超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡腎切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

喻樂(lè) 呂磊 徐林 張力 戚忠 陳治軍

武漢市第一醫(yī)院1麻醉科，2泌尿外科（武漢430000）

腹腔鏡腎切除術(shù)是泌尿外科常見(jiàn)的一種手術(shù)方式，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，術(shù)后康復(fù)較快［1］，但隨著全身麻醉蘇醒后，患者會(huì)有二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致的腰腹部不適、術(shù)后切口疼痛，以及手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)臟疼痛等。如術(shù)后早期鎮(zhèn)痛不完善，可能引起心血管應(yīng)激反應(yīng)，甚至發(fā)展為慢性疼痛，違背圍手術(shù)期加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念。2007年BLANCO［2］首次報(bào)道了超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）技術(shù)，他發(fā)現(xiàn)QLB 能夠提供比腹橫肌阻滯更完善的鎮(zhèn)痛范圍，提供了一種良好的腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。本研究的主要目的是觀察超聲引導(dǎo)QLB 對(duì)腹腔鏡腎切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年10月至2018年10月在我院行擇期腹腔鏡腎切除手術(shù)的患者60例，包括單側(cè)腎全切除或腎部分切除，年齡30～70歲，體重50～88 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI＞30 kg/m2、嚴(yán)重心肺功能異常、穿刺部位感染、凝血功能異常、社交困難者、無(wú)能力使用鎮(zhèn)痛泵者。隨機(jī)分為兩組，超聲引導(dǎo)QLB 注射羅哌卡因組（Q組，n=30）和生理鹽水對(duì)照組（C 組，n=30）。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽字知情同意書(shū)。

1.2 方法過(guò)程患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度、心電圖、血壓。建立外周靜脈通道，給予長(zhǎng)托寧0.3 mg、托烷司瓊2 mg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、地塞米松10 mg，Glidescope可視喉鏡下成功氣管插管。準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前給予氟比洛芬酯50 mg，七氟烷1.5%～3%和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）麻醉維持BIS 值在40～60之間。準(zhǔn)備縫皮前靜脈給予舒芬太尼10 μg、托烷司瓊2 mg。術(shù)畢手術(shù)側(cè)在超聲引導(dǎo)下行QLB，Q 組給予0.4%羅哌卡因20 mL，C 組則給予0.9%生理鹽水20 mL，阻滯成功后行麻醉復(fù)蘇拔除氣管導(dǎo)管，接術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）（江蘇人先醫(yī)療科技有限公司），配方為舒芬太尼200 μg、托烷司瓊6 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，無(wú)背景量，首劑量2 mL，自控給藥量為2 mL，鎖定時(shí)間15 min。所有患者在麻醉復(fù)蘇室觀察維持生命體征平穩(wěn)后送回病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后如患者VAS 評(píng)分＞4分，則給予氟比洛芬酯50 mg。

1.3 超聲引導(dǎo)QLB 方法使用高頻線陣探頭（4～12 Hz，邁瑞M7 型超聲系統(tǒng)），患者取側(cè)臥位，探頭置于平臍和腋中線交叉位置，看到腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌，再向后滑動(dòng)探頭，腹橫肌群逐漸變細(xì)，在腹橫肌末端可見(jiàn)一橢圓形的肌肉即QL，在QL 后側(cè)、豎脊肌的外側(cè)緣稱之為腰筋膜三角的區(qū)域注射藥液［3］。皮膚消毒后，用20 G 穿刺針由背側(cè)向腹外側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，針尖到達(dá)腰筋膜三角區(qū)后，回抽無(wú)血，先給予2 mL 生理鹽水進(jìn)行水分離，確定位置后再給予0.4%羅哌卡因或生理鹽水20 mL，超聲影像可以看到藥液在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴(kuò)散。

