血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1、降鈣素原水平及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分對(duì)血流感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

王建蓉，丁銀環(huán)，李多

1 資料與方法

1.1 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 BSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［3］中BSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫＞38 ℃或＜36 ℃，可伴寒戰(zhàn)，且合并以下表現(xiàn)之一：（1）有入侵門戶或遷徙病灶；（2）有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶；（3）有皮疹或皮膚出血點(diǎn)、肝脾腫大、血NEU增多或核左移，無(wú)其他可解釋的原因；（4）收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較原收縮壓下降＞40 mm Hg。在上述診斷基礎(chǔ)上滿足以下情況至少1條即可確診：（1）血培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）血液中病原體抗原物質(zhì)陽(yáng)性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥18歲；（2）臨床資料完整。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性較差，不能配合本研究者；（2）合并慢性肝腎功能不全、惡性腫瘤者；（3）存在嚴(yán)重免疫抑制者；（4）入院前開(kāi)始抗感染治療者。

1.2 一般資料 選取2017年1月—2018年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的BSI患者142例作為觀察組，其中男81例，女61例；平均年齡（67.0±5.1）歲。另選取同期體檢健康者100例作為對(duì)照組，其中男52例，女48例；平均年齡（64.4±3.5）歲。兩組受試者性別（χ2=0.52）、年齡（t=0.83）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 血培養(yǎng) 觀察組患者于入院2 h內(nèi)未采用抗菌藥物治療前采集雙肘靜脈血分別送檢需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，采用美國(guó)賽默飛世爾科技VersaTREK微生物培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較對(duì)照組和觀察組受試者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分。根據(jù)入院后30 d內(nèi)預(yù)后將BSI患者分為存活組108例、死亡組34例，比較存活組和死亡組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分。

1.4.1 一般資料收集 收集對(duì)照組和觀察組受試者一般資料，包括性別、年齡。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 觀察組患者于入院2 h內(nèi)未使用抗菌藥物前、對(duì)照組受試者于體檢當(dāng)天采集外周靜脈血3 ml，3 000 r/min離心5 min（離心半徑4 cm），留取上層清液并置于-20 ℃冰箱中保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清sTREM-1水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司；采用化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法檢測(cè)血清PCT水平，試劑盒購(gòu)自武漢默沙克生物科技有限公司；采用免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP水平，所用儀器為東芝1200FR全自動(dòng)生化分析儀；采用全血儀器法檢測(cè)血肌酐（Scr）及血乳酸（LAC）。

時(shí)代總是要變的，于是越來(lái)越多的程蝶衣是活不下去的，正如京劇在今天無(wú)論怎么搶救都不會(huì)再出現(xiàn)“同光十三絕”那樣繁榮的情景，因?yàn)樗麄円呀?jīng)失去了生存的空間。對(duì)人而言，就是人生。對(duì)物而言，就是歷史。

1.4.3 APACHEⅡ評(píng)分 觀察組患者于入院24 h內(nèi)、對(duì)照組受試者于體檢當(dāng)天完成APACHEⅡ評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分越高提示患者病死率越高［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；BSI患者預(yù)后影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)BSI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以曲線下面積（AUC）＜0.70表示診斷準(zhǔn)確度較低、AUC為0.70～0.90表示診斷準(zhǔn)確度為中等、AUC＞0.90表示診斷準(zhǔn)確度較高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)結(jié)果 142例BSI患者中檢出革蘭陽(yáng)性菌46株（占32.4%），其中金黃色葡萄球菌16株、凝固酶陰性葡萄球菌13株、鏈球菌4株、其他13株；革蘭陰性菌96株（占67.6%），其中大腸埃希菌52株、肺炎克雷伯菌19株、非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等）10株、其他15株。

2.2 對(duì)照組和觀察組受試者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較 觀察組患者血清sTREM-1、PCT、hs-CRP水平及Scr水平、LAC水平、APACHEⅡ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 存活組和死亡組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較 存活組和死亡組患者性別、年齡、血清hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組患者血清sTREM-1、PCT水平及Scr水平、LAC水平、APACHEⅡ評(píng)分高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.4 多因素Logistic回歸分析 將預(yù)后（存活=0，死亡=1）作為因變量，將表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)（變量賦值均為實(shí)測(cè)值）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評(píng)分是BSI患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.5 ROC曲線 ROC曲線顯示，血清sTREM-1水平預(yù)測(cè) BSI患者預(yù)后的 AUC 為 0.898〔95%CI（0.836，0.943）〕，血清PCT水平為0.863〔95%CI（0.796，0.915）〕，APACHEⅡ評(píng)分為0.812〔95%CI（0.768，0.873）〕，見(jiàn)圖1、表4。

表1 對(duì)照組和觀察組受試者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of laboratory examination results and APACHE Ⅱ score between control group and observation group

表1 對(duì)照組和觀察組受試者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of laboratory examination results and APACHE Ⅱ score between control group and observation group

注：sTREM-1=可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1，PCT=降鈣素原，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，Scr=血肌酐，LAC=血乳酸，APACHE Ⅱ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

