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    一期后路內(nèi)固定腰骶重建治療腰骶椎結(jié)核的療效分析

    2019-06-12 06:58:10鄭少立姚欣強(qiáng)李宗澤陳建庭
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2019年10期
    關(guān)鍵詞:骶椎腰骶腰骶部

    鄭少立 姚欣強(qiáng) 李宗澤 陳建庭

    南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科(廣州510515)

    近年來(lái),由于HIV 毒感染、細(xì)菌耐藥和人口遷移,結(jié)核病在發(fā)展中國(guó)家已經(jīng)成為成年人死亡的主要原因之一。骨關(guān)節(jié)是肺外結(jié)核最常見(jiàn)的感染部位,脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核比例最高,約50%。腰骶椎骨結(jié)核病系位于L3 及L3 以下椎體發(fā)生的結(jié)核,發(fā)病率約占脊柱結(jié)核的10%~15%[1]。腰骶部由于其活動(dòng)度較大,負(fù)重較大的生物力學(xué)特點(diǎn),手術(shù)目的除了清除結(jié)核病灶外,還需重建腰骶部的穩(wěn)定性及力線傳導(dǎo)。近年來(lái),很多學(xué)者開(kāi)展經(jīng)后路病灶清除腰骶重建技術(shù)治療腰骶椎結(jié)核,并取得較滿意臨床療效。本文回顧性分析2003年1月至2016年1月因腰骶椎結(jié)核于我院采用一期單純后路手術(shù)方案治療的患者46例,評(píng)估一期后路內(nèi)固定腰骶重建治療腰骶結(jié)核的療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn):(1)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)或術(shù)中活檢病理學(xué)確診為L(zhǎng)3 及L3 以下間結(jié)核患者;(2)合并椎間隙狹窄、椎體破壞或塌陷;(3)顯著的臨床癥狀,例如腰骶部疼痛、神經(jīng)根性癥狀或馬尾神經(jīng)癥狀,術(shù)前經(jīng)過(guò)2 周以上的規(guī)律抗結(jié)核治療;(4)至少1年以上完整隨訪資料的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴先天變異、外傷史、腫瘤或有其他脊柱感染病史患者;(2)結(jié)核發(fā)生部位在L3 以上者;(3)隨訪資料不完整的患者。共納入患者46例,其中男26例,女20例,年齡18~83歲,平均(47.7±16.4)歲。結(jié)核累及L5/S1 11例,L4/5 14例,L3/4 15例,L3~S1 兩個(gè)節(jié)段及以上者6例。所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛癥狀,部分患者合并下肢疼痛、麻木或者無(wú)力等癥狀。術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)為(7.1±1.3)分。術(shù)前ESR(56.9±33.5)mm/h,CRP(49.3±61.3)mg/L。神經(jīng)功能按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)C 級(jí)3例,D 級(jí)11例,E 級(jí)32例。影像學(xué)方面,術(shù)前常規(guī)行腰骶椎正側(cè)位X 線片、CT 平掃、MRI 檢查,結(jié)果顯示均有椎間隙狹窄、椎體破壞或塌陷,合并椎旁膿腫30例。取患者腰骶角(S1 上終板矢狀徑與水平線的夾角)來(lái)評(píng)估患者腰骶部的穩(wěn)定性。術(shù)前腰骶角(30.6±8.7)°。9例患者胸片提示陳舊性肺結(jié)核,1例患者胸片提示粟粒性肺結(jié)核,經(jīng)抗結(jié)核治療病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。

    1.2 治療方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后完善相關(guān)X 線、CT、MRI 檢查及ESR、CRP等相關(guān)的術(shù)前檢驗(yàn),術(shù)前給予四聯(lián)抗結(jié)核(利福平0.45 g/d 口服,異煙肼0.30 g/d口服,吡嗪酰胺0.75 g/d 口服,乙胺丁醇0.75 g/d 口服)治療2~4 周,糾正低蛋白血癥及貧血,靜脈給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

    1.2.2 手術(shù)方法氣管插管全麻,患者取俯臥位,保持腹部懸空,以免受壓,常規(guī)消毒鋪巾。以患椎為中心行后路正中切口(需取自體髂骨者植入者先經(jīng)髂棘取髂骨),暴露病變節(jié)段上下各1~2個(gè)節(jié)段,視患椎破壞情況考慮是否行經(jīng)患椎或跨患椎行椎弓根釘固定,如骶椎破壞嚴(yán)重可行髂骨釘固定,C 臂機(jī)透視椎弓根釘置入滿意。將病變較輕的一側(cè)先行撐開(kāi)固定,以方便椎間植骨。咬骨鉗咬除棘突、椎板及其周圍附著軟組織。暴露病灶后將殘留的椎間盤(pán)、死骨、硬化骨及干酪樣物質(zhì)取出送活檢,用刮勺及骨刀徹底清除病灶,確定病灶徹底清除干凈、椎管減壓徹底后,洗必泰沖洗浸泡后大量生理鹽水反復(fù)沖洗。更換手套,選適合長(zhǎng)度金屬棒固定矯正畸形。根據(jù)椎體缺損情況置入長(zhǎng)度適宜的自體髂骨或內(nèi)固定材料,擰緊尾帽。局部用鏈霉素注射劑(視病變情況置入1~2 g)。放置引流管,縫合切口,干潔敷料包扎。

