直接完全血運重建對老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變患者預(yù)后影響的前瞻性分析

聶毛曉，陳青，趙全明

近幾年對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病變患者是否行直接進行完全血運重建歐美多個指南出現(xiàn)不同的聲音，2012年ESC的STEMI指南[1]和2014年ESC《心肌血運重建指南》EACTS[2]均建議：除非合并心源性休克和對推測的罪犯病變PCI后仍存在持續(xù)性心肌缺血，直接PCI應(yīng)僅限于罪犯血管（Ⅱa，B）。2013年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）STEMI指南將血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI時對非梗死相關(guān)動脈PCI列為禁忌證（Ⅲ，B）[3]；2015年ACC/AHA公布的指南建議，對于STEMI合并多支血管病變的患者完全血運重建予以Ⅱb類的推薦[4]，2017 ESC公布的STEMI指南中也將直接完全血運重建提升為Ⅱa級[5]。而對于老年急性STEMI合并多支血管病變這一特殊人群采取直接完全血運重建的研究較少，本研究旨在探討直接完全血運重建對老年急性STEMI合并多支血管病變患者預(yù)后的影響，為老年STEMI患者行介入手術(shù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2012年9月至2015年8月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）且符合入選條件的STEMI合并多支病變（MVD病變血管≥2支）、年齡≥60歲的281例患者。納入標準：急性ST段抬高型心肌梗死定義為新出現(xiàn)的連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或至少一項以上心肌標志物水平升高[6]。冠脈多支病變定義為至少一支非梗死相關(guān)血管狹窄大于50%或左主干病變[7]。排除標準包括：接受過溶栓治療、冠脈單支病變、以及隨訪時間＜12個月。所有患者均自愿簽署知情同意書，且試驗得到本院倫理委員會的批準。

1.2 患者分組和研究方法根據(jù)患者接受血運重建的策略不同分為直接完全血運重建組和分次血運重建組。直接完全血運重建定義為：住院期間處理全部有臨床意義的冠脈狹窄病變。分次血運重建組定義為：住院期間僅對梗死相關(guān)血管狹窄部位進行介入治療。所有患者的基線資料及院內(nèi)終點均通過病歷查閱獲得。隨訪采用電話隨訪或門診隨訪。主要觀察內(nèi)容包括：急性血栓事件發(fā)生率、心衰發(fā)生率、心臟壓塞、出血并發(fā)癥、外周血管血栓事件發(fā)生率、心源性死亡發(fā)生率、再梗死發(fā)生率、卒中、再次血運重建比例、再住院率。急性期再次心肌梗死定義為術(shù)后再發(fā)胸痛、新產(chǎn)生Q波、心肌酶升高2倍以上或較原先測值增加50%。隨訪期再梗死定義為缺血性癥狀復(fù)發(fā)伴肌酸激酶同工酶（CK-MB）超過正常上限3倍以上，或心電圖至少2個肢體導(dǎo)聯(lián)或胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞2 mm，或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用 SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用非配對t檢，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，兩組之間的生存分析比較采用單因素、多因素COX回歸分析，多因素COX回歸分析采用強行進入法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基線特征連續(xù)入選北京安貞醫(yī)院281例急性ST段抬高的心肌梗死患者，其中直接完全血運重建組（77例），分次血運重建組（204例），分次血運重建組患者平均年齡高于直接完全血運重建組[（68.2±6.2）vs.（65.9±6.5），P=0.032]，左心室射血分數(shù)低于直接完全血運重建組[（58.6±6.9）vs.（62.0±7.1），P=0.005]。分次血運重建組患者的體重指數(shù)（BMI）低于直接完全血運重建組，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者在性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、血清肌酐水平（Cr）等方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；Cr：肌酐；LVEDD：左室舒張末內(nèi)徑；LVEF：左室射血分數(shù)

項目 分次血運重建組（n=204）直接完全血重建組（n=77）P值年齡（歲） 68.2±6.2 65.9±6.5 0.032男（n，%） 112（54.9） 41（53.2） 0.765 BMI （kg/m2） 24.0±3.1 24.2±5.3 0.082高血壓（n，%） 116（56.8） 43（55.8） 0.812糖尿?。╪，%） 45（22.1） 18（23.4） 0.623高脂血癥（n，%） 75（36.8） 29（37.7） 0.829吸煙（n，%） 54（26.5） 20（20.0） 0.472 Cr（mmol/L） 71.3±12.4 72.6±14.5 0.438 LVEDD （mm） 47.5±4.2 48.3±4.4 0.067 LVEF （%） 58.6±6.9 62.0±7.1 0.005

