左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭患者心臟再同步化治療無(wú)應(yīng)答影響因素分析

紀(jì)榮靜，趙永輝，張靜，王現(xiàn)青，馬繼芳，宋衛(wèi)峰，臧小彪

全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)2250萬(wàn)，每年新增病例200萬(wàn)[1,2]。國(guó)內(nèi)開(kāi)展的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)35～74歲人群的心力衰竭發(fā)病率為0.9%[3]。按此比例計(jì)算，我國(guó)該年齡階段的心力衰竭患者達(dá)400萬(wàn)[4]。心力衰竭不僅給患者家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給我國(guó)社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。在心力衰竭患者中，約有35%～45%的患者存在心室內(nèi)電傳導(dǎo)延遲，包括左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯及非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致心室機(jī)械收縮不同步，射血功能下降[4]。心臟再同步化治療是現(xiàn)階段我國(guó)臨床治療心力衰竭的常用方法[5]。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)該種治療方法能夠改善心力衰竭伴心室機(jī)械收縮不同步患者的心功能，降低患者死亡率[6]。但受多種因素的影響，仍有30%～50%的患者預(yù)后較差[7]。近年來(lái)左束支的阻滯程度對(duì)心臟再同步化治療效果的影響廣受關(guān)注?；谏鲜鲅芯楷F(xiàn)狀，本研究對(duì)心臟再同步化治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無(wú)應(yīng)答的影響因素進(jìn)行探討，旨在尋找能夠進(jìn)一步改善左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭預(yù)后的治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究人群選取2013年3月至2017年12月于河南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科接受心臟再同步化治療的21例左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無(wú)應(yīng)答患者（研究組）和同期40例應(yīng)答患者（對(duì)照組）作為研究對(duì)象。心臟再同步化治療應(yīng)答、無(wú)應(yīng)答判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：治療后左心室收縮末期容積增加≥10%定義為應(yīng)答，＜10%為無(wú)應(yīng)答。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床常規(guī)檢查和影像學(xué)檢查確診為左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭；②機(jī)體免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)疾病為瓣膜性心臟病、急性冠脈綜合征和心血管堵塞疾??；②室內(nèi)阻滯；③合并重度肺動(dòng)脈高壓。本研究獲取本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者本人或家屬知情同意。

1.2 研究方法兩組患者的心臟再同步化治療過(guò)程相同，均接受優(yōu)化心臟再同步化治療，具體手術(shù)過(guò)程為：取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，在左鎖骨中外1/3下方2 cm處切開(kāi)皮膚，分離頭靜脈備用，穿刺左腋靜脈/左鎖骨下靜脈，經(jīng)該靜脈通路放置CPS專(zhuān)用鋼絲，沿鋼絲送入靜脈鞘擴(kuò)張管擴(kuò)張皮下組織，退出靜脈鞘擴(kuò)張管，沿鋼絲送入鞘管至右心房，退出鋼絲。根據(jù)實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）測(cè)定心臟機(jī)械失同步的程度，確定MDS（左心室最延遲收縮的部位）節(jié)段，將左心室起搏導(dǎo)線置入MDS部位，根據(jù)心臟MRI確定MDS的瘢痕分布情況，如果MDS節(jié)段存在透壁瘢痕，為排除透壁瘢痕對(duì)CRT應(yīng)答的不利影響，將左心室起搏電極定位在透壁瘢痕周?chē)?個(gè)節(jié)段的范圍內(nèi)。如果MDS部位及其周?chē)粋€(gè)節(jié)段范圍內(nèi)無(wú)合適的靶靜脈，或放棄或根據(jù)患者意愿行微創(chuàng)胸腔鏡心外膜電極技術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)收集兩組患者基線資料，包括性別、年齡、心功能分級(jí)、合并基礎(chǔ)疾病情況等；采用GE Logiq 9彩色多普勒超聲心功能相關(guān)指標(biāo)（左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左房容積、左室容積、右房容積、右室容積、左室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣反流量），記錄腦鈉肽水平。對(duì)兩組患者一般資料進(jìn)行單因素分析和多因素分析，明確心臟再同步化治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無(wú)應(yīng)答的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較性別、年齡、NYHA分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、右室容積在兩組患者中比較無(wú)差異（P＞0.05），QRS波時(shí)限、腦鈉肽水平、左房容積、左室容積、右房容積、起搏部位、二尖瓣反流量、房顫、高血壓在兩組中比較有差異（P＜0.05）（表1）。

2.2 多因素邏輯回歸分析多因素Logistic回歸顯示，QRS波時(shí)限、起搏部位、二尖瓣反流量、房顫為左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭患者心臟再同步化治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。

