急性冠脈綜合征患者外周血中IL-17、IL-35的表達變化及臨床意義

李小林，程偉寧，黃龍虎，朱靜，李大主

急性冠脈綜合征（ACS）是臨床常見的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。╊愋?，分為急性心肌梗死（AMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UAP），臨床表現(xiàn)包括發(fā)作性胸痛/胸悶、心律失常，其中不穩(wěn)定型心絞痛病情復(fù)雜，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可轉(zhuǎn)歸為穩(wěn)定型心絞痛，延誤治療時機則可迅速發(fā)展為AMI甚至猝死[1,2]。早期明確診斷ACS并制定針對性臨床治療方案，是緩解患者病情，改善預(yù)后的重要措施。ACS病理基礎(chǔ)為冠狀動脈（冠脈）血管發(fā)生粥樣硬化甚至斑塊突然破裂，引起血小板聚集黏附于血管壁形成血栓，完全或者不完全性堵塞血管，最終導(dǎo)致心肌缺血缺氧而發(fā)生壞死[3]。另有研究證實[4,5]，炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答介導(dǎo)了動脈粥樣硬化及斑塊的破裂。白細胞介素（IL）是在炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)過程發(fā)揮重要功能的細胞因子，白細胞介素-17（IL-17）IL-17是由CD4+T細胞合成并分泌的細胞因子，能夠誘導(dǎo)成纖維細胞、上皮細胞等分泌IL-6、IL-8等炎性因子而促進炎癥反應(yīng)發(fā)生[6]；IL-35是由CD4+CD25+Treg分泌的抗炎性細胞因子，通過抑制Th17受體的應(yīng)答來減少IL-17的分泌而抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生，同時還具有較強的免疫抑制功能[7]。本研究通過檢測外周血IL-17、IL-35水平，旨在探討其在ACS發(fā)生、發(fā)展過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究人群及分組收集2016年10月至2018年10月于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院新洲院區(qū)心內(nèi)科收治的113例ACS患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型臨床表現(xiàn)如胸痛、胸悶等，冠狀動脈造影（CAG）、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物檢查等綜合確診為ACS，并符合2012歐洲心臟病學(xué)會ACS指南[8]；②臨床病歷資料完整；③患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書；④得到本院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦以及哺乳期的婦女；②肝、腎功能不全者；③先天性心臟病、病毒性心肌炎以及風(fēng)濕性心肌炎等可能影響本研究結(jié)果的心臟疾??；④進入研究前1個月服用過非甾體類抗炎藥物、激素、阿片類受體激動劑等藥物；⑤入組前1個月內(nèi)接受過抗血小板藥物、溶栓、抗凝類藥物治療的患者；⑥急、慢性炎癥反應(yīng)性疾病患者；⑦血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病患者；⑧惡性腫瘤患者。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及心電圖檢查結(jié)果將其分為AMI組（n=62）和UAP組（n=51）；根據(jù)Gensini評分[9]將患者的冠狀動脈病變程度分為輕度病變組（Gensini評分：0～30分，n=49）、中度病變組（Gensini評分：31～60分，n=34）、重度病變組（Gensini評分：＞60分，n=30）。并于同期隨機選取50例穩(wěn)定型心絞痛患者為SAP組以及50例健康體檢者為對照組。

1.2 檢測方法

1.2.1 檢測外周血中IL-17、IL-35水平抽取患者入院后次日清晨5 ml空腹肘靜脈血，穩(wěn)定型心絞痛、健康體檢者于入院當(dāng)日抽取5 ml空腹肘靜脈血，用肝素鈉抗凝后以3000 r/min離心5 min，留取上清液置于-80 ℃環(huán)境下保存，留待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-17、IL-35水平，試劑盒由上海繼錦化學(xué)科技公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒上的說明進行相關(guān)操作。同時采用全自動生化分析儀（日立7600型）檢測外周血中肌鈣蛋白I（cTnI）、N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）。

