心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善對(duì)心力衰竭患者的影響研究

周艷，陳梅青，焦云根

心力衰竭是絕大部分心血管疾病的最終歸宿［1］，其發(fā)病率高、病死率高，且高昂的治療費(fèi)用已逐漸成為全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年美國(guó)心力衰竭患者再住院率為22.9%［2］；而我國(guó)心力衰竭患者1年內(nèi)再住院率達(dá)58.4%，已嚴(yán)重威脅到患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3-4］。容量超負(fù)荷導(dǎo)致的心力衰竭伴有淤血癥狀，如呼吸困難、水腫等，是該病發(fā)生的主要病理生理過(guò)程。因此，對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行容量管理是緩解癥狀、提高自我管理能力、降低再住院率的重要舉措，也是治療心力衰竭的主要基石之一［5-6］。但容量變化復(fù)雜，使患者達(dá)到個(gè)體化最佳容量平衡狀態(tài)是心力衰竭容量管理過(guò)程中面臨的難題之一，且目前國(guó)內(nèi)外缺乏容量管理的共識(shí)和指南。

護(hù)理專案改善指對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)中特定的主題加以系統(tǒng)控制分析，以達(dá)成特定目標(biāo)的一種活動(dòng)［7］。有研究將護(hù)理專案改善應(yīng)用于提高手術(shù)Time-Out準(zhǔn)確執(zhí)行中，效果確切［8］。筆者所在醫(yī)院自2018年開(kāi)展以“提高心力衰竭患者容量管理”為主題的護(hù)理專案改善活動(dòng)并取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選取2018年于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的心力衰竭患者101例，均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中的心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～90歲；認(rèn)知功能正常，有一定閱讀能力；自愿參加本研究。排除合并其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、癡呆、溝通障礙或精神障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：疾病惡化、自愿退出本研究者。將2018年1—6月收治的心力衰竭患者作為對(duì)照組（n=50），其中男32例，女18例；年齡50～90歲，平均年齡（60.5±2.1）歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?6例，高血壓心臟病20例，先天性心臟病1例，心肌病9例，瓣膜病4例。將2018年7—12月收治的心力衰竭患者作為干預(yù)組（n=51），其中男30例，女21例；年齡51～90歲，平均年齡（61.5±2.2）歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?9例，高血壓心臟病21例，心肌病7例，瓣膜病3例。兩組患者性別（χ2=2.42）、年齡（t=3.78）、基礎(chǔ)疾病（χ2=2.98）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)容量管理健康宣教，每日記錄出入量，測(cè)量體質(zhì)量，出院后給予電話隨訪。

1.2.2 干預(yù)組 于2018年7月上旬對(duì)專案組成員進(jìn)行心力衰竭容量管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并進(jìn)行考核。7月下旬，專案小組成員對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善對(duì)策，專案小組成員評(píng)估患者情況并建立檔案，征求患者同意，共同確定干預(yù)計(jì)劃；給予容量管理建議并幫助其有效理解實(shí)施措施。在護(hù)理干預(yù)過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，專案小組成員隨時(shí)討論并及時(shí)做出調(diào)整措施。具體如下。

1.2.2.1 成立心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善小組 包括護(hù)士長(zhǎng)1名，要求本科，副主任護(hù)師，主要職責(zé)為整體管理，督導(dǎo)改善項(xiàng)目的實(shí)施及考評(píng)。心血管醫(yī)生2名，要求博士1名、碩士1名，均為主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)評(píng)估化驗(yàn)結(jié)果及調(diào)整用藥。護(hù)士3名，要求本科、主管護(hù)師，負(fù)責(zé)健康教育及容量管理。

