耳穴埋針在踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

王艷杰1 王 雷2 黃 泳3

1.渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 渭南 714026；2.渭南市骨科醫(yī)院，陜西 渭南 714000；3.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515

在骨折損傷中，踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%，且青壯年最易發(fā)生[1]。踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)治療目的是為恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)并在骨折愈合過程中維持骨折的復(fù)位，同時(shí)可盡早開始功能活動(dòng)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。由于骨折本身及術(shù)后引起的關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，使患者產(chǎn)生焦慮恐懼心理，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。耳針療法具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗炎作用，常用于三叉神經(jīng)痛、術(shù)后傷口痛及扭挫傷等疼痛性疾病的治療[2-3]?；诖?，本研究觀察耳穴埋針在踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2018年4月于渭南市骨科醫(yī)院收集踝關(guān)節(jié)骨折行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者60例，采用單盲法，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按照入院先后順序隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組，年齡22～65歲，體重58～82 kg,術(shù)前VAS評(píng)分5～10分，觀察組，年齡18～67歲，體重55～80 kg,術(shù)前VAS評(píng)分6～10分。兩組的性別、年齡、體重、術(shù)前VAS 評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為單純踝關(guān)節(jié)閉合性骨折[4]，不宜行保守治療者；②年齡18～70歲；③均行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，且手術(shù)均成功完成；④ X線及CT等輔助檢查診斷明確；⑤無外耳畸形和耳針治療經(jīng)歷，能按要求完成疼痛評(píng)分及耳針按壓；⑥無阿片類藥物成癮史，簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非閉合性骨折，或合并其他部位骨折；②心、肺等功能不良及有潰瘍病史患者；③有其他手術(shù)禁忌證者；④外耳出現(xiàn)潰瘍、濕疹及凍瘡破潰者；⑤耳穴埋針或按壓時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、面色蒼白等暈針者；⑥未按照要求完成治療者。

1.3 治療方法 于術(shù)前對(duì)所有患者行VAS疼痛評(píng)分、耳針按壓及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)等內(nèi)容的宣教。60例踝關(guān)節(jié)骨折患者的手術(shù)均由同一科室完成，術(shù)后觀察組由同一位具有一定資質(zhì)的針灸科醫(yī)師完成耳穴埋針操作。手術(shù)結(jié)束后，對(duì)照組口服塞來昔布膠囊(西樂葆，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072)200 mg+鹽酸曲馬多膠囊(錦普芬，大連貝爾藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950223)50 mg， 1次/12 h。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用耳穴埋針。取手術(shù)同側(cè)的神門、皮質(zhì)下、腎、肺和踝5個(gè)耳穴，耳部皮膚嚴(yán)格消毒后用無菌止血鉗將5枚掀釘狀皮內(nèi)針(蘇州醫(yī)療用品有限公司，華佗牌一次性無菌锨針，規(guī)格：0.22 mm×1.5 mm)依次埋入相應(yīng)的穴位處，用無菌膠布固定，并進(jìn)行按壓刺激，隨后每隔6 h按壓一次，必要時(shí)可增加按壓頻次；同時(shí)術(shù)后禁食禁水期過后，在觀察期間，若患者的VAS評(píng)分>7分，可肌注鹽酸曲馬多注射液(遼寧天龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950147)，100 mg/次，必要時(shí)可重復(fù)，每日用量不超過400 mg。

1.4 觀察指標(biāo) 應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analog Scale, VAS)[5]評(píng)估疼痛程度，量表從0(代表不痛)開始到10(代表極度疼痛)；其中，0分：無痛； 3分以下：有輕微的疼痛，可以忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者感到疼痛強(qiáng)烈，難以忍受。分別記錄患者手術(shù)麻醉清醒后6 h、12 h、24 h、36 h和48 h的疼痛評(píng)分，同時(shí)記錄所有患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的例數(shù)，以及每組注射鹽酸曲馬多注射液的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)均采用持續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)歷時(shí)約1.5～3 h，根據(jù)骨折部位取踝內(nèi)、外或后內(nèi)側(cè)切口，術(shù)中應(yīng)用止血帶，手術(shù)均順利完成，術(shù)后放置負(fù)壓引流，使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后抬高患肢，無需石膏或支具外固定，術(shù)后麻醉消退后即鼓勵(lì)患者在床上行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 麻醉藥于術(shù)后4～6 h代謝完全，麻醉藥物作用不影響受試者對(duì)疼痛的自我評(píng)估。觀察組術(shù)后的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組在術(shù)后18 h、24 h、36 h和48 h的VAS分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組。見表2。

2.3 觀察組不同性別術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較 觀察組男、女不同性別在術(shù)后6～48 h內(nèi)的VAS評(píng)分均逐漸減低，各時(shí)間點(diǎn)比較顯示，在術(shù)后24 h、36 h和48 h的男、女不同性別的VAS評(píng)分減低最為顯著(P<0.05)，但術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組VAS評(píng)分比較 (分，

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表3 觀察組不同性別術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較 (分，

注：與術(shù)后6 h比較,*P<0.05。

2.4 觀察組不同年齡段術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較 觀察組不同年齡段在術(shù)后6～48 h內(nèi)的VAS評(píng)分均逐漸減低，但術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 觀察組不同年齡段在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較 (分，