1.2.2 測定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）所有研究對象入院后采用GE Vivid E9超聲心動圖儀（購自于GE公司）行常規(guī)超聲心動圖檢查，探頭頻率設(shè)置為2～4 MHz，對心臟的各個心腔大小進行測定，并根據(jù)二維雙平面改良Simpson法得到LVEF。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法本研究獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件錄入及統(tǒng)計分析，采用（±s）對定量資料進行描述，多組獨立樣本的比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組獨立樣本的比較采用成組t檢驗，采用率（%）對定性資料進行描述，比較采用χ2檢驗，血清IL-17、IL-35與cTnI、NT-proBNP、LVEF、Gensini評分的關(guān)系采用Pearson積矩相關(guān)分析，采用受試者工作特征曲線（ROC）評估IL-17、IL-35對ACS病情的診斷價值，用最大約登指數(shù)法確定截斷值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較ACS組、SAP組、對照組患者性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史比較無差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 不同組別IL-17、IL-35、cTnI、NT-proBNP、LVEF水平比較不同組別血清IL-17、IL-35，NT-proBNP、LVEF水平經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較，AMI組、UAP組血清IL-17、NT-proBNP和cTnI水平高于SAP組和對照組，IL-35、LVEF低于SAP組和對照組，且AMI組血清IL-17、NT-proBNP和cTnI水平高于UAP組，IL-35、LVEF低于UAP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 不同冠脈病變程度ACS患者IL-17、IL-35、cTnI、NT-proBNP、LVEF水平比較不同冠脈病變程度ACS患者血清IL-17、IL-35，cTnI、NT-proBNP、LVEF水平經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著冠脈病變程度的增加，ACS患者血清IL-17，cTnI、NT-proBNP水平逐漸升高，血清IL-35，LVEF水平逐漸下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 血清IL-17、IL-35與cTnI、NT-proBNP、LVEF、Gensini評分的相關(guān)性經(jīng)Pearson積矩相關(guān)分析，ACS患者血清IL-17與cTnI、NT-proBNP、Gensini評分均呈正相關(guān)性（r=0.622、0.573、0.736，P＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.689，P＜0.05）；IL-35與cTnI、NT-proBNP、Gensini評分均呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.671、-0.602、-0.729，P＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)性（r=0.714，P＜0.05）（表4）。

表1 患者基線資料比較

表2 比較不同組別IL-17、IL-35、cTnI、NT-proBNP、LVEF水平（±s）

表2 比較不同組別IL-17、IL-35、cTnI、NT-proBNP、LVEF水平（±s）

注：IL-17：白細胞介素-17；IL-35：白細胞介素-35；cTnI：肌鈣蛋白I；NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；與SAP組、對照組比較，aP＜0.05；與UAP組比較，bP＜0.05

組別 AMI組 UAP組 SAP組 對照組 F值 P值例數(shù) 62 51 50 50 - -IL-17（pg/ml） 52.42±8.79ab 30.67±9.22a 10.14±8.53 9.29±8.76 22.516 ＜0.001 IL-35（pg/ml） 34.26±12 .51ab 57.08±13.39a 92.65±12.24 101.33±12.97 36.498 ＜0.001 cTnI（μg/L） 12.68±3.73ab 8.45±3.26a 1.09±0.52 0.28±0.09 39.245 ＜0.001 NT-proBNP（ng/L） 5823.76±654.19ab 2650.08±592.77a 608.23±528.34 537.64±508.21 16.932 ＜0.001 LVEF（%） 52.18±6.23ab 61.34±5.97a 78.52±5.56 80.25±6.91 12.381 0.001

表3 比較不同冠脈病變程度ACS患者IL-17、IL-35、cTnI、NT-proBNP、LVEF水平

表4 血清IL-17、IL-35與cTnI、NT-proBNP、LVEF、Gensini評分的相關(guān)性

2.5 血清IL-17、IL-35對ACS病情的診斷價值ROC曲線下面積（AUC）評估血清IL-17、IL-35對ACS病情的診斷價值，結(jié)果顯示，IL-17的AUC為0.808，95%CI：0.729～0.887，此時最佳截斷值為37.81 pg/ml，靈敏度、特異性分別為0.73、0.77，準(zhǔn)確性為0.72；IL-35的AUC為0.813，95%CI：0.719～0.907，此時最佳截斷值為40.05 pg/ml，靈敏度、特異性分別為0.76、0.80，準(zhǔn)確性為0.75；IL-17聯(lián)合IL-35的AUC為0.901，95%CI：0.844～0.958，靈敏度、特異性分別為0.92、0.89，準(zhǔn)確性為0.90（圖1）。

圖1 血清IL-17、IL-35對ACS病情的診斷價值

3 討論

冠心病是常見的心血管疾病，隨著人口老齡化加劇，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，據(jù)估計[10]到2030年，我國冠心病患病人數(shù)將超過2千萬。ACS是冠心病最嚴(yán)重和最復(fù)雜的危急重癥，具有發(fā)病急驟、病情危重、病死率高等特點，早期發(fā)現(xiàn)并及時診斷、干預(yù)是減少ACS，乃至冠心病人數(shù)的重要手段。