組別 例數(shù) sTREM-1（μg/L） PCT（μg/L） hs-CRP（g/L） Scr（μmol/L） LAC（mmol/L） APACHE Ⅱ評(píng)分（分）對(duì)照組 100 9.2±0.7 0.03±0.01 7.3±2.1 65.3±13.2 0.3±0.1 4.3±1.2觀察組 142 137.6±5.0 25.60±9.10 89.7±44.8 128.4±40.3 2.8±0.6 12.8±1.8 t值 254.89 28.08 18.37 15.09 41.24 41.20 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 存活組和死亡組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及APACHE Ⅱ評(píng)分比較Table 2 Comparison of general information，laboratory examination results and APACHE Ⅱ score in survival subgroup and death subgroup

圖1 血清sTREM-1、PCT水平及APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)BSI患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Figure 1 ROC curve for prognostic value of serum levels of sTREM-1 and PCT，and APACHE Ⅱ score in patients with BSI

表3 BSI患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with BSI

表4 血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)BSI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 Prognostic value of serum levels of sTREM-1 and PCT，and APACHEⅡ score in patients with BSI

3 討論

近年來(lái)隨著抗菌藥物、免疫抑制劑、激素廣泛使用及糖尿病、惡性腫瘤等患者數(shù)量增多，BSI發(fā)病率呈升高趨勢(shì)［3］。BSI后微生物或微生物釋放的成分刺激機(jī)體產(chǎn)生級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，反復(fù)激活機(jī)體炎癥機(jī)制，導(dǎo)致SIRS甚至多器官功能障礙，進(jìn)而危及患者生命安全。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，BSI患者如治療不及時(shí)病死率高達(dá)80%［5］，因此尋找預(yù)測(cè)BSI患者預(yù)后的有效指標(biāo)并制定合理的治療策略具有重要臨床意義［6］。

髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1（TREM-1）為免疫球蛋白家族成員，常表達(dá)于單核/巨噬細(xì)胞［7］。sTREM-1是TREM-1被金屬蛋白酶分解后的可溶性產(chǎn)物，由115個(gè)氨基酸組成，能促進(jìn)白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性因子在肝臟、腎臟組織聚集，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂［8］；此外，sTREM-1介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路對(duì)炎癥和感染過(guò)程中的級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)具有重要作用［9］。鄢潔等［10］研究表明，血清sTREM-1水平有助于鑒別診斷社區(qū)獲得性肺炎和肺結(jié)核。國(guó)外相關(guān)研究表明，血清sTREM-1水平與BSI嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［11-12］。PCT是降鈣素的前體，屬于繼發(fā)性炎性遞質(zhì)，主要由甲狀腺C細(xì)胞等內(nèi)分泌細(xì)胞分泌［13］，正常機(jī)體PCT水平極低（＜0.05 μg/L），細(xì)菌感染時(shí)PCT大量生成，因此PCT可作為細(xì)菌感染的臨床標(biāo)志物［14］。王紹鳴等［15］研究表明，PCT水平與BSI嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平可有效評(píng)估細(xì)菌性BSI患者病情及預(yù)后。APACHEⅡ是評(píng)估危重癥患者病情嚴(yán)重程度的常用量表。既往研究表明，APACHEⅡ評(píng)分升高是膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16-17］。

既往研究表明，血清sTREM-1、PCT、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高幅度越大，膿毒血癥患者病情越嚴(yán)重［18-19］。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評(píng)分高于存活組，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評(píng)分為BSI患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，與JEDYNAK等［20］、劉兆瑋等［21］研究結(jié)果相一致。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清sTREM-1水平預(yù)測(cè)BSI患者預(yù)后的AUC為0.898，血清PCT水平為0.863，APACHEⅡ評(píng)分為0.812，提示血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評(píng)分均對(duì)BSI患者預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)血清sTREM-1水平≥139 μg/L、血清PCT水平≥28.5 μg/L及APACHEⅡ評(píng)分≥14分的BSI患者加強(qiáng)重視并及時(shí)制定合理治療方案，以改善患者預(yù)后。Scr是反映腎功能的主要臨床指標(biāo)；LAC為機(jī)體糖類無(wú)氧酵解途徑的代謝產(chǎn)物，可間接反映機(jī)體重要臟器灌注狀況，故檢測(cè)Scr、LAC水平可了解臟器損傷程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者Scr、LAC水平高于對(duì)照組，死亡組患者Scr、LAC水平高于存活組，與馬煥先等［22］研究結(jié)果相符，提示臟器功能損傷嚴(yán)重的BSI患者預(yù)后較差。但多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Scr、LAC水平不是BSI患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，具體原因仍有待進(jìn)一步分析。

綜上所述，血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評(píng)分是BSI患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，且三者對(duì)BSI患者預(yù)后均具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究為單中心研究，觀察指標(biāo)較少，可能存在一定混雜因素，因此研究結(jié)果結(jié)論仍需聯(lián)合多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：王建蓉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理、分析、撰寫并修訂論文；丁銀環(huán)進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李多負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、監(jiān)督管理及結(jié)果分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。