表2 兩組患者病變特征比較

2.2 病變特征及并發(fā)癥發(fā)生率兩組患者冠脈病變血管部位以前降支最多（74.5% vs. 72.7%），其次為右冠狀動脈（71.1% vs. 70.1%）和回旋支（67.6% vs. 66.2%），但均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。住院期間直接完全血運重建組急性血栓事件發(fā)生率明顯高于分次血運重建組（6.5% vs.1.5%，P=0.032），但兩組患者住院期間的心衰發(fā)生率（1.0% vs. 1.3%，P=0.329）、心臟壓塞（0%vs 0%，P=1.000）、出血并發(fā)癥（2.5% vs. 2.6%，P=0.840）、外周血管血栓事件發(fā)生率（1.0% vs.1.3%，P=0.329）無明顯差別（表3）。

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥比較（n，%）

2.3 隨訪結(jié)果平均隨訪（24.9±5.8）個月，隨訪期間，兩組患者的心源性死亡發(fā)生率（1.8% vs. 2.0%，P=0.811）、再梗死發(fā)生率（5.4% vs. 5.2%，P=0.442）、卒中（4.4% vs.3.9%，P=0.643）、再次血運重建比例（7.8% vs.6.5%，P=0.589）和再住院率（48.0% vs. 50.6%P=0.529）無顯著差別（表4）。

表4 兩組患者隨訪情況比較（n，%）

3 討論

研究顯示，老年STEMI合并多支血管病變的發(fā)生率高達63.5%[8]。與單支血管病變患者相比，AMI合并MVD者臨床預(yù)后較差，其再梗死、再次血運重建、死亡及MACE發(fā)生率顯著增高。因此，這些患者的血運重建策略備受關(guān)注。急性ST抬高性心肌梗死合并多支血管病變的患者行血運重建臨床上有兩種不同的治療策略：即直接完全血運重建和分次血運重建。

一些隨機對照研究顯示直接完全血運重建能降低不良心血管事件發(fā)生率[9]，PRAMI研究[10]首次顯示STEMI合并多支血管病變的患者直接行完全血運重建與僅處理罪犯血管相比，完全血運重建能明顯降低患者心源性死亡、非致命性心肌梗死、難治性心絞痛等不良事件的發(fā)生率，另一項隨機對照實驗CvLPRIT研究[11]，入選296例STEMI合并多支血管病變患者，研究對比了直接完全血運重建和僅處理罪犯血管兩種治療策略，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)直接完全血運重建組主要心血管事件的發(fā)生率（MACE）減少55%，而且PCI操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯增加。但也有研究顯示，直接完全血運重建會增加患者術(shù)中血栓形成及死亡的風險[12]，Hannan等[13]入選3521例STEMI伴發(fā)多支病變患者，結(jié)果顯示，在沒有血流動力學(xué)障礙的前提下，分次血運重建組較直接完全血運重建住院病死率低。

既往的一些研究結(jié)果存在不一致現(xiàn)象，有的報道病死率增加，有的報道病死率無差別，還有報道病死率減少。我們分析原因有以下可能，即存在篩選和入組病例偏少、試驗中心偏少、觀察時限偏長或偏短、隨機分組偏差、前瞻性研究偏差、組間梗死血管分布偏差、合并癥比例差異大、臨床心功能差別大、血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定程度差異。

對于老年急性STEMI合并多支血管病變患者這一特殊人群的手術(shù)策略，臨床上尚沒有大規(guī)模的研究，理論上直接完全血運重建有益于早期整個心臟的完全血運重建，降低心肌缺血總面積，改善整體心功能，降低病死率；有益于降低心源性休克發(fā)生率；有益于穩(wěn)定非梗死血管的易損斑塊；有益于降低急性冠狀動脈事件再發(fā)概率；有益于減少再次住院行介入治療的次數(shù)，或縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，本文前瞻性分析了281例STEMI合并多支血管病變的老年患者，我們的研究結(jié)果顯示老年STEMI合并多支血管病變患者行直接完全血運重建患者與延遲完善全血運重建相比，直接完全血運重建組急性冠脈血栓事件率明顯增加，其原因我們認為與患者急性期患者的凝血系統(tǒng)、血小板系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)系統(tǒng)均被激活，極易形成血栓所致；而兩組的全因死亡、再次血運重建及MACE等事件發(fā)生率無明顯差異。

由于本研究為小樣本量前瞻性非隨機對照研究，對于老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變患者行冠脈介入治療時何種方式的安全性和有效性更佳，需要更多大樣本隨機、前瞻性研究來證實何種血運方式更有效，待未來進一步臨床研究結(jié)果證實。