雙色黃疸儀檢測(cè)新生兒黃疸的研究

(1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院，宜昌 443000；2 .宜昌市中心人民醫(yī)院， 宜昌 443000；3.北京科技大學(xué)化生學(xué)院，北京 100083)

1 研究背景

高膽紅素血癥主要表現(xiàn)為黃疸，出生后一周內(nèi)住院的新生兒約60～80%均因?yàn)椴±硇渣S疸住院[1]。母親往往是第一個(gè)觀(guān)察到黃疸的人，尤其是在醫(yī)院外。然而，對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)不足和延遲到醫(yī)院就診仍然是導(dǎo)致膽紅素腦病以及后期換血率過(guò)高和相關(guān)不良后果的主要原因。因此，母親及時(shí)發(fā)現(xiàn)黃疸的能力對(duì)于有效的社區(qū)干預(yù)至關(guān)重要，而社區(qū)干預(yù)是減少?lài)?yán)重新生兒黃疸疾病所必需的[2]。

很少有研究調(diào)查母親使用視覺(jué)輔助檢測(cè)新生兒黃疸。最早的黃疸儀由一根塑料條組成，橫切的黃色條紋強(qiáng)度不斷增加，以反映不同程度的黃疸。然而，對(duì)于包括母親和護(hù)理人員在內(nèi)的未受過(guò)訓(xùn)練的觀(guān)察者來(lái)說(shuō)，在不同的光照條件下，鑒別和匹配新生兒的皮膚顏色與幾種深淺不一的黃色可能是困難的。本研究旨在評(píng)估雙色黃疸儀利用二分法(“通過(guò)”或“參考”)可能作為早期篩查黃疸的預(yù)測(cè)性能，以早期識(shí)別在家庭環(huán)境中臨床表現(xiàn)顯著的新生兒黃疸。

2 材料與方法

該研究選擇2019例從2016年11月到2018年8月在我院出生的足月新生兒(孕周≥37周)。患有先天性疾病、皮膚異常、接受光療治療、母親生病以及多胞胎的新生兒排除在外。受試者母親首先學(xué)會(huì)在充足的光線(xiàn)下如何識(shí)別皮膚底層顏色來(lái)匹配黃疸儀的兩個(gè)結(jié)果(淡黃色或深黃色)。淺黃(顏色A)表示沒(méi)有明顯黃疸，而深黃(顏色B)表示有明顯黃疸。隨后，母親將與寶寶皮膚相匹配的顏色記錄在另一張專(zhuān)門(mén)為研究設(shè)計(jì)的記錄卡上。參與的母親在沒(méi)有決定或不確定的情況下不必做出選擇。此后,嬰兒再經(jīng)皮測(cè)膽紅素值。如果TcB水平達(dá)到3mg/dL，則需要測(cè)量總血清膽紅素(TSB)。TcB測(cè)量后約1小時(shí)，使用先進(jìn)的膽紅素狀態(tài)分析儀直接分光光度法從肝素化毛細(xì)血管血樣中測(cè)定TSB。該研究?jī)H考慮在光療前獲得的測(cè)量值。

與母嬰相關(guān)的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和其他假定的混雜因素是從母親那里得到的或從醫(yī)院記錄中得到的。這些因素包括產(chǎn)婦年齡、分娩方式、嬰兒性別、出生體重、孕齡。出生后48小時(shí)內(nèi)，TcB或TSB大于 12 mg/d認(rèn)為是病理性黃疸[3]。

研究使用TcB和TSB作為參考方法。使用TcB是為了在無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確確定TSB的情況下指導(dǎo)護(hù)理人員。研究計(jì)算了特定閾值的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)、陽(yáng)性似然比(PLR)和陰性似然比(NLR)。采用多變量邏輯回歸分析評(píng)估雙色黃疸儀在不同閾值情況下識(shí)別黃疸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力，最后對(duì)新生兒進(jìn)行配對(duì)TcB-TSB測(cè)量。所有的統(tǒng)計(jì)分析都使用 SPSS10.0軟件，P小于0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

該研究共納入2019對(duì)母嬰，其中28對(duì)(1.4%)因母親失去跟蹤排除在系統(tǒng)分析之外。其余1991名參與者中，1712人(86.0%)選擇了A色，279人(14.0%)選擇了B色。表1總結(jié)了參與者的特點(diǎn)。半數(shù)以上的母親年齡在20～35歲之間。半數(shù)以上的嬰兒為男性，出生時(shí)體重2.5～3.0公斤，足月出生。大部分(79.3%)黃疸測(cè)量值于48小時(shí)前登記。

續(xù)表1

在所有新生兒中,TcB≥10 mg/dL有 279例(14.0%),≥12 mg/dL 135例(6.8%),≥15 mg/dL 50例(2.5%),和≥17 mg/dL 24例 (1.2%)。顏色B TcB值(10.0±4.1 mg/dL)明顯高于顏色A(6.0±2.6 mg/dL)。

雙色黃疸儀與TCB相比較的可靠性如表2所示，其靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性似然比隨著TcB閾值而上升，TcB≥17毫克/分升時(shí)測(cè)試精度最高。所有閾值的陰性預(yù)測(cè)值都很高。

