半夏白術(shù)天麻湯治療缺血性腦卒中急性期患者的臨床療效及其對(duì)凝血功能、腦血流動(dòng)力學(xué)的影響

趙心想，苑海霞，宋彩霞，利娜，安英娜，單雪飛，閆薪廷，陳國(guó)杰，康克楠

缺血性腦卒中是一種嚴(yán)重的腦血管障礙，急性期病情不穩(wěn)定，致殘率和致死率均較高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，缺血性腦卒中與顱內(nèi)血液循環(huán)障礙密切相關(guān)［1］，西醫(yī)療法主要包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集及血管內(nèi)介入治療等，可有效改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)，但治療效果仍不十分理想［2］。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，缺血性腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，多為風(fēng)證、痰證和瘀證，以風(fēng)痰瘀阻證最為常見［3］。半夏白術(shù)天麻湯是治療風(fēng)痰上擾證的經(jīng)典方，具有化痰熄風(fēng)、健脾祛濕之功效，既往用于痰厥頭痛效果確切［4］。但臨床應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯治療缺血性腦卒中急性期的起步較晚，相關(guān)研究報(bào)道較少，有效性及安全性尚未有統(tǒng)一定論。本研究旨在分析半夏白術(shù)天麻湯治療缺血性腦卒中急性期患者的臨床療效及其對(duì)凝血功能、腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時(shí)間≤1周；（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分16～30分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全，血液系統(tǒng)疾病、精神疾病或惡性腫瘤者；（2）昏迷狀態(tài)或并發(fā)上消化道出血者；（3）梗死病灶位于延髓、腦橋或中腦者；（4）不耐受本研究所用藥物者。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2019年1月衡水市饒陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的缺血性腦卒中急性期患者156例，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT、磁共振成像（MRI）檢查確診；中醫(yī)辨證為風(fēng)痰瘀阻證［6］，主癥：四肢不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀等；次癥：頭痛，眩暈，口唇紫暗等；舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組78例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間及高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)衡水市饒陽(yáng)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療，具體如下：睡前口服阿司匹林100 mg，若患者不能耐受則改為晨起口服氯吡格雷75 mg；依達(dá)拉奉15 mg溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，2次/d；睡前口服阿托伐他汀20 mg；控制體溫，調(diào)節(jié)血壓、血糖，定期進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理心臟病變，加強(qiáng)對(duì)癥治療，腦水腫或顱內(nèi)壓增高者給予甘露醇治療，合并吞咽困難者予以鼻飼飲食，合并肺炎、尿路感染者給予抗生素治療；連續(xù)治療14 d。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用半夏白術(shù)天麻湯治療，方劑組成：半夏18 g、白術(shù)12 g、天麻12 g、茯苓12 g、橘紅12 g、川芎12 g、生姜8 g、大棗8 g、甘草6 g；中藥飲片由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購(gòu)和煎制，采用BJY-T1常壓煎藥機(jī)（瑞安市永歷制藥機(jī)械有限公司生產(chǎn)）煎藥，1劑/d，每劑加入清水400 ml浸泡20 min，煎煮藥量約200 ml，復(fù)煎藥量均100 ml，共兌出300 ml藥液，150 ml/次，早晚空腹服用；連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 根據(jù)NIHSS評(píng)分降低幅度和病殘程度評(píng)定臨床療效［7］，基本痊愈：NIHSS評(píng)分降低91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分降低46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分降低18%～45%；無(wú)變化：NIHSS評(píng)分降低或升高≤18%；惡化：NIHSS評(píng)分升高＞18%。

1.4.2 凝血功能指標(biāo) 治療前后采集兩組患者清晨空腹肘靜脈血2 ml，采用Sysmex希森美康CA6000全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血凝四項(xiàng)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）及纖維蛋白原（FIB）。

1.4.3 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 采用鑫悅琦TCD-2000超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測(cè)兩組患者治療前后患側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括峰流速（Vp）、平均流速（Vm）、峰流速對(duì)稱性差值（DVp）及平均流速對(duì)稱性差值（DVm）。

1.4.4 NIHSS評(píng)分 采用NIHSS評(píng)估兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度，該變量包括意識(shí)水平（3分）、意識(shí)水平提問（2分）、意識(shí)水平指令（2分）、凝視（2分）、視野（3分）、面癱（3分）、四肢運(yùn)動(dòng)（16分）、肢體共濟(jì)失調(diào)（2分）、感覺（2分）、語(yǔ)言（3分）、構(gòu)音障礙（2分）、消退和不注意（2分）共12項(xiàng)內(nèi)容，總分42分，評(píng)分越高提示患者神經(jīng)功能損傷程度越重［8］。