1.2.2.2 回顧性分析心力衰竭容量管理差的原因及擬定改善對(duì)策 心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善小組成員回顧性分析對(duì)照組患者容量管理情況：（1）判斷總體容量狀態(tài)，分為容量超負(fù)荷、容量正常、容量不足；（2）判斷容量分布是肺循環(huán)淤血還是體循環(huán)淤血；（3）判斷血容量增加：血漿容量和紅細(xì)胞各占比重，主要通過(guò)典型心力衰竭癥狀包括肺淤血癥狀（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸）和體循環(huán)淤血癥狀（水腫、腹脹、納差等），體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡，胸片，腎功能指標(biāo)，腦鈉肽，心臟超聲等評(píng)估患者容量狀態(tài)。同時(shí)對(duì)其容量管理目標(biāo)、措施及方案進(jìn)行評(píng)估［10］應(yīng)用頭腦風(fēng)暴、追蹤方法學(xué)、根因分析法等對(duì)心力衰竭患者容量管理差的原因進(jìn)行分析，針對(duì)近端原因進(jìn)行要因論證，找出以下主要原因：（1）醫(yī)護(hù)人員對(duì)心力衰竭患者容量管理缺乏：對(duì)心力衰竭患者容量狀態(tài)評(píng)估未體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性、專業(yè)化、個(gè)體化，未能依據(jù)患者的臨床特點(diǎn)從“多維度、多層面”進(jìn)行；對(duì)患者生活方式管理欠缺，未能教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，有效進(jìn)行體質(zhì)量、尿量的監(jiān)測(cè)。（2）心力衰竭患者容量管理行為差：忽略液體管理的重要性，利尿劑知識(shí)的缺乏，飲食、癥狀的自我監(jiān)測(cè)等自我管理行為較差。（3）缺乏個(gè)體院外隨訪評(píng)估及專業(yè)指導(dǎo)：未能記錄患者的隨訪資料；未對(duì)患者容量管理行為給予指導(dǎo)及深入隨訪管理；護(hù)士缺乏對(duì)患者容量管理的工具。（4）缺乏心力衰竭容量管理?？平】到逃Y料：缺乏適合心力衰竭患者容量管理的健康教育資料。針對(duì)主要原因，查詢相關(guān)文獻(xiàn)［11-13］，制定改善對(duì)策，詳見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我護(hù)理行為 采用歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表（EHFScBS）中文版［14］評(píng)估兩組患者自我護(hù)理行為，包括12個(gè)條目：如果我覺(jué)得呼吸急促，都會(huì)放輕松；如果呼吸急促增加，我會(huì)聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士；我每天都稱體質(zhì)量；如果我的腳或腿比平時(shí)腫，我會(huì)聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士；如果我在1周內(nèi)體質(zhì)量增加2 kg，我會(huì)聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士；我會(huì)每天限制液體攝入量（＜1.5～2.0 L/d）；如果疲勞增加，我會(huì)聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士；我白天注意休息；低鹽飲食；遵醫(yī)囑服藥；有規(guī)律運(yùn)動(dòng)；每年都會(huì)注射流行疫苗。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全做到”～“從不能做到”分別計(jì)1～5分，總分60分，得分越高代表心力衰竭患者自我護(hù)理行為越差。國(guó)內(nèi)外研究表明該量表有較好的信度和效度［15-16］。出院后3個(gè)月復(fù)診時(shí)由患者填寫(xiě)。

1.3.2 隨訪依從性 每月對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行1次電話隨訪，共隨訪3個(gè)月，記錄兩組患者隨訪依從率，隨訪依從率=實(shí)際隨訪次數(shù)/應(yīng)當(dāng)隨訪次數(shù)×100%。

1.3.3 再住院率及心功能指標(biāo) 比較兩組患者隨訪期間再住院率及隨訪后心功能指標(biāo)〔心率、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6分鐘步行距離〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 心力衰竭患者容量管理能力差的原因及改善對(duì)策Table 1 Causes and improvement measures of poor management ability for volume management in heart failure

2 結(jié)果

2.1 EHFScBS中文版評(píng)分 出院后3個(gè)月，對(duì)照組患者EHFScBS中文版評(píng)分為（37.64±7.35）分，高于干預(yù)組患者的（21.34±3.38）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.98，P＜0.05）。