1.4 觀察指標(biāo)記錄患者體質(zhì)量、身高、年齡、性別和手術(shù)時(shí)間；記錄患者術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量；記錄患者術(shù)后即刻、2、4、6、12、24 h的VAS 評(píng)分，包括靜息痛（VAS rest）和咳嗽痛（VAS coughing）評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)為0 分無(wú)痛，1～3 分輕度疼痛，3～6 分中度疼痛，6～10 分重度疼痛；記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)（惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢）發(fā)生情況和對(duì)總的鎮(zhèn)痛效果滿意度評(píng)分，非常滿意5 分，滿意4 分，一般3 分，不滿意2 分，非常不滿意1 分。研究結(jié)果的評(píng)估由同一麻醉護(hù)士進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，兩兩比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用重復(fù)測(cè)量的方差分析。α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of the general situation between the two groups ±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of the general situation between the two groups ±s

組別Q 組C 組男/女（例）23/7 19/11年齡（歲）51.30±9.51 52.56±10.46身高(cm)174.16±20.19 168.07±7.27體質(zhì)量(kg)68.07±7.62 67.60±7.93手術(shù)時(shí)間(min)211.20±27.62 206.67±25.81

2.2 兩組患者24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量Q 組術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量，均低于C組，同時(shí)Q組的有效按壓次數(shù)/總按壓次數(shù)明顯高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量比較Tab.2 Comparison of number of analgesic pump press，the total amount of Sufentanil and Flurbiprofen axetil between the two groups ±s

表2 兩組患者24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量比較Tab.2 Comparison of number of analgesic pump press，the total amount of Sufentanil and Flurbiprofen axetil between the two groups ±s

注：與C 組相比，#P＜0.05

組別Q 組C 組舒芬太尼總量(μg)28.77±10.46#14.47±6.34 24 h 按壓次數(shù)（次）5.93±3.61#14.47±6.34有效按壓次數(shù)/總按壓次數(shù)0.87±0.16#0.73±0.18氟比洛芬酯用量(mg)58.33±18.95#95.00±44.24

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分與C 組相比，Q 組患者術(shù)后2、4、6、12、24 h的VAS rest和VAS coughing 評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后即刻兩組患者的VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS at different time points between the two groups 分，±s

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS at different time points between the two groups 分，±s

注：與C 組相比，#P＜0.05

組別VAS rest Q 組C 組VAS coughing Q 組C 組術(shù)后即刻1.60±0.89 1.40±0.81 2.67±0.76 2.50±0.57術(shù)后2 h 1.87±0.94#4.10±0.96 3.17±0.59#5.17±1.05術(shù)后4 h 2.00±0.95#3.53±0.78 2.97±0.72#4.93±0.83術(shù)后6 h 1.90±1.12#3.57±0.94 2.93±1.17#5.27±0.83術(shù)后12 h 1.50±0.86#3.37±0.67 2.93±0.69#4.53±0.90術(shù)后24 h 2.23±1.01#3.73±0.69 3.47±0.78#5.03±0.76

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)情況Q 組患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。Q 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)的比較Tab.4 Comparison of adverse reactions between the two groups 例（%）

2.5 兩組患者總的鎮(zhèn)痛效果滿意度Q 組患者總的鎮(zhèn)痛效果滿意度高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者總的鎮(zhèn)痛效果滿意度比較Tab.5 Comparison of satisfaction score of patients between the two groups ±s

表5 兩組患者總的鎮(zhèn)痛效果滿意度比較Tab.5 Comparison of satisfaction score of patients between the two groups ±s

注：與C 組相比，#P＜0.05

組別Q 組C 組滿意度3.67±0.99#2.73±0.91

3 討論

腹腔鏡腎切除手術(shù)雖然對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，術(shù)后康復(fù)較快，但隨著全身麻醉蘇醒后，患者仍會(huì)有二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致的腰腹部不適、術(shù)后切口疼痛，以及手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)臟疼痛等。術(shù)后早期疼痛不僅增加患者的痛苦，而且還引起機(jī)體發(fā)生一系列的生理和心理反應(yīng)［4-5］，如刺激交感神經(jīng)，引起全身氧耗增加，進(jìn)而增加缺血臟器損傷；降低機(jī)體呼吸功能，使呼吸淺快，增加肺不張和術(shù)后肺部感染發(fā)生率；疼痛遷延甚至發(fā)展為慢性疼痛，降低患者生活質(zhì)量，影響心理健康等。因此，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高患者圍手術(shù)期舒適度，降低疼痛引起的不良反應(yīng)具有重要意義［6-7］。

