基于全過程管理的過敏藥皮試藥管理系統(tǒng)的應用研究

蔣琴芬，朱人杰，夏新，黃偉琴

同濟大學附屬東方醫(yī)院（上海市東方醫(yī)院） a.信息中心；b.運營管理部；c.護理部，上海 200120

引言

近年來，隨著我院結構化電子病歷系統(tǒng)、臨床知識庫、臨床路徑系統(tǒng)、智能商務系統(tǒng)以及合理用藥系統(tǒng)、危機值預警等系統(tǒng)建設，信息系統(tǒng)已滲入到對臨床診療過程的干預及控制。在臨床醫(yī)療行為中，過敏藥物的使用管理的缺失將直接引發(fā)患者致殘甚至致死[1]，因而，過敏藥物的安全管理儼然是各大醫(yī)療機構在藥品使用環(huán)節(jié)的管理重點。針對這一現(xiàn)狀，我院全面分析了現(xiàn)有過敏藥物管理流程，整合藥房管理系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、護士工作站、移動輸液系統(tǒng)等基礎HIS系統(tǒng)，融入臨床輔助決策和互聯(lián)網+理念[2]，建設一套圍繞過敏藥物使用為核心的信息系統(tǒng)，利用信息技術從藥品目錄維護、醫(yī)生下處方醫(yī)囑、護士做皮試及執(zhí)行醫(yī)囑各個環(huán)節(jié)進行嚴格把控過敏藥物的使用，克服了人工核對諸多缺點，大大降低了醫(yī)療風險，使我院對過敏藥物管理更為科學化、合理化[3]。

1 現(xiàn)狀分析

醫(yī)院現(xiàn)有過敏藥物使用屬于半電子化、半手工單管理模式，主要流程如圖1所示。醫(yī)生先開紙質皮試申請單，患者拿著皮試申請單做皮試，皮試結束后，護士在紙質皮試申請單上蓋皮試結果章?；颊呋氐皆\室，醫(yī)生核查紙質皮試結果單，根據(jù)皮試結果開藥，并在醫(yī)生工作站將皮試結果標注在電子處方后。電子皮試結果分別推送到發(fā)藥系統(tǒng)和輸液系統(tǒng)，發(fā)藥系統(tǒng)自動判別皮試結果，如果為陽性則無法發(fā)藥，護士通過輸液系統(tǒng)接藥時，系統(tǒng)核對皮試結果，如果結果為陽性則預警。相比傳統(tǒng)純手工管理模式，現(xiàn)有對過敏藥物用藥管理模式已融入醫(yī)生工作站、發(fā)藥系統(tǒng)、輸液系統(tǒng)等醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)中，由系統(tǒng)實現(xiàn)了部分核對工作，一定程度上減輕了工作人員的核對工作量，降低了過敏藥物用藥風險。但隨著過敏藥物管理的進一步深化，現(xiàn)有管理模式存在的不足逐步顯現(xiàn)，主要包括以下幾點。

（1）分工不明確。藥品是否屬于易過敏藥物，是否需要皮試等屬于藥品管理范疇，應由專業(yè)藥師來確定，而現(xiàn)有管理模式下，藥品是否需要施行過敏皮試由醫(yī)生判斷，由于醫(yī)生專業(yè)局限、醫(yī)療水平差異等原因，很容易作出錯誤判斷，存在較大安全隱患。

（2）安全性低。首先，現(xiàn)有模式只有部分環(huán)節(jié)通過信息系統(tǒng)核對、控制，還有很多環(huán)節(jié)通過人工核對；其次，目前僅門診引入電子化管理，對住院患者的過敏藥物用藥管理還處于純手工化。人工核對不但增加了醫(yī)護人員的工作量，同時很容易出現(xiàn)紕漏，存在很大安全隱患。

（3）重復皮試。目前電子皮試結果與具體處方對應，而非與具體患者關聯(lián)，因此，如果再次就診開藥或者患者皮試陰性結果在有效期內轉入住院，醫(yī)生很難追溯到該患者的皮試及用藥記錄，很多情況需要重新皮試，不僅增加了護士的工作量，從嚴格意義上講也侵犯了患者權益。

（4）漏費。皮試申請和皮試收費系統(tǒng)沒有關聯(lián)，即皮試申請是通過紙質申請單，皮試收費項目由系統(tǒng)錄入系統(tǒng)后患者到收費處收費，醫(yī)生很容易遺漏輸入皮試收費項目，進而發(fā)生漏費。

圖1 現(xiàn)有系統(tǒng)過敏藥物用藥流程

2 系統(tǒng)設計

2.1 建設目標

現(xiàn)有過敏藥物管理模式最大不足是未能在每一個環(huán)節(jié)做到嚴格管控。隨著信息技術在醫(yī)療領域應用的不斷擴大和深入，為過敏藥物用藥管理過程中每個環(huán)節(jié)依靠信息技術來實現(xiàn)干預及管控提供技術保障[5]。因而本文提出了以醫(yī)生工作站、護士工作站、藥房管理系統(tǒng)、發(fā)藥系統(tǒng)及移動輸液系統(tǒng)等HIS系統(tǒng)為基礎，集臨床輔助診療系統(tǒng)、微信平臺等系統(tǒng)的優(yōu)勢，建立一套基于全過程管理的過敏藥物管理系統(tǒng)，實現(xiàn)從藥品維護、醫(yī)生開囑、藥房發(fā)藥、護士復核、護士執(zhí)行等主要環(huán)節(jié)，對過敏藥物用藥過程做嚴格控制或預警，使我院過敏藥物管理更為科學化、合理化。