1.4.5 改良Barthel指數(shù)（mBI）評(píng)分 采用mBI評(píng)估兩組患者治療前后日常活動(dòng)能力，該量表包括修飾（5分）、洗澡（5分）、進(jìn)食（10分）、如廁（10分）、穿衣（10分）、大便控制（10分）、小便控制（10分）、上下樓梯（10分）、床椅轉(zhuǎn)移（15分）、平地行走（15分）、坐輪椅（5分）共11項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，評(píng)分越高提示患者日常活動(dòng)能力越好［9］。

1.4.6 不良反應(yīng) 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料方差齊時(shí)以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療期間，對(duì)照組和觀察組各有2例患者退出研究。觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.330，P=0.020，見表2）。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 凝血功能指標(biāo) 兩組患者治療前APTT、PT、TT、FIB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后APTT長(zhǎng)于對(duì)照組，PT、TT短于對(duì)照組，F(xiàn)IB低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 患側(cè)MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組患者治療前患側(cè)MCA的Vp、Vm、DVp、DVm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后患側(cè)MCA的Vp、Vm快于對(duì)照組，DVp、DVm小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 NIHSS評(píng)分、mBI評(píng)分 兩組患者治療前NIHSS評(píng)分、mBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，mBI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及心、肝、腎功能指標(biāo)均無(wú)明顯變化。

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of index of coagulation function between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of index of coagulation function between the two groups before and after treatment

注：APTT=活化部分凝血活酶時(shí)間，PT=凝血酶原時(shí)間，TT=凝血酶時(shí)間，F(xiàn)IB=纖維蛋白原

組別 例數(shù) APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 76 28.4±2.4 30.1±2.7 12.5±1.5 11.7±1.4 11.3±1.9 11.1±1.4 4.51±0.59 3.92±0.43觀察組 76 28.8±2.4 32.6±3.0 11.9±1.6 10.9±1.3 11.4±1.9 10.9±1.6 4.49±0.61 3.06±0.87 t值 0.362 5.214 0.587 4.821 0.417 4.628 0.691 5.581 P值 0.637 0.019 0.413 0.023 0.582 0.026 0.307 0.012

表4 兩組患者治療前后患側(cè)MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，cm/s）Table 4 Comparison of hemodynamic index of MCA in affected side between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后患側(cè)MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，cm/s）Table 4 Comparison of hemodynamic index of MCA in affected side between the two groups before and after treatment

注：Vp=峰流速，Vm=平均流速，DVp=峰流速對(duì)稱性差值，DVm=平均流速對(duì)稱性差值

組別 例數(shù) Vp Vm DVp DVm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 76 55.62±4.38 63.12±3.29 30.26±2.58 33.74±2.71 29.12±2.96 23.61±2.25 19.25±2.04 14.84±1.56觀察組 76 54.79±4.51 72.03±5.83 31.92±2.81 43.15±3.83 28.41±3.62 10.58±2.79 20.47±1.95 8.96±1.12 t值 0.714 8.142 0.893 9.504 0.625 11.714 0.492 7.429 P值 0.285 ＜0.01 0.108 ＜0.01 0.374 ＜0.01 0.506 ＜0.01

表5 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、mBI評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of NIHSS score and mBI score between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、mBI評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of NIHSS score and mBI score between the two groups before and after treatment

注：NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，mBI=改良Barthel指數(shù)

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 mBI評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 76 24.28±3.85 18.41±3.02 45.82±6.25 62.36±5.08觀察組 76 24.06±4.13 14.25±2.86 46.32±5.89 73.84±4.92 t值 0.451 5.625 0.562 12.857 P 值 0.548 ＜0.01 0.437 ＜0.01

3 討論

缺血性腦卒中是一組以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)病理改變，伴有高凝、高黏稠血液狀態(tài)等危險(xiǎn)因素且突然發(fā)生局灶性神經(jīng)功能缺損的臨床癥候群［10］。近年來(lái)，缺血性腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，西醫(yī)常規(guī)治療以抗血小板聚集、抗凝、降纖、神經(jīng)保護(hù)及控制危險(xiǎn)因素為主，但臨床療效并不十分理想。EL AMFI等［11］研究表明，延長(zhǎng)缺血性腦卒中患者腦細(xì)胞缺氧耐受時(shí)間及迅速?gòu)?fù)流閉塞血管是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，而現(xiàn)有的西醫(yī)治療手段常難以全面兼顧?；谥嗅t(yī)藥注重整體辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合療法有望提高缺血性腦卒中患者的治療效果。

缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，病位在腦，肝腎虧虛為本，風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)，主要辨證治療原則為化痰熄風(fēng)、健脾祛濕、活血化瘀，其中風(fēng)痰瘀阻證最為常見，失治誤治較易導(dǎo)致痰濁深重、瘀血結(jié)滯、肝風(fēng)流竄筋脈，使病情纏綿難愈。半夏白術(shù)天麻湯是治療風(fēng)痰上擾證的經(jīng)典方，具有化痰熄風(fēng)、健脾祛濕之功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，與周杰［12］研究結(jié)果相似，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用半夏白術(shù)天麻湯治療缺血性腦卒中急性期患者的臨床療效確切。