3 討論

一直以來(lái)，心力衰竭患者心臟再同步化治療無(wú)應(yīng)答這一問(wèn)題亟待解決。既往研究證實(shí)，導(dǎo)致心力衰竭患者心臟再同步化治療無(wú)應(yīng)答的影響因素貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)[9,10]。嚴(yán)重的左束支傳導(dǎo)阻滯需心臟再同步化治療，而嚴(yán)重的心力衰竭則是導(dǎo)致患者不能耐受心臟再同步化治療的主要原因，嚴(yán)重影響患者的治療效果。尋找導(dǎo)致心臟再同步化治療無(wú)應(yīng)答的影響因素，對(duì)評(píng)估心臟再同步化治療適應(yīng)證、提高治療效果具有重要指導(dǎo)意義。為進(jìn)一步改善左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭患者的預(yù)后，本研究對(duì)心臟再同步化治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無(wú)應(yīng)答的影響因素進(jìn)行分析。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，QRS波時(shí)限、起搏部位、二尖瓣反流量、房顫是導(dǎo)致患者心臟再同步化治療無(wú)應(yīng)答的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測(cè)潛在的原因分別為：①Q(mào)RS波時(shí)限：電機(jī)械失同步的存在，尤其左心室機(jī)械失同步是心臟再同步化治療心力衰竭的重要機(jī)制。目前指南以體表心電圖QRS時(shí)限≥120 ms判斷心臟是否存在機(jī)械運(yùn)動(dòng)失同步。寬QRS時(shí)限（≥120 ms）的心力衰竭患者中20%～30%缺乏左心室機(jī)械失同步，窄QRS時(shí)限（＜120 ms）心力衰竭患者中20%～30%存在左心室機(jī)械失同步。故以左心室機(jī)械失同步作為入選標(biāo)準(zhǔn)可將該指標(biāo)用于預(yù)測(cè)心臟再同步化治療的反應(yīng)[11,12]。②起搏部位：左心室電極起搏部位的選擇是影響心臟再同步化治療應(yīng)答的重要技術(shù)因素。目前，國(guó)際公認(rèn)的心力衰竭心臟再同步化治療理想的起搏部位為MDS，該起搏部位能夠使心室收縮達(dá)到最大程度同步化，改善患者急性血流動(dòng)力學(xué)和遠(yuǎn)期臨床、超聲心動(dòng)圖（左心室功能和重構(gòu)指標(biāo)）獲益，而不適當(dāng)?shù)钠鸩恢貌粌H無(wú)效且可能使病情進(jìn)一步惡化[13,14]。③二尖瓣反流量：左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭患者在接受心臟再同步化治療時(shí)，經(jīng)房間隔的導(dǎo)線會(huì)穿過(guò)二尖瓣，引起或加重二尖瓣反流。而早期開(kāi)展的大量實(shí)踐研究已經(jīng)證實(shí)，二尖瓣反流量增加會(huì)導(dǎo)致心臟體積增大，心力衰竭進(jìn)一步加重[15]。④房顫：房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，也是反映患者心功能的重要指標(biāo)，嚴(yán)重的房顫會(huì)導(dǎo)致患者心房失去有效的收縮功能，所以房顫越嚴(yán)重，患者的疾病治療難度越大，獲得的療效也相對(duì)較差。

表1 患者基線資料比較

表2 多因素邏輯回歸分析

除上述因素外，近年來(lái)還有研究發(fā)現(xiàn)存活心肌和心肌瘢痕情況（瘢痕負(fù)荷、分布及透壁程度）以及心臟再同步化治療術(shù)后定期進(jìn)行起搏器程控情況也與患者心臟再同步化治療無(wú)應(yīng)答存在明顯相關(guān)性?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域用于診斷心肌瘢痕情況的技術(shù)主要為磁共振成像技術(shù)（MRI）和門(mén)控單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)（SPECT）。國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的大量研究已經(jīng)證實(shí)MRI技術(shù)診斷心肌瘢痕的應(yīng)用效果優(yōu)于SPECT技術(shù)，被認(rèn)為是診斷心肌瘢痕的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究應(yīng)用MRI進(jìn)行心肌瘢痕診斷發(fā)現(xiàn)，心肌瘢痕負(fù)荷可預(yù)測(cè)心臟再同步化治療后6個(gè)月患者臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量、左心室收縮功能及左心室重塑的改善，提高長(zhǎng)期無(wú)心臟移植生存率。同時(shí)，與缺血性心肌病患者相比，心臟再同步化治療12個(gè)月后，非缺血性心肌病患者左心室收縮功能和左心室重塑逆轉(zhuǎn)改善更為明顯。因此術(shù)前通過(guò)非侵襲手段評(píng)價(jià)心肌存活和疤痕情況，對(duì)改善心臟再同步化治療療效有重要意義。起搏器程控情況對(duì)患者心臟再同步化治療療效的影響主要體現(xiàn)在，VV間期優(yōu)化可改善左右心室間、左心室內(nèi)收縮的協(xié)調(diào)同步性，AV間期優(yōu)化可實(shí)現(xiàn)最充分的心室充盈，從而最大化每搏量，最小化二尖瓣反流，最大程度改善心臟功能。本研究雖未發(fā)現(xiàn)上述因素與心臟再同步化治療效果的關(guān)聯(lián)，但這些因素仍應(yīng)引起注意。

本研究為心臟再同步化治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無(wú)應(yīng)答影響因素的后續(xù)研究奠定了基礎(chǔ)，具有一定的臨床參考借鑒價(jià)值。但由于本研究選取的樣本量較小，組間樣本量不均衡，因此本研究所得結(jié)果的客觀性仍需通過(guò)大量研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，本研究認(rèn)為QRS波時(shí)限、左心室電極起搏部位、二尖瓣反流量、房顫均為導(dǎo)致左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭患者心臟再同步化治療無(wú)應(yīng)答的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。術(shù)前優(yōu)化患者選擇，術(shù)中優(yōu)化左室起搏部位，并結(jié)合術(shù)后起搏參數(shù)的優(yōu)化控制，是提高患者心臟再同步化治療應(yīng)答率的有效措施，并能夠有效降低費(fèi)效比。