血栓彈力圖在腫瘤化療后骨髓抑制期出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值評估

姜波 劉麗 劉志博 姜明

【摘 要】目的：探討血栓彈力圖在腫瘤化療后骨髓抑制期患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估的作用。方法：通過收集2018年1月至10月齊齊哈爾市第一醫(yī)院收治的53例腫瘤化療后骨髓抑制期血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L患者資料，根據(jù)臨床有無出血癥狀分為二組，通過血栓彈力圖參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：通過比較，出血組較非出血組MA值明顯減少（p<0.05），MA降低值與出血風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論：血栓彈力圖在化療后骨髓抑制期血小板減少患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估有應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】血栓彈力圖;化療后;血小板減少

【中圖分類號】R735【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）11-00-01

骨髓抑制是在腫瘤化療治療中最常見的毒性反應(yīng)，患者常因血小板減少、導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，影響疾病的治療，造成患者對治療恐慌[1]。以往臨床評估患者出血風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)有限，可能導(dǎo)致低出血風(fēng)險(xiǎn)患者亦接受輸注血小板治療，造成不必要的血液資源浪費(fèi)和因頻繁輸注引起的治療效果下降[2-3]。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）作為一種較新出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測方法，利用全血血凝塊硬度檢測，能夠更客觀了解全血的凝血功能，逐漸應(yīng)用于臨床出血及血栓的評價(jià)[4-5]。本文旨在通過研究TEG檢查指標(biāo)在腫瘤化療后血小板減少患者的出血情況的關(guān)系，為出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2018年 1月至10月間我院收治的 53例腫瘤化療后骨髓抑制期PLT 減少患者（PLT計(jì)數(shù)<50×109/L），其中男性26例，女性27例，根據(jù)出血傾向，將其分為出血組（24例）和非出血組（29例），病種主要為白血病，淋巴瘤，肺腺癌。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于16歲兒童;（2）近期有泌尿道或消化道出血性疾病;（3）有嚴(yán)重的肝腎功能異常及繼發(fā)性凝血功能障礙;（4）1周內(nèi)曾應(yīng)用抗凝作用或降纖作用藥物;（5）入組48小時(shí)內(nèi)曾輸注血小板治療;（6）急性早幼粒細(xì)胞白血病患者。

1.3 標(biāo)本采集與前處理：囑患者清晨空腹，抽取2.7ml枸櫞酸鈉抗凝血兩管，分別用于凝血四項(xiàng)及TEG測定。另抽取4mlEDTA2K抗凝血一管用于Plt檢測，標(biāo)本采集后輕輕顛倒混勻5-8次，凝血檢查要求所分離血漿無溶血無脂血，所有標(biāo)本于采集2h內(nèi)檢測完畢。

1.4 儀器及設(shè)備：（1）血小板檢測：Sysmex公司的XN-2000全自動(dòng)血液分析儀及配套試劑;邁瑞CAL-8000樣本處理系統(tǒng)及配套試劑。（2）凝血項(xiàng)目：Sysmex公司CS-5100全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑;（3）TEG檢測：美國TEG-5000血栓彈力圖儀及其配套試劑、檢測杯。

1.5 觀察指標(biāo)：患者姓別，年齡，PLT，TEG 主要參數(shù)：反應(yīng)時(shí)間（R）、凝固時(shí)間（K）、血栓最大幅度（MA）、血凝塊聚合速度（ANGLE）、凝血綜合指數(shù)（CI）、纖溶活性（LY30），凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fib），進(jìn)行觀察和比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法：

采用 SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析中以出血癥狀為獨(dú)立變量，進(jìn)行Logistic回歸性分析，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料：入組53例患者中，男性26例，女性27例，男性（54.2%，13/24）與女性（45.8%，13/29）在出血發(fā)生情況上無明顯差異， P>0.05。入組患者年齡最小17（歲），最大為90（歲），出血組為51.33±11.75與非出血組為56.24±13.40，無明顯差異， P>0.05。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：以出血情況進(jìn)行分組，對兩組患者 PLT 和 TEG 參數(shù)和凝血指標(biāo)進(jìn)行比較：相對于非出血組，出血組患者 PLT和MA 均明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而檢測其它參數(shù)，如R、K、PT、APTT、FIB等數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;提示PLT和MA是預(yù)測出血傾向的重要參考指標(biāo)，出血組的MA值小于40mm，敏感性及特異性均達(dá)90%以上;血小板≤20×109/L出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

2.3 PLT 和 MA 與出血傾向的相關(guān)性：以出血風(fēng)險(xiǎn)作為獨(dú)立變量，通過 Logistic 回歸性分析 PLT 和MA 與出血傾向的相關(guān)性，結(jié)果表明，PLT 和 MA 與出血傾向具有負(fù)相關(guān)。

3 討論

出血是惡性腫瘤化療后常見臨床不良反應(yīng)，在化療后骨髓抑制期尤為多見，嚴(yán)重威脅著患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。輸注血小板是治療血小板減少患者的主要手段[6]，但是單純血小板計(jì)數(shù)不能體現(xiàn)血小板的功能，可能導(dǎo)致低出血風(fēng)險(xiǎn)患者亦接受輸注血小板治療，造成血液資源浪費(fèi)和因頻繁輸注引起的治療效果下降[7]。TEG是監(jiān)測全血的凝固狀態(tài)， MA值主要反映血小板的質(zhì)和量， 能較更好的反映血小板的功能[8]。本研究是觀察骨髓抑制期患者血小減少時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)與TEG值的關(guān)系。

當(dāng)患者PLT低于50×109/L時(shí)， 存在出血風(fēng)險(xiǎn)，但本研究中兩組患者間的年齡、性別、R、K 及凝血檢查值差異未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國內(nèi)左艷[9]等人研究相一致。常規(guī)凝血檢測只是凝血過程的某個(gè)階段，腫瘤化療后患者較少出現(xiàn)異常，提示此檢查對出血預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)作用較小，血常規(guī)計(jì)數(shù)中PLT能反應(yīng)出PLT的數(shù)量，對臨床出血風(fēng)險(xiǎn)存在指導(dǎo)作用，但因不能反應(yīng)血小板功能，使其應(yīng)用存在局限，TEG檢查能夠在短時(shí)間內(nèi)對血凝、FIB形成過程進(jìn)行快速、動(dòng)態(tài)記錄，反映整個(gè)凝血過程，通過測量凝血各階段的動(dòng)力學(xué)變化，分析凝血系統(tǒng)是否平衡[10]。

本研究中而出血組血小板計(jì)數(shù)值明顯低于非出血組，組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究提示血小板低于15×109/L時(shí)，臨床出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而血小板計(jì)數(shù)高于此數(shù)值患者仍有出血風(fēng)險(xiǎn)，TEG檢查中的MA值能夠更好的反映出血小板的質(zhì)，為患者臨床出血險(xiǎn)情評估提供幫助。在本研究中，MA值在出血組與非出血組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在出血組中MA值95%可信區(qū)間為29.5-34.6mm，提示MA值<35mm時(shí)，臨床出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。建議臨床醫(yī)生應(yīng)積極采取措施， 預(yù)防患者出血情況的發(fā)生。

總之，TGE能較全面的反應(yīng)用凝血過程，多用于臨床抗凝治療的評價(jià)[4-5]，本研究顯示，特別針對腫瘤化療后PLT 減少患者，為出血風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)測存在指導(dǎo)意義，值得臨床推廣。但是，TEG 檢查仍未被臨床醫(yī)生廣泛接受，相關(guān)研究較少，仍需要進(jìn)一步的大樣本研究和進(jìn)一步探討。

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