2.2 開發(fā)環(huán)境及數(shù)據(jù)庫設計

系統(tǒng)采用的開發(fā)環(huán)境為PowerBuilder 11，數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)采用 Sybase ASE 12.5，服務器配置為雙核 CPU2.0 GHz 以上，4G 內存以上，100M 網卡，Windows 2003 Server 或以上。由于系統(tǒng)所耗占的資源有限，將軟件系統(tǒng)部署在HIS主服務器上，在HIS主數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建獨立表空間存儲過敏藥物管理系統(tǒng)相關數(shù)據(jù)，及保證數(shù)據(jù)相對獨立性，同時也有利于與過敏藥物皮試管理系統(tǒng)和HIS軟件系統(tǒng)的信息交互。

2.3 系統(tǒng)架構

過敏藥物用藥管理系統(tǒng)基于醫(yī)院現(xiàn)有的門診住院等傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)，將過敏藥物管理的每個環(huán)節(jié)融入各個獨立的臨床業(yè)務系統(tǒng)，同時引入臨床輔助診療系統(tǒng)和微信公眾服務平臺，實現(xiàn)過敏藥物管理關鍵指標和信息系統(tǒng)的無縫銜接。系統(tǒng)架構分為三層，即：用戶層、業(yè)務層、數(shù)據(jù)層（圖2）。下面重點闡述下數(shù)據(jù)層和應用層的關鍵技術和功能。

圖2 系統(tǒng)架構圖

（1）數(shù)據(jù)層。以HL7規(guī)范為依據(jù)，將分散在醫(yī)院各臨床業(yè)務系統(tǒng)中患者過敏藥物用藥相關的每一個活動記錄，根據(jù)過敏藥物管理要求設定邏輯規(guī)則，統(tǒng)一到過敏藥物管理數(shù)據(jù)庫，為臨床診療提供決策支持[6]。實現(xiàn)門診業(yè)務數(shù)據(jù)庫、住院業(yè)務數(shù)據(jù)庫和過敏藥物管理數(shù)據(jù)庫有效融合，使患者的門診住院用藥信息和藥物過敏信息實現(xiàn)實時交互，為系統(tǒng)以事前預警、事中控制為原則，實現(xiàn)對過敏藥物用藥的全過程管理提供數(shù)據(jù)保障。

（2）應用層。系統(tǒng)的核心業(yè)務處理都集中在這一層。關鍵技術和功能包括：① 實現(xiàn)基礎字典及業(yè)務邏輯的配置，設置過敏藥物皮試分類、皮試要求、皮試時間、皮試結果有效期等信息，以及各類過敏藥物用藥的關聯(lián)性[6]；② 完成過程數(shù)據(jù)的記錄并為臨床提供輔助決策支持，系統(tǒng)需記錄患者做皮試的藥品目錄、時間、結果等，并將這些信息推送到各業(yè)務系統(tǒng)中，借助臨床輔助決策系統(tǒng)，為醫(yī)生、護士、藥師的臨床工作提供決策支持；③ 引入微信服務平臺，通過患者關注醫(yī)院微信服務號，為使用過敏藥物患者推送相關藥物的用藥指南、注意事項、皮試記錄等信息，同時在皮試結束時預警患者到注射室查看皮試結果[7]；④系統(tǒng)以HL7、XML標準為依據(jù)，通過API中間件、Web Service技術實現(xiàn)和各業(yè)務系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)交互，通過企業(yè)服務總線（ESB）執(zhí)行引擎[9]。

2.4 系統(tǒng)實現(xiàn)

通過過敏藥物用藥管理系統(tǒng)，從藥師藥品目錄配置、醫(yī)生開囑、藥房發(fā)藥、護士皮試和執(zhí)行醫(yī)囑等涉及過敏藥物用藥監(jiān)管的每一個環(huán)節(jié)做到了監(jiān)測、預警、干預、控制[10]。接下來以一個過敏藥物用藥患者的就醫(yī)過程，詳細闡述功能流程，見圖3。

圖3 系統(tǒng)主要流程圖

2.4.1 醫(yī)生開囑

醫(yī)生下醫(yī)囑，如果開出的藥品是藥學部設置的過敏藥物，則系統(tǒng)通過預設規(guī)則判斷藥品是否必須皮試。如果是必須皮試，系統(tǒng)下一步判斷該患者是否在我醫(yī)院已經做過皮試，做過且結果為陽性則系統(tǒng)直接控制無法為該患者開出此藥；如果為陰性，判斷是否在皮試結果有效期內或者超過有效期但近階段在我院持續(xù)用藥，則系統(tǒng)允許開出此藥。如果該藥必須皮試但是在我院從未做過皮試，則系統(tǒng)提示醫(yī)生先開出皮試申請單，并將申請單推送到注射室，同時關聯(lián)皮試相關收費項目推送到收費處。