2.5 不良反應(yīng)記錄 觀察組術(shù)后24 h后發(fā)生惡心、嘔吐者2例，頭暈、嗜睡者3例，給予按壓耳穴按壓后，上述癥狀均明顯緩解。對(duì)照組中術(shù)后24 h后有9例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，其中4例反應(yīng)強(qiáng)烈予鹽酸甲氧氯普安注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司 ，國藥準(zhǔn)字H12020967)10 mg肌注后癥狀緩解；有5例出現(xiàn)頭暈、嗜睡癥狀。觀察組術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù)較少。研究期間兩組受試者均未注射鹽酸曲馬多注射液。

3 討論

耳針是通過應(yīng)用毫針或其他方法刺激耳穴來防治疾病的療法。《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也”，《靈樞·脈度》說：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”，十二經(jīng)脈皆通于耳，人體臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官、軀干肢體均與耳郭表面的特殊部位(耳穴)有著密切的聯(lián)系，中醫(yī)認(rèn)為疼痛多由邪氣客于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)痹阻不通而致“不通則痛”，或經(jīng)絡(luò)氣血不足而致“不榮則痛”。因此，刺激耳穴可疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血，調(diào)整臟腑組織功能，起到消炎止痛的作用，用于胸腹、四肢等各種外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛?！独逭茨σg(shù)》曰：“耳珠屬腎，耳郭屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺”，說明耳、經(jīng)絡(luò)和臟腑組織器官之間存在密切聯(lián)系，針刺或貼壓耳穴可調(diào)節(jié)臟腑和器官的功能活動(dòng)，從而治療疾病[6]，現(xiàn)有研究也證實(shí)刺激耳甲區(qū)可以激活迷走神經(jīng)耳支投射到孤束核的一般內(nèi)臟感覺傳入纖維,通過與內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核聯(lián)系激活支配內(nèi)臟的傳出纖維,對(duì)內(nèi)臟功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[7]。

目前，關(guān)于耳針療法鎮(zhèn)痛的機(jī)制尚未完全闡釋清楚，但已有研究證實(shí)其具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且無不良反應(yīng)。鄧蓓蕾等[8]在肛腸病手術(shù)圍手術(shù)期運(yùn)用耳穴埋針鎮(zhèn)痛，研究證實(shí)耳穴埋針鎮(zhèn)痛的療效優(yōu)于常用鎮(zhèn)痛藥。Marco Romoli等研究認(rèn)為耳穴能有效的鎮(zhèn)痛和改善功能[9]。Hélio Sampaio-Filho等研究發(fā)現(xiàn)選用660 nm波長(zhǎng)激光刺激耳穴能減輕第三磨牙術(shù)后疼痛，且無抗炎藥和麻醉藥所致的過敏和慢性胃炎等副作用[10]。解剖學(xué)上，耳郭的神經(jīng)很豐富，從耳郭神經(jīng)分布上看，耳郭與全身有密切聯(lián)系。由于耳郭上含有淺層和深層感受器，在耳穴治療中運(yùn)用手法行針、耳穴按壓、激光等不同刺激方法所出現(xiàn)的“得氣”，可能是興奮了多種感覺器尤其是痛覺感覺器，使其接受和傳遞各種感覺沖動(dòng)，并匯集到三叉神經(jīng)脊束核。然后，由該核傳遞沖動(dòng)到腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從而對(duì)各種內(nèi)臟活動(dòng)和各種感覺機(jī)能的調(diào)節(jié)起到重要的影響[6]。從生物全息理論來說，耳郭是一個(gè)全息胚，人體的臟腑組織器官均可在耳郭上找到相對(duì)應(yīng)的區(qū)域，疾病可在相應(yīng)部位的對(duì)應(yīng)穴區(qū)出現(xiàn)反應(yīng)點(diǎn)，臨證時(shí)疾病的反應(yīng)點(diǎn)即可成為治療的刺激點(diǎn)，因此選取與病變部位相對(duì)應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)能起到較好的止痛效果[11]。

本研究以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)理論，結(jié)合耳穴選穴原則選取神門、皮質(zhì)下、肺、腎和踝五穴。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選穴、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論選取鎮(zhèn)痛麻醉要穴神門和皮質(zhì)下，神門具有消炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，皮質(zhì)下可雙向調(diào)節(jié)大腦皮層，刺激皮質(zhì)下可對(duì)大腦皮層起到興或抑制作用[11]，達(dá)到鎮(zhèn)靜止痛、消炎退腫的作用。因肺主皮毛，刺激耳穴肺可以緩解術(shù)后傷口疼痛，又有腎主骨生髓，刺激耳穴腎可補(bǔ)腎聰耳、填髓健骨，從而減輕骨折疼痛。耳穴踝是正對(duì)病變部位取穴，反復(fù)按壓能調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)而止痛。諸穴合用可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，提高疼痛閾值，并激發(fā)機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能，起到調(diào)整臟腑組織功能、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛、止嘔止暈之功。從不同性別和年齡段的VAS評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，耳穴埋線鎮(zhèn)痛效果對(duì)于性別和年齡方面無顯著傾向性，無論男女及各年齡段均適用。此外，神門、皮質(zhì)下等穴配合應(yīng)用可減輕鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。綜上所述，耳穴埋針鎮(zhèn)痛屬于針刺鎮(zhèn)痛的一種，其經(jīng)濟(jì)安全、操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果顯著，且能緩解鎮(zhèn)痛藥物的副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。