早期營養(yǎng)支持與谷氨酰胺、低分子肝素聯(lián)合治療老年重癥肺炎的臨床效果及對患者凝血功能的影響

潘長坤

黑龍江省佳木斯市腫瘤結核醫(yī)院重癥醫(yī)學科 154007

重癥肺炎是病原微生物感染肺部引起的傳染性疾病，臨床癥狀不典型、病情重、并發(fā)癥多，病死率較高，可達15%～35%，臨床治療較為棘手[1]。老年重癥肺炎患者機體衰退、免疫功能低下，容易發(fā)展為膿毒血癥、多器官功能障礙。重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展常伴凝血功能障礙，加重缺氧及機體應激反應[2]。因此，在治療中，除了給予常規(guī)抗感染、給氧等治療外，本文將早期營養(yǎng)支持、谷氨酰胺及低分子肝素用于治療老年重癥肺炎患者，觀察療效及對凝血功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年5月—2017年5月收治的79例老年重癥肺炎患者作為觀察對象。納入標準：(1)符合重癥肺炎診斷標準；(2)年齡60～79歲；(3)近2周內未應用抗凝藥物；(4)簽署同意書。排除標準：(1)合并肝腎功能障礙；(2)既往精神疾病史；(3)合并嚴重心腦血管疾病者；(4)合并肺栓塞疾病者；(5)凝血功能異常者。按照治療方式分為對照組38例和研究組41例。對照組男26例，女12例；年齡60～78歲，平均年齡(69.92±5.87)歲。研究組男27例，女14例；年齡60～79歲，平均年齡(70.16±5.71)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組入院后均給予抗生素、機械通氣、糾正酸堿平衡等基礎治療，對照組在此基礎上給予早期營養(yǎng)支持+谷氨酰胺治療：給予能全力[腸內營養(yǎng)混懸液(TPF)，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20010284]1 500kcal/d，開始滴速為20ml/h，之后每天增加20ml，增至125ml/h后維持。丙氨酰谷氨酰胺注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20053877)20g，1次/d，口服。研究組在對照組基礎上，給予低分子肝素(ALFA WASSERMANN S.p.A.， 批準文號：H20140280)4kU/kg皮下注射，1次/d。兩組均連續(xù)治療7d后評價療效。

1.3 評價標準 (1)療效評定：顯效：咳痰咳嗽等臨床癥狀改善或消失，肺部啰音癥狀消失，血氣顯著改善，肺部影像恢復正常。有效：咳痰咳嗽等臨床癥狀有所好轉，肺部啰音改善，血氣指標有所好轉，肺部影像改善但未恢復正常；無效：咳痰咳嗽等臨床癥狀無明顯改善，肺部啰音、血氣、肺部影像均無明顯改善或患者死亡?？傆行?1-無效率。(2)血氣指標：使用德國西門子RAPIDLab 血氣分析儀測定患者治療前、治療7d的血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。(3)凝血功能：使用美國貝克曼 ACL8000全自動血凝儀及配套試劑測定患者血漿凝血酶時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、D-二聚體(DD)。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 研究組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

注：兩組總有效率比較，χ2=4.129，P=0.042。

2.2 兩組血氣指標比較 治療后，兩組SaO2、PaO2均升高，PaCO2降低，研究組變化幅度比對照組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血氣指標比較

注：t1、P1為治療前比較，t2、P2為治療后比較，1mmHg=0.133kPa。

2.3 兩組凝血功能比較 治療后，兩組PT、APTT 均縮短，F(xiàn)IB、DD均降低，其中研究組變化幅度比對照組明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組凝血功能比較

注：t1、P1為治療前比較，t2、P2為治療后比較。

3 討論

鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、真菌等致病菌感染是引起重癥肺炎的主要原因，老年重癥肺炎患者除了肺炎外，還合并呼吸系統(tǒng)衰竭，并引起其他系統(tǒng)受累。老年重癥肺炎患者由于缺氧、酸中毒等因素，引起多種并發(fā)癥，病情進展快、容易危及生命，導致患者死亡。應用抗生素是治療重癥肺炎的重要措施，由于老年重癥肺炎患者在體質弱、機體功能衰退、免疫功能降低、病情重、對抗生素耐藥性強等原因共同作用下，應用抗生素治療效果欠佳。

早期營養(yǎng)支持是對患者采用營養(yǎng)液管飼，為患者補充充足的營養(yǎng)。老年重癥肺炎可導致機體出現(xiàn)高應激狀態(tài)，加快蛋白質分解及消耗，引起機體營養(yǎng)不足，進而影響患者功能恢復，甚至引起器官功能衰竭[3]。能全力是由麥芽糖糊精、脂肪、多種纖維等多種物質組成的營養(yǎng)制劑，是臨床常用于營養(yǎng)支持治療的營養(yǎng)制劑，臨床療效確切。谷氨酰胺為非必須氨基酸，其生理作用機制包括保護腸道黏膜、加快機體蛋白質產生、參與免疫細胞代謝過程等。低分子肝素是由普通肝素亞硝酸解聚純化形成的物質，不易被細胞外基質、血漿蛋白及相關受體清除。低分子肝素具有多種生理功能，包括抑制凝血因子激活、改善凝血功能、改善微環(huán)境等、改善組織血流灌注等。本文結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，田佳[4]報道顯示老年重癥肺炎患者通過營養(yǎng)支持治療、谷氨酰胺、低分子肝素治療，有效率達85.45%，本文結果與之基本相符，表明該治療方案能夠提高老年重癥肺炎的療效，更好地控制患者病情。結果另顯示，研究組血氣指標SaO2、PaO2、PaCO2及凝血功能指標PT、FIB、APTT、DD改善效果優(yōu)于對照組，與既往文獻[5-6]報道基本一致，提示早期營養(yǎng)支持+谷氨酰胺+低分子肝素可改善患者血氣分析指標及凝血功能，改善預后。

綜上所述，早期營養(yǎng)支持與谷氨酰胺、低分子肝素聯(lián)合治療可提高老年重癥肺炎的療效，改善患者血氣及凝血功能，具有較高推廣價值。