2.4.2 護士皮試

患者來到注射室，護士通過系統(tǒng)接收皮試申請單，根據(jù)申請單內容為患者執(zhí)行皮試試驗。此時，系統(tǒng)通過微信服務平臺[11]，為患者推送該藥物的用藥規(guī)范、注意事項等宣教信息，待皮試結束時，微信通知患者及時到注射室查看皮試結果。護士查看完皮試結果后，患者回到診室，同時系統(tǒng)將皮試結果傳送到患者手機，讓患者了解自己藥物過敏信息[12]。

2.4.3 藥房發(fā)藥

醫(yī)生開出過敏藥物醫(yī)囑，藥房接收電子醫(yī)囑，按照藥品醫(yī)囑和處方管理規(guī)范，在電子醫(yī)囑醒目位置表示皮試陰性結果，由于在醫(yī)生工作站已經嚴格控制皮試陽性者不允許開出該藥，故發(fā)藥人員無需再人工核對結果。

2.4.4 護士執(zhí)行

收費完成后，患者取藥后到護士站，護士在輸液系統(tǒng)里接收電子醫(yī)囑，打印輸液貼，通過PDA掃描輸液貼二維碼執(zhí)行醫(yī)囑，在輸液貼上及PDA移動端醒目位置標識患者藥品過敏信息[13]。

3 應用效果分析

3.1 數(shù)據(jù)共享

對于過敏藥物的皮試信息、用藥信息，不僅僅實現(xiàn)了和醫(yī)生工作站、護士工作站、藥庫系統(tǒng)、處方發(fā)藥系統(tǒng)、移動輸液系統(tǒng)等醫(yī)院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享[14]，同時還實現(xiàn)了從門診向住院的延伸，突破了傳統(tǒng)皮試信息僅限于門診系統(tǒng)的局限性，使數(shù)據(jù)共享達到最大化，既方便了醫(yī)生、護士，也杜絕了患者重復皮試現(xiàn)象。如圖4所示，皮試記錄的主數(shù)據(jù)，涵蓋了所有皮試患者的信息。

圖4 皮試記錄主數(shù)據(jù)

3.2 安全保障

系統(tǒng)從過敏藥物維護、醫(yī)生開囑、藥房發(fā)藥、護士復核、護士執(zhí)行等關鍵環(huán)節(jié)做了嚴格控制，實現(xiàn)了真正意義上的全過程信息化管理，克服了原先通過人工確認的諸多弊端，減少了醫(yī)護人員的工作量，同時大大降低了醫(yī)療風險，有效保障了醫(yī)療安全[15]。圖5為醫(yī)生站開囑界面的預警界面。

圖5 醫(yī)生站預警界面

3.2.1 藥品全覆蓋

改變了傳統(tǒng)皮試系統(tǒng)僅限于“青霉素類”藥物的現(xiàn)狀，實現(xiàn)了通過對過敏藥物皮試類型、皮試等待時間、皮試有效期等信息的靈活維護，將所有規(guī)定需要皮試的過敏藥物均納入信息化管理[16]。

3.2.2 杜絕漏費

系統(tǒng)將電子皮試申請單與皮試相關收費項目做自動綁定，即只要提交了皮試申請單，系統(tǒng)自動生成相應收費項目，并推送到收費處，克服了由于醫(yī)生遺漏錄入收費項目而導致漏費的弊端。我院從2018年開始逐步推行該系統(tǒng)，如圖6所示，自2018年開始，在整體門診量未顯著增長的前提下，“皮內注射”收入成明顯增長趨勢。

圖6 2017年7月至2018年6月皮內注射費收入柱狀圖

3.2.3 提升服務

將新興的互聯(lián)網+等技術和理念融入到傳統(tǒng)過敏藥物管理中，通過微信公眾服務平臺，將過敏藥物的用藥指南、藥物過敏的危害、藥物皮試的重要性等信息推送到患者手機，使過敏藥物用藥患者這一特定群體得到醫(yī)院個性化服務，讓患者更加客觀了解藥物過敏的危害以及過敏皮試的重要性，更好地理解和配合醫(yī)療工作，緩解醫(yī)患矛盾。

4 總結

系統(tǒng)整合了傳統(tǒng)門診住院HIS系統(tǒng)，將過敏藥物用藥管理的每個關鍵指標、檢測點融入到各個系統(tǒng)，摒棄了原先過敏藥物管理過程中人工干預環(huán)節(jié)，真正實現(xiàn)了全過程信息化管理，避免了醫(yī)療差錯發(fā)生，降低了醫(yī)療風險，保證了醫(yī)療安全性。借助臨床輔助診療系統(tǒng)，為臨床醫(yī)生護士在過敏藥物用藥提供決策支持，提高了醫(yī)生、護士、藥師的工作效率。融入了互聯(lián)網+理念，通過微信服務平臺，為患者推送過敏藥物相關個性化宣教信息，提高了醫(yī)院對患者的服務質量，緩解醫(yī)患矛盾。