    1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)二代頭孢預(yù)防感染1 d,同時(shí)四聯(lián)抗結(jié)核治療,引流量<30 mL/d時(shí)拔出引流管。術(shù)后視患者恢復(fù)情況3~7 d 指導(dǎo)患者床上進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,1周左右佩戴護(hù)腰下床活動(dòng),術(shù)后佩戴護(hù)腰3個(gè)月。四聯(lián)化療9~15個(gè)月,定期復(fù)查ESR、CRP、肝腎功及X 線片。

    1.3 觀察指標(biāo)記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后早期并發(fā)癥。記錄術(shù)后患者的腰痛VAS 評(píng)分、腰骶角與術(shù)前進(jìn)行比較。記錄末次隨訪時(shí)患者ESR、CRP、腰痛VAS評(píng)分、ASIA分級(jí)、腰骶角并與術(shù)前進(jìn)行比較。Kirkaldy-Willis 改良標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)患者的情況。植骨愈合按Moon植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 圍術(shù)期情況上述所有患者均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間為(213.2±58.7)min,出血量為(403.4±303.2)mL。術(shù)后住院時(shí)間為(11.0±3.3)d。術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷、重要臟器損傷或者腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥?;颊咝g(shù)后腰痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低,腰骶角較術(shù)前增大,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。2例患者術(shù)后發(fā)生切口感染、皮下積液,積極抗感染、加強(qiáng)換藥后切口愈合。其余患者術(shù)后切口均一期愈合。

    2.2 隨訪結(jié)果平均隨訪時(shí)間為(40.1±26.5)個(gè)月。有2例患者因術(shù)后未堅(jiān)持規(guī)律抗結(jié)核治療,復(fù)發(fā)再次住院,其中有1例竇道形成,予清創(chuàng)引流縫合后愈合,另1 位患者經(jīng)保守治療后恢復(fù)。無(wú)需行二次手術(shù)取出內(nèi)固定者。4例患者隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)有斷釘現(xiàn)象,3例發(fā)生在S1,1例發(fā)生在L5,但均未對(duì)患者日常生活造成影響,故未予取出。末次隨訪所有患者X線片按Moon植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)均提示較好的骨性愈合;ESR、CRP均恢復(fù)正常,分別為(8.0±4.7)mm/h和(3.0±3.4)mg/L;腰痛VAS評(píng)分及腰骶角與術(shù)后對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1);ASIA神經(jīng)功能分級(jí)方面,14例術(shù)前神經(jīng)功能障礙患者均恢復(fù)至E級(jí)。以Kirkaldy-Willis改良標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)患者的恢復(fù)情況,1例可,4例良,余42例均為優(yōu),優(yōu)良率為97.8%。

    表1 治療前后VAS評(píng)分及腰骶角改善情況Tab.1 Improvement of VAS score and sacral slope angle before and after treatment

    3 討論

    腰骶椎結(jié)核在臨床上較為少見(jiàn),但由于其特殊的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn),腰骶椎結(jié)核的治療具有一定的爭(zhēng)議性。與其他部位的脊柱相比,腰骶椎椎管容積較大,馬尾神經(jīng)對(duì)壓迫的耐受性相對(duì)較強(qiáng)。不同于典型的胸椎結(jié)核和上腰椎結(jié)核,腰骶椎結(jié)核神經(jīng)功能受損者相對(duì)少見(jiàn),絕大多數(shù)患者主要的臨床表現(xiàn)是由于坐骨神經(jīng)或椎間盤(pán)表面的神經(jīng)末梢被炎性物質(zhì)刺激導(dǎo)致的腰骶部疼痛。在本研究納入的46例患者中,所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛癥狀。有14例患者術(shù)前神經(jīng)功能輕度受損,ASIA 分級(jí)為C或D 級(jí),未見(jiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能受損患者。但是,腰骶部由于椎體較大,血供相對(duì)不足,一旦結(jié)核桿菌定植于該處并擴(kuò)散,抗結(jié)核藥物很難滲透將其殺滅。而且,作為人體脊柱最重要的承重及應(yīng)力集中部位,腰骶部發(fā)生了結(jié)核除了病灶的清除外,腰骶力線的恢復(fù)及穩(wěn)定性的重建在治療中也尤為重視。綜上所述,腰骶椎結(jié)核的治療相對(duì)脊柱的其他部位較為困難[4]。對(duì)于腰骶椎結(jié)核的治療,早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的藥物治療原則依然是根治最重要的手段。早期的腰骶椎結(jié)核,抗結(jié)核藥物尚能夠通過(guò)椎體周圍的血運(yùn)到達(dá)病變部位以達(dá)到殺滅結(jié)核桿菌及治愈的目的。即使采取了手術(shù)治療也不能忽略抗結(jié)核藥物的規(guī)范化使用。本研究中2例復(fù)發(fā)患者未堅(jiān)持規(guī)律抗結(jié)核治療是其復(fù)發(fā)的主要原因。隨著病情的進(jìn)展,結(jié)核桿菌被包裹在肉芽腫及壞死組織中,而且,考慮到腰骶椎血供相對(duì)不足,抗結(jié)核藥物很難滲透到病變部位。腰骶椎結(jié)核手術(shù)目的包括清理結(jié)核病灶、解除病變節(jié)段的神經(jīng)壓迫、矯正腰骶部畸形、重塑腰骶部穩(wěn)定性及維持全脊柱正常的力線傳導(dǎo)。前路手術(shù)能夠?yàn)榍宄Y(jié)核病灶提供很好的手術(shù)視野,在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)是治療脊柱結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。與脊柱其他節(jié)段相比,腰骶結(jié)合部所承受的載荷和壓力最大,其伸屈活動(dòng)范圍也較大,比較容易合并退行性改變,再加上髂骨翼的阻擋,很難經(jīng)椎體前方取得良好的內(nèi)固定[6],單純前路對(duì)很多合并腰骶退變的患者未能達(dá)到很好的手術(shù)療效。很多學(xué)者為了重建腰骶部穩(wěn)定,嘗試在前路病灶清除的基礎(chǔ)上聯(lián)合后路椎弓根釘內(nèi)固定,取得了良好的效果,但前后路聯(lián)合增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái),陸續(xù)有學(xué)者提出了單純后路治療腰骶椎結(jié)核的理念[7]。