雙色黃疸儀與TSB相比較的性能如表3所示，靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、隨著TSB閾值而上升，TcB≥17毫克/分升時(shí)測(cè)試精度最高。該儀器對(duì)需要光療的新生兒也有很高的和陰性預(yù)測(cè)值(95.9%)，在24名符合光療標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒中，只有一名嬰兒被母親遺漏篩查。TcB與TSB呈線(xiàn)性相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.001)。

表2 雙色黃疸儀在不同TcB閾值下的預(yù)測(cè)性能

表3 雙色黃疸儀在不同TSB閾值下的預(yù)測(cè)性能

4 討論

該研究的目的是評(píng)估一種新型雙色黃疸儀的效能，它是一種潛在的篩查工具，可以幫助母親早期發(fā)現(xiàn)新生兒中出現(xiàn)的嚴(yán)重黃疸。作為一種臨床決策工具，作為在家庭環(huán)境中進(jìn)行試驗(yàn)和應(yīng)用的第一步，我們認(rèn)為有必要在出院前確定其在醫(yī)院環(huán)境中的有效性。

這項(xiàng)研究的主要發(fā)現(xiàn)是，用黃疸儀目測(cè)黃疸在檢測(cè)患有高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)的新生兒方面仍然有實(shí)用價(jià)值，特別是在沒(méi)有常規(guī)的客觀(guān)膽紅素評(píng)估電子設(shè)備的環(huán)境中。母親懷疑新生兒有明顯黃疸(B色)，其高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)可能升高，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行進(jìn)一步的膽紅素評(píng)估和監(jiān)測(cè)，以便進(jìn)行早期治療。母親選擇A顏色的新生兒可能被安全地認(rèn)為沒(méi)有臨床意義上的黃疸，除非懷疑有溶血，而溶血在本研究中沒(méi)有特別調(diào)查。另一個(gè)值得注意的發(fā)現(xiàn)是，對(duì)于識(shí)別符合光療標(biāo)準(zhǔn)的新生兒，其敏感性非常高。

有幾項(xiàng)研究調(diào)查了母親識(shí)別嬰兒皮膚和鞏膜黃疸的能力[4]。然而，這種識(shí)別的時(shí)間和準(zhǔn)確性變化較大。急性膽紅素腦病的早期癥狀，如喂養(yǎng)困難、嬰兒的易怒和躁動(dòng)，更容易引起母親的關(guān)注[5]。因此，研究認(rèn)為，產(chǎn)婦使用一個(gè)簡(jiǎn)單易懂的臨床輔助儀器諸如雙色黃疸儀可以促使更早更快發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸。即使在高收入國(guó)家，也不太可能向母親提供更可靠但價(jià)格高得多的家用電子TcB設(shè)備。

盡管一些研究表明，母親教育對(duì)新生兒黃疸的母親認(rèn)知和求醫(yī)實(shí)踐有良好的影響[6]。我們面臨的下一個(gè)挑戰(zhàn)是如何優(yōu)化母親在家中(無(wú)論分娩地點(diǎn))對(duì)雙色黃疸儀的使用，以促進(jìn)患有高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)的新生兒的早期識(shí)別。我們的研究認(rèn)為雙色黃疸儀有望成為一種低成本篩查手段，以減少資源貧乏國(guó)家新生兒黃疸篩查的負(fù)擔(dān)。雖然我們不期望母親在住院期間率先發(fā)現(xiàn)黃疸，但在護(hù)理人員有限的繁忙工作時(shí)間，母親對(duì)嚴(yán)重黃疸的懷疑可能為衛(wèi)生工作者提供寶貴的線(xiàn)索。需要強(qiáng)調(diào)的是，我們不期望臨床治療的決定將基于膽道的結(jié)果，特別是考慮到本研究中需要光療的嬰兒數(shù)量很少。在抽血檢測(cè)TSB之前，膽道檢查出可能有明顯黃疸的母親的嬰兒將接受適當(dāng)?shù)呐R床評(píng)估和進(jìn)一步的無(wú)創(chuàng)TcB篩查。

該研究的一些局限性值得提及。首先，它是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的，這可能限制了它在人群層面上的普遍性。其次,雙色黃疸儀是專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)僅僅用于嬰兒的鼻子。因此，我們無(wú)法比較來(lái)自嬰兒身體不同部位的測(cè)試結(jié)果，如前額、臉頰等。由于本研究是在出院前進(jìn)行的，主要是在出生后的前2天，因此受試者的膽紅素水平普遍較低，可能無(wú)法充分反映兩種方案出院后的TcB或TSB值。最后，不清楚排除同一位母親的日常連續(xù)記錄將如何影響本研究的發(fā)現(xiàn)。

5 結(jié)論

該研究表明,母親可以利用一個(gè)簡(jiǎn)單的,低成本的雙色黃疸儀可靠地早期識(shí)別出新生兒黃疸。初步檢測(cè)出可疑黃疸的嬰兒應(yīng)優(yōu)先行進(jìn)一步評(píng)價(jià)和臨床檢查治療。目前需要進(jìn)一步的大量研究用來(lái)證實(shí)利用簡(jiǎn)單工具可幫助在醫(yī)院外分娩的母親盡早識(shí)別新生兒黃疸疾病。