供給側(cè)改革背景下中國(guó)社區(qū)康復(fù)發(fā)展的歷程、問題及對(duì)策

李 燕

(長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410006)

《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》要求，我國(guó)在未來的十多年要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，打造一體化、整合型的衛(wèi)生服務(wù)供給體系，健全治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈條。至此，“康復(fù)”成為與治療并重的保障人民群眾健康的重要手段。與機(jī)構(gòu)康復(fù)(主要是醫(yī)院、康復(fù)院等)相比，社區(qū)康復(fù)具有方便可及、價(jià)格低廉、易于接受等優(yōu)勢(shì)[1]，是康復(fù)醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的重要方向[2]。我國(guó)社區(qū)康復(fù)事業(yè)經(jīng)過30多年的發(fā)展，取得了舉世矚目的成績(jī)[3]，但隨著新時(shí)代的到來，社區(qū)康復(fù)目標(biāo)人群作為需求側(cè)其特征已發(fā)生了深刻的變化，社區(qū)康復(fù)事業(yè)作為服務(wù)供給側(cè)已逐步不適應(yīng)需求

側(cè)的要求。為此，本研究在供給側(cè)改革背景下，系統(tǒng)回顧我國(guó)社區(qū)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展歷程，總結(jié)發(fā)展中存在的問題，提出相應(yīng)的對(duì)策建議，為我國(guó)社區(qū)康復(fù)事業(yè)下一階段的發(fā)展改革提供參考。

1 中國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展歷程

已有研究從法律法規(guī)[4]、參與部門[5]、發(fā)展規(guī)模[6]等角度，對(duì)我國(guó)社區(qū)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展階段進(jìn)行了總結(jié)和劃分。本研究以社區(qū)康復(fù)供給側(cè)為切入點(diǎn)，認(rèn)為我國(guó)社區(qū)康復(fù)事業(yè)可以劃分為4個(gè)階段，即：引入理念及試點(diǎn)推廣階段、模式轉(zhuǎn)變階段、加快發(fā)展階段、全方位發(fā)展階段，見圖1。

圖1 中國(guó)社區(qū)康復(fù)發(fā)展階段及其特點(diǎn)

1.1 引入理念及試點(diǎn)推廣階段(1986-2000年)

20世紀(jì)80年代初，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布《在社區(qū)訓(xùn)練殘疾人》報(bào)告，該報(bào)告提出了殘疾人在家庭及社區(qū)開展功能恢復(fù)的指南。此后，社區(qū)康復(fù)(Community-based rehabilitation，CBR)逐步得到國(guó)際社會(huì)的關(guān)注[7]。隨著CBR模式逐步引入中國(guó)，衛(wèi)生部、中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)1986年8月在內(nèi)蒙古、吉林、山東、廣東等4省(區(qū))開展社區(qū)康復(fù)試點(diǎn)[8]，試點(diǎn)工作主要開展矯形器具的制作，并針對(duì)社區(qū)小兒麻痹癥后遺癥矯治手術(shù)后功能康復(fù)、社區(qū)聾啞兒童進(jìn)行語言-聽力康復(fù)等。從供給側(cè)改革的視角來看，由于此階段是試點(diǎn)工作，社區(qū)康復(fù)主要以醫(yī)學(xué)康復(fù)為主，尚無康復(fù)人群需求方面的考量。

1.2 社區(qū)康復(fù)模式轉(zhuǎn)變階段(2001-2007年)

2001年，國(guó)務(wù)院下發(fā)《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十五”計(jì)劃綱要(2001-2005年)》，社區(qū)康復(fù)工作正式成為殘疾人保障工作的重要組成部分。2002年，全國(guó)殘疾人康復(fù)工作會(huì)議把“社區(qū)康復(fù)”確定為實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標(biāo)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。2004年，聯(lián)合國(guó)教科文組織、國(guó)際勞工組織、WHO發(fā)布社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書，隨后，我國(guó)政府部門和殘疾人聯(lián)合會(huì)、婦聯(lián)等組織合作，把社區(qū)康復(fù)作為殘疾人減貧、社會(huì)包容、機(jī)會(huì)均等、殘疾人康復(fù)等工作的重要措施，擬定和發(fā)布了改善社區(qū)殘疾人處境的共同計(jì)劃[5]。在此階段，CBR工作逐漸由醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學(xué)-社會(huì)模式，康復(fù)工作成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一，并得到了衛(wèi)生部門的技術(shù)支持。

1.3 社區(qū)康復(fù)加快發(fā)展階段(2008-2012年)