半夏白術(shù)天麻湯以半夏和天麻為君藥，半夏取其辛溫性燥，善燥濕化痰、降逆止嘔；天麻通經(jīng)活絡(luò)、平肝熄風(fēng)，二者合用為治風(fēng)痰上擾證之要藥［13］?！睹t(yī)別錄》云：“半夏主消心腹胸膈痰熱滿結(jié)”。《脾胃論》云，“痰厥頭痛，非半夏不能療，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”。白術(shù)甘苦性溫，功在益氣健脾、燥濕利水?！侗静萃ㄐ吩疲骸鞍仔g(shù)乃補(bǔ)脾胃之藥，患痰飲者，皆賴之”。茯苓味甘性平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾安神等功效?！妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書》云：“茯苓一味為治痰主藥，可利水、行濕、化痰”。故以白術(shù)、茯苓為臣藥，合用能治生痰之源，更顯健脾祛濕之功效。川芎亦為臣藥，味辛性溫，歸肝、膽經(jīng)，活血行氣、祛風(fēng)化瘀［14］。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“川芎主治中風(fēng)、寒痹和筋攣緩急”。佐以橘紅健脾理氣、燥濕化痰，氣順則痰消，燥濕以助半夏化痰之功效。使以甘草和中調(diào)藥；輔以大棗、生姜，調(diào)和脾胃，兼制半夏之毒。上述諸藥配伍使用，立足于健脾祛濕、活血化瘀、化痰熄風(fēng)之功效，符合風(fēng)痰瘀阻證病機(jī)及中醫(yī)辨證治療原則。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，半夏含有的多糖和生物堿具有降脂、抗血小板聚集、抗炎及降低全血黏度等多重作用［15］；天麻主要成分天麻素和多種酚類物質(zhì)可清除氧自由基、保護(hù)細(xì)胞膜、抑制能量代謝及血小板黏附，有助于抑制血栓形成，且具有腦保護(hù)作用；茯苓具有抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、利尿等作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，茯苓水提取液能增強(qiáng)小鼠肝臟超氧化物歧化酶活性、清除氧自由基［16］；白術(shù)可對(duì)抗紅細(xì)胞氧化溶血，清除活性氧自由基；川芎主要成分川芎嗪能增加腦血流量、抗血管痙攣、降低血黏度、抗血小板聚集、加速膽固醇轉(zhuǎn)化；橘紅能有效降低血脂、抑制動(dòng)脈粥樣硬化及拮抗血液高凝狀態(tài)［17］。因此，半夏白術(shù)天麻湯作用靶點(diǎn)較多，具有抗凝、降纖、降低血黏度、清除氧自由基、抗血小板聚集及血栓形成等作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后APTT長(zhǎng)于對(duì)照組，PT、TT短于對(duì)照組，F(xiàn)IB、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，mBI評(píng)分高于對(duì)照組，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用半夏白術(shù)天麻湯能有效改善缺血性腦卒中急性期患者凝血功能，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，提高患者日?；顒?dòng)能力。

國(guó)外研究表明，患側(cè)MCA的血流動(dòng)力學(xué)異常及雙側(cè)MCA不對(duì)稱性與顱內(nèi)灌注壓不足、血流緩慢有關(guān)，是導(dǎo)致組織缺血缺氧的直接原因［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后患側(cè)MCA的Vp、Vm快于對(duì)照組，DVp、DVm小于對(duì)照組，與傅凱麗等［19］研究結(jié)果相似，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用半夏白術(shù)天麻湯能有效改善缺血性腦卒中急性期患者患側(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)，究其原因可能與半夏白術(shù)天麻湯具有降低血液黏稠度、抗凝、降纖及抗血小板聚集等多重藥理作用有關(guān)。但本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，未進(jìn)一步分析半夏白術(shù)天麻湯對(duì)側(cè)支循環(huán)建立、腦細(xì)胞缺氧耐受能力的影響。許安祥等［20］研究結(jié)果顯示，半夏白術(shù)天麻湯不能有效改善缺血性腦卒中患者腦血流動(dòng)力學(xué)，分析本研究結(jié)果與之不同的原因可能與納入對(duì)象病情嚴(yán)重程度、治療時(shí)間不同有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用半夏白術(shù)天麻湯治療缺血性腦卒中急性期患者的安全性較高。

綜上所述，半夏白術(shù)天麻湯治療缺血性腦卒中急性期患者的臨床療效確切，能有效改善患者凝血功能及患側(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，提高患者日常活動(dòng)能力，且安全性較高，可能成為缺血性腦卒中急性期患者新的治療思路。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且觀察時(shí)間較短，結(jié)果結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心進(jìn)一步研究證實(shí)。