ACS發(fā)病機制與冠脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定而發(fā)生斑塊內(nèi)出血甚至破潰，形成血栓并堵塞冠脈腔密切相關(guān)[11]。近年來的研究均證實[12,13]，免疫炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致冠脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定、破潰的重要因素。T淋巴細胞介導(dǎo)了免疫炎癥反應(yīng)，通過釋放炎癥細胞因子可加速損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性下降并進一步破裂。IL-17是由CD4+T細胞合成并分泌的細胞因子，具有較強的生物學(xué)功能，研究顯示[14,15]，IL-17作為促炎因子，介導(dǎo)了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、哮喘等炎癥性疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。Wu等[16]也證實，IL-17表達上調(diào)參與了炎癥及免疫性疾病的發(fā)病過程。吳明先等[17]發(fā)現(xiàn)IL-17參與了常見心血管疾病如冠心病、動脈粥樣硬化等的發(fā)病及進展過程。調(diào)節(jié)性T細胞在免疫系統(tǒng)發(fā)揮免疫功能時發(fā)揮重要作用，通過分泌抗炎因子如IL-4、IL-10抑制泡沫細胞的形成以及動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，其數(shù)量減少或者功能降低均可能促進ACS的發(fā)生[18]。IL-35是由調(diào)節(jié)性T細胞分泌的炎性細胞因子，研究發(fā)現(xiàn)[19]，IL-35通過抑制樹突狀細胞、Th1、Th17等致炎T淋巴細胞活性而發(fā)揮抗炎功能以及免疫抑制作用，促進IL-10等抗炎因子的釋放以下調(diào)IL-17等致炎因子的表達，同時IL-35還能促進調(diào)節(jié)性T細胞的增殖、增強其抑制功能，并誘導(dǎo)產(chǎn)生更多的調(diào)節(jié)性T細胞。Wu等[16]研究證實，IL-35可能參與了心血管疾病發(fā)病過程，可作為診斷心血管疾病的重要標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示，AMI組、UAP組患者血清IL-17水平高于SAP組和對照組，IL-35低于SAP組和對照組，SAP患者病情處于穩(wěn)定期，斑塊穩(wěn)定，因此炎癥反應(yīng)與健康體檢者無明顯差異，該結(jié)果提示ACS患者炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重，機體免疫功能受到嚴(yán)重?fù)p傷。同時結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，AMI組血清IL-17高于UAP組，IL-35低于UAP組，表明AMI患者炎癥反應(yīng)和免疫功能損傷更為嚴(yán)重，該結(jié)果也提示IL-17、IL-35有望成為鑒別診斷ACS患者中AMI和UAP的重要靶向標(biāo)記物。心肌缺血壞死時心臟收縮功能受到顯著抑制，牽拉心肌細胞合并和釋放BNP，并進一步裂解為NT-proBNP，因此NT-proBNP是反映心功能不全的重要指標(biāo)，同時也可判斷ACS的病情嚴(yán)重程度[20]。cTnI主要游離在心肌細胞胞漿內(nèi)，心肌細胞受到損傷后其可迅速釋放入血，18～24 h血液中水平達到最高，并可穩(wěn)定保持6～10 d，cTnI具有較高的心肌靈敏度和特異性，是評估心肌梗死的標(biāo)志物。LVEF是評估心室功能的重要指標(biāo)，其水平越低提示心臟功能越差。本研究結(jié)果顯示，AMI組和UAP組患者NT-proBNP和cTnI水平高于SAP組和對照組，LVEF低于SAP組和對照組，表明ACS患者存在嚴(yán)重的心功能不全。并且AMI組患者NT-proBNP、cTnI高于UAP組，LVEF低于UAP組，提示AMI患者心功能不全較UAP患者更為嚴(yán)重。上述結(jié)果表明NT-proBNP、cTnI、LVEF與ACS患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是鑒別診斷AMI和UAP的重要指標(biāo)。進一步的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著冠脈病變程度的增加，ACS患者血清IL-17，NT-proBNP、cTnI水平逐漸升高，而血清IL-35，LVEF下降，表明IL-17、IL-35、NT-proBNP、cTnI、LVEF反映ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

Pearson積矩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，ACS患者血清IL-17、IL35與cTnI、NT-proBNP、Gensini評分、LVEF均有關(guān)，提示IL-17和IL-35可作為評估ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志物，IL-17表達上調(diào)、IL-35表達下調(diào)越明顯，即致炎/抗炎失衡越嚴(yán)重，ACS患者冠脈病變越嚴(yán)重，心功能越差。采用ROC曲線下面積評估IL-17和IL-35對ACS的鑒別診斷價值，結(jié)果顯示，IL-17、IL-35對AMI和UAP的鑒別診斷有一定價值，并且兩指標(biāo)聯(lián)合檢測對AMI和UAP的鑒別診斷價值最高，靈敏度、特異度分別為0.92、0.89，準(zhǔn)確性可高達0.90。

綜上所述，ACS患者血清IL-17和IL-35異常表達，致炎/抗炎明顯失衡，并且與患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，聯(lián)合檢測對鑒別診斷AMI和UAP具有較高價值，臨床有重要參考價值。