這一階段雖然時(shí)間較短，但在社區(qū)康復(fù)的發(fā)展過程中卻起著重要作用。國(guó)內(nèi)方面，2008年汶川地震發(fā)生后康復(fù)工作任務(wù)加重，醫(yī)院對(duì)社區(qū)的支援、人員隊(duì)伍、設(shè)備投入、場(chǎng)地改擴(kuò)建等持續(xù)加快。2008年3月，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》要求“大力開展社區(qū)康復(fù)”，之后各地黨委政府對(duì)社區(qū)康復(fù)的人員、場(chǎng)所、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等方面直接或間接地給予強(qiáng)調(diào)。2008年7月，修訂后的《中華人民共和國(guó)殘疾人保障法》再次規(guī)定地方各級(jí)人民政府和有關(guān)部門要開展社區(qū)康復(fù)工作。2010年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)殘疾人社會(huì)保障體系和服務(wù)體系建設(shè)指導(dǎo)意見》，要求要把社區(qū)康復(fù)作為殘疾人康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要一環(huán)。國(guó)際方面，2010年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《社區(qū)康復(fù)指南》，我國(guó)翻譯出版了該書中文版，康復(fù)界對(duì)社區(qū)康復(fù)的新經(jīng)驗(yàn)、新內(nèi)涵、新模式和新概念開展了研討，使這一階段成為一個(gè)重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，推動(dòng)我國(guó)社區(qū)康復(fù)向更高階段發(fā)展[6]。

1.4 社區(qū)康復(fù)全方位發(fā)展階段(2013年至今)

2013年以來，隨著醫(yī)改的深入進(jìn)行以及老齡化的加快，社區(qū)在衛(wèi)生服務(wù)和康復(fù)事業(yè)中的地位越來越重要，養(yǎng)老在社區(qū)、康復(fù)在社區(qū)、首診在社區(qū)成為實(shí)務(wù)界和學(xué)界的普遍共識(shí)。且隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)、社會(huì)辦醫(yī)、公立醫(yī)院改革、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不斷推進(jìn)，給社區(qū)康復(fù)提供了多種助力條件，社區(qū)康復(fù)逐步成為社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)發(fā)展的焦點(diǎn)，社區(qū)康復(fù)邁向了全方位發(fā)展階段。

2 中國(guó)社區(qū)康復(fù)發(fā)展存在的問題

經(jīng)過30年的努力和發(fā)展，我國(guó)慢性病患者、殘疾人社區(qū)康復(fù)事業(yè)取得了蓬勃的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了從無到有、從點(diǎn)到面的轉(zhuǎn)變。但是，我國(guó)康復(fù)工作在整體社會(huì)工作中的定位還不高，模式還不夠成熟，社區(qū)康復(fù)保障和支撐體系也還不夠健全有力，社區(qū)康復(fù)工作隊(duì)伍能力普遍不高。根據(jù)2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)各類殘疾人占全人口的比例達(dá)到6.45%，共有8387萬人，涉及全國(guó)家庭總數(shù)的18.12%[9]，現(xiàn)階段的社區(qū)康復(fù)工作模式和工作網(wǎng)絡(luò)還不能完全滿足分布廣范、數(shù)量巨大的康復(fù)需求。

2.1 社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)不健全、康復(fù)內(nèi)容不全面

在我國(guó)社區(qū)康復(fù)的實(shí)踐中，人們對(duì)社區(qū)康復(fù)的認(rèn)識(shí)還存在一定的偏差，甚至是誤解，特別是對(duì)社區(qū)康復(fù)的性質(zhì)、內(nèi)涵的理解還停留在生理功能訓(xùn)練和補(bǔ)償?shù)膶用嫔?。例如，“九五”期間，康復(fù)工作的總體目標(biāo)是“殘疾人普遍開展訓(xùn)練，同時(shí)實(shí)施一批重點(diǎn)工程，使300萬人得到不同程度的康復(fù)[10]。”這些重點(diǎn)工程包括白內(nèi)障復(fù)明，肢體殘疾矯治手術(shù)和假肢、矯形器裝配，低視力者配用助視器，聾兒聽力語言訓(xùn)練，智力殘疾兒童系統(tǒng)訓(xùn)練，肢體殘疾者系統(tǒng)訓(xùn)練，以及重性精神病患者的綜合防治。在“十五”期間，社區(qū)康復(fù)工作的主要任務(wù)也在于“形成康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，開展殘疾人功能、智殘人能力、盲人行走導(dǎo)向、聾兒聽力語言、助視器配用、精神病防治康復(fù)等訓(xùn)練與服務(wù)，完成肢殘人功能訓(xùn)練12萬例，智殘人能力訓(xùn)練8萬例[11]?！鄙踔猎谥袊?guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)的官方網(wǎng)站對(duì)社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作介紹上，也只包括康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、訓(xùn)練指導(dǎo)服務(wù)、心理疏導(dǎo)服務(wù)、知識(shí)普及服務(wù)、用品用具服務(wù)、轉(zhuǎn)介服務(wù)等內(nèi)容。

