟲感染具有診斷價值。檢測患者血液中血吸蟲排泄分泌物抗原，具有與病原學檢測(糞檢蟲卵或毛蚴孵化)相同的診斷價值[8]。(4)針對人曼氏裂頭蚴病的診斷，血清免疫學方法因對輕度、早期、隱性感染或深部組織寄生的病例敏感性及特異性均高，可彌補病原學和影像學的不足，被廣泛用于臨床。如酶聯免疫吸附試驗、金標免疫滲濾技術和免疫印跡技術等檢測方法，已逐漸應用于人曼氏裂頭蚴病的診斷，并建立了明確的衛(wèi)生學診斷標準[5]。

臨床上，血吸蟲與曼氏裂頭蚴同時感染極為罕見。本地區(qū)是一個山丘型的血吸蟲病低流行區(qū)，疫情極不穩(wěn)定[9]。全國血吸蟲病感染率雖然從2000年的12.62%下降到2014的0.11%[10]，但由于偏遠地區(qū)仍有飲生井水、生食蛇膽及蛇肉等不良嗜好，傳染源沒有完全被阻斷，血吸蟲及曼氏裂頭蚴感染依然存在。吡喹酮具有療效好、療程短、不良反應小等優(yōu)點，因此被作為臨床治療血吸蟲及曼氏裂頭蚴感染的一線用藥。本例患者單純采用吡喹酮治療即取得滿意療效。筆者通過對本例患者的診治，得出以下體會：(1)對于反復發(fā)熱、嗜酸性粒細胞明顯增高，且在疫區(qū)生活的患者，應給予足夠重視，特別對于有食生魚蝦者，應高度警惕，應將病原學及免疫學檢查放在首位；(2)因曼氏裂頭蚴在體內潛伏期較血吸蟲更長，因此對于在疫區(qū)有蛙、蛇等接觸史者，如出現皮下結節(jié)、類似脂肪瘤等，應給予足夠重視；(3)對于無明顯體征，影像學檢查未發(fā)現曼氏裂頭蚴感染典型病灶，行病理活檢行病原學鑒定有困難者，血清學抗體檢測同樣具有臨床診斷價值；(4)本病的主要預防措施是加強健康教育和管理，破除迷信，忌食蛇膽，忌用蛙皮敷貼創(chuàng)口、癤腫，忌食半熟肉類，不飲生水等，遠離傳染源才是關鍵。