    一期單純后路病灶清除配合椎弓根釘或髂骨釘腰骶重建,簡(jiǎn)化了手術(shù)操作,降低了手術(shù)的創(chuàng)傷。本研究中,所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間及出血量較文獻(xiàn)報(bào)道的前后路聯(lián)合明顯減少[8]。VAS評(píng)分從術(shù)前(7.1±1.30)分降至術(shù)后(1.2±0.09)分,腰骶部疼痛癥狀改善明顯。神經(jīng)功能恢復(fù)方面,后路脊髓減壓徹底,對(duì)于有神經(jīng)癥狀的患者,術(shù)中可以通過(guò)病灶清除及恢復(fù)椎間高度從脊髓后方、側(cè)方、前方進(jìn)行270°徹底的減壓。本研究中有14例患者術(shù)前存在神經(jīng)癥狀,根據(jù)ASIA分級(jí)末次隨訪均恢復(fù)至E 級(jí)。后路釘棒系統(tǒng)在維持脊柱力線方面具有明顯優(yōu)勢(shì),這對(duì)合并腰骶退行病變的患者來(lái)說(shuō)意義重大。本研究術(shù)后腰骶角(34.5±7.6)°較術(shù)前(30.6±8.7)°有較明顯的矯正(P<0.01),且末次隨訪時(shí)能夠很好的維持(術(shù)后腰骶角與末次隨訪時(shí)進(jìn)行對(duì)比,P>0.05)。對(duì)于患椎置釘與否,筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于未侵襲到中后柱或者侵襲范圍上下沒(méi)有超過(guò)椎體1/2的患者,可以考慮經(jīng)患椎置釘,使腰骶部的穩(wěn)定性得到加強(qiáng),同時(shí)可以避免犧牲過(guò)多節(jié)段的活動(dòng)性。腰骶部由于其解剖結(jié)構(gòu)特殊,骶骨破壞嚴(yán)重時(shí)可用髂骨釘經(jīng)骨盆固定。本研究中4例患者在術(shù)后隨訪的2~4年中發(fā)現(xiàn)有斷釘現(xiàn)象。4例患者均獲得較好的骨性愈合,未發(fā)生明顯的內(nèi)固定斷裂導(dǎo)致的不良癥狀。其中S1 發(fā)生的斷釘有3例。筆者猜測(cè)這與L5/S1 活動(dòng)度較大、承受的剪切力較大有關(guān)。這也提示腰骶椎結(jié)核患者在S1 椎體的置釘過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎,在S1 行非融合內(nèi)固定應(yīng)盡量避免。在獲取良好的釘?shù)腊殉至Φ耐瑫r(shí),置釘方向要結(jié)合患者腰骶部力線及腰骶結(jié)合處的剪切力,以達(dá)到最好的力學(xué)穩(wěn)定效果。末次隨訪時(shí),所有患者均獲得良好的骨性愈合,ESR、CRP 均恢復(fù)至正常。以Kirkaldy-Willis改良標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)的手術(shù)療效,優(yōu)良率為97.8%,說(shuō)明一期單純后路腰骶重建技術(shù)治療腰骶結(jié)核的療效是值得肯定的。

    綜上所述,腰骶部結(jié)核的治療中,抗結(jié)核藥物治療必須貫穿整個(gè)治療的始終。一期后路內(nèi)固定腰骶重建治療腰骶部結(jié)核對(duì)患者創(chuàng)傷小,能夠達(dá)到有效清除病灶、重建并維持腰骶部穩(wěn)定性的目的,患者術(shù)后腰骶部疼痛癥狀及神經(jīng)功能能夠得到有效改善。

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