2.2 隨訪依從性 對(duì)照組患者隨訪依從率為52.0%（26/50），低于干預(yù)組患者的92.1%（47/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.41，P＜0.05）。

2.3 再住院率及心功能指標(biāo) 干預(yù)組患者隨訪期間再住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪后心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪后干預(yù)組患者LVEF高于對(duì)照組，6分鐘步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組患者隨訪期間再住院率、心率、LVEF、6分鐘步行距離比較Table 3 Comparison of re-hospitalization rate，heart rate，LVEF and 6-minute walking distance between the two groups during follow-up

3 討論

護(hù)理專案是運(yùn)用系統(tǒng)方法、理論對(duì)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)分析，以有效達(dá)成目標(biāo)的方案，其能夠通過(guò)表面現(xiàn)象尋找問(wèn)題背后的深層原因，使存在的問(wèn)題明朗化，并運(yùn)用有限資源獲得最大效果的問(wèn)題解決方案［17］。王穎等［18］研究表明，護(hù)理專案改善在降低住院患者跌倒發(fā)生率中效果顯著。劉平等［19］隨機(jī)抽取332份護(hù)理病歷結(jié)果顯示，實(shí)施半年護(hù)理專案提升了護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)，提高了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力，并保證護(hù)理文書(shū)質(zhì)量。本研究實(shí)施半年的心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善，在心力衰竭患者容量管理方面取得了較好的效果。

3.1 心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善可有效改善患者自我護(hù)理行為 王敏等［20］研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理專案改善提高了心臟停搏復(fù)蘇患者的自我管理能力，減輕患者焦慮程度。本研究結(jié)果顯示，出院后3個(gè)月干預(yù)組患者EHFScBS中文版評(píng)分低于對(duì)照組，提示心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善可有效改善心力衰竭患者自我護(hù)理行為；分析其原因可能為：心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善從閉環(huán)隨訪流程中細(xì)化心力衰竭患者容量管理方法，隨訪及健康教育方法更系統(tǒng)、更具有針對(duì)性。EHFScBS中文版對(duì)心力衰竭患者生活方式、容量管理等措施進(jìn)行記錄及評(píng)估，由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理，將健康管理權(quán)交給患者，也是患者自我管理的新趨勢(shì)。容量管理措施的健康教育資料與工具可以更好地落實(shí)健康管理計(jì)劃，幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供專業(yè)化心力衰竭容量管理指導(dǎo)，且更具有個(gè)性化。

3.2 心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善可有效提高患者隨訪依從性 本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月后干預(yù)組患者隨訪依從率高于對(duì)照組；宋欣芫等［17］研究顯示，對(duì)慢性腎臟病患者進(jìn)行個(gè)性化健康教育，使用微信群等多種健康教育形式制作隨訪日志，按照慢性病照護(hù)“5A”模式進(jìn)行照護(hù)，提高了患者隨訪依從性，本研究結(jié)果與之相似；提示心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善可有效提高心力衰竭患者的隨訪依從性；分析其原因可能是干預(yù)前患者病程遷延、反復(fù)住院、家屬長(zhǎng)期照護(hù)給患者造成巨大心理、生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員向患者提供專業(yè)化容量管理資料及行為指導(dǎo)，采用多種健康教育形式系統(tǒng)評(píng)價(jià)并詳細(xì)講解患者病情，有效提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，并幫助其重拾信心，進(jìn)而提高了隨訪依從性及連續(xù)性。

3.3 心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善可有效改善患者心功能并降低再住院率 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者隨訪期間再住院率低于對(duì)照組；隨訪后干預(yù)組患者LVEF高于對(duì)照組，6分鐘步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，提示心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善有效降低心力衰竭患者再住院率，改善患者心功能，進(jìn)而提高患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量［21］。

綜上所述，心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善可有效改善心力衰竭患者自我護(hù)理行為及心功能，提高患者隨訪依從性，降低患者再住院率；但本研究樣本量較小，結(jié)果結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心進(jìn)一步證實(shí)。