近幾年來(lái)超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)越來(lái)越成熟，同時(shí)結(jié)合ERAS 理念的深度普及，越來(lái)越多的醫(yī)師也關(guān)注到超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)可以作為多模式鎮(zhèn)痛的一種聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式［8］。超聲引導(dǎo)QLB 作為一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，目前已廣泛用于各類腹部手術(shù)圍手術(shù)期的疼痛管理，并獲得良好的效果［9-11］。QLB 由BLANCO［2］在2007年首次報(bào)道，其作用機(jī)制可能是藥物通過(guò)胸腰筋膜擴(kuò)散至椎旁間隙，阻斷部分交感神經(jīng)，提供更廣泛的阻滯范圍，可達(dá)T7～L4［12-14］，可以為腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、下肢手術(shù)及慢性疼痛提供有效的鎮(zhèn)痛效果。本研究采用后路QLB 穿刺入路，即將藥液注射在QL 后方的腰筋膜三角區(qū)域，藥液可在QL 后的胸腰筋膜間隙擴(kuò)散延伸而到達(dá)胸椎旁間隙及胸腰筋膜平面，為腹腔鏡腎切除術(shù)后提供有效的鎮(zhèn)痛范圍。而且超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下的后路QLB，位置淺表，結(jié)構(gòu)和臟器清晰可見(jiàn)，確保了阻滯的成功率，同時(shí)顯著降低了穿刺損傷等并發(fā)癥，保證了患者的安全。

KADAM等［15］總結(jié)出超聲引導(dǎo)QLB 能夠降低腹部手術(shù)患者術(shù)后24 h的疼痛評(píng)分和對(duì)阿片類藥物的需求。受到以上觀點(diǎn)的啟發(fā)，本研究比較了超聲引導(dǎo)QLB 給予羅哌卡因和給予生理鹽水對(duì)腹腔鏡腎切除手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。結(jié)果顯示，Q 組患者術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼總消耗量、氟比洛芬酯用量，都比C 組降低，而Q 組有效按壓次數(shù)/總按壓次數(shù)明顯高于C 組，同時(shí)Q 組患者術(shù)后2、4、6、12、24 h 各時(shí)間點(diǎn)的靜息和咳嗽VAS 評(píng)分也都低于C 組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下QLB 注射0.4%羅哌卡因20 mL，能夠有效的緩解腹腔鏡腎切除患者術(shù)后24 h的疼痛，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，利于實(shí)現(xiàn)ERAS 管理。此結(jié)果也與BLANC等［16-17］后期的一些研究結(jié)果較一致。因此，超聲引導(dǎo)QLB 與PCIA 結(jié)合能夠?yàn)楦骨荤R腎切除患者提供更加完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)還減少了舒芬太尼的用量，從而降低了其相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，本研究的結(jié)果也充分證明了這一點(diǎn)，而且Q 組患者總的鎮(zhèn)痛效果滿意度明顯高于C 組，更證明了聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛的舒適度和可靠性。但是要實(shí)現(xiàn)超聲引導(dǎo)QLB 更持久的鎮(zhèn)痛效果可能要通過(guò)留置導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥來(lái)實(shí)現(xiàn)，且阻滯時(shí)間和范圍與局麻藥的濃度和容量有關(guān)，需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)QLB 作為一種新型、有效的神經(jīng)阻滯方法，能夠?yàn)楦骨荤R腎切除患者提供一個(gè)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可以減少患者術(shù)后阿片類藥物用量，降低術(shù)后疼痛評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者術(shù)后舒適度和安全性，有利于實(shí)現(xiàn)ERAS。