2.2 社區(qū)康復(fù)人才匿乏

盡管我國(guó)從20世紀(jì)80年代就開始著手培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，康復(fù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展迅速，但仍然不能滿足社區(qū)康復(fù)事業(yè)不斷發(fā)展的需要[5]。尤其社區(qū)康復(fù)工作是一個(gè)多學(xué)科、跨專業(yè)的綜合工程，它需要醫(yī)療工作者、社會(huì)工作者和政府有關(guān)機(jī)構(gòu)鼎力合作、共同參與，而目前的現(xiàn)狀是在社區(qū)康復(fù)工作一線、一專多能的社區(qū)康復(fù)人才非常少。因此，如何在實(shí)踐中探索多層次的教學(xué)，并為社區(qū)康復(fù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培養(yǎng)相關(guān)的高素質(zhì)人才，是一個(gè)非常迫切的問題。

2.3 社區(qū)康復(fù)的經(jīng)費(fèi)投入不足

從目前的情況來看，社區(qū)康復(fù)的社會(huì)化籌資渠道并未建立，國(guó)家財(cái)政撥款有限且難以及時(shí)到位，特別是在貧困地區(qū)，殘疾人多，貧困戶多，需要的康復(fù)經(jīng)費(fèi)相對(duì)也多，而地方政府財(cái)政基本上是一種“工資財(cái)政”，投入很少，社區(qū)康復(fù)經(jīng)費(fèi)長(zhǎng)期處于“無源之水”的窘境。民政部門、教育部門、衛(wèi)生醫(yī)療部門由于國(guó)家投入不足，對(duì)康復(fù)對(duì)象服務(wù)越多，無償投入的就越多，這極大地影響了它們的積極性，致使社區(qū)康復(fù)工作缺乏有力的物質(zhì)保證。

2.4 農(nóng)村社區(qū)康復(fù)發(fā)展滯后

在過去十幾年的社區(qū)康復(fù)試點(diǎn)計(jì)劃中，大多在城市社區(qū)進(jìn)行，但我國(guó)5000萬殘疾人中，有3000萬人生活在農(nóng)村，而且有著更為特殊的困難。以湖南省郴州市為例，截至1999年底，該市共有各類殘疾人31萬人，占總?cè)丝诘?.1%，其中貧困山區(qū)的殘疾人達(dá)15.87萬人，占?xì)埣踩丝倲?shù)的81%[12]，同時(shí)，這些地方還生活著大量的老年人、慢性病人，殘疾的發(fā)生率也比較高，他們的生活非常困難，有的甚至喪失了應(yīng)有的生活來源，不可能送到縣以上的康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)。在類似郴州市貧困山區(qū)的全國(guó)其他欠發(fā)達(dá)農(nóng)村社區(qū)，同樣擁有一個(gè)龐大的康復(fù)對(duì)象群體。但由于經(jīng)濟(jì)、人才、組織、觀念上種種因素的制約，改善、補(bǔ)償、恢復(fù)這些康復(fù)目標(biāo)群體功能增強(qiáng)其社會(huì)參與能力，是康復(fù)工作面臨的一個(gè)重大任務(wù)和課題。

3 供給側(cè)改革背景下社區(qū)康復(fù)的發(fā)展對(duì)策

隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的發(fā)布，“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”為我國(guó)衛(wèi)生與健康事業(yè)、社區(qū)康復(fù)事業(yè)改革提供了新的理論工具。為此，本研究全新設(shè)計(jì)了供給側(cè)改革背景下的中國(guó)社區(qū)康復(fù)工作運(yùn)行新機(jī)制。該運(yùn)行機(jī)制通過自上而下、自下而上的良性循環(huán)，推進(jìn)社區(qū)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，見圖2。

圖2 供給側(cè)改革背景下中國(guó)社區(qū)康復(fù)運(yùn)行新機(jī)制

3.1 健全社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)和康復(fù)內(nèi)容

隨著供給側(cè)(殘疾人、慢病患者、藥物成癮者等)的變化，我國(guó)現(xiàn)有社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)和康復(fù)內(nèi)容已不能適應(yīng)新時(shí)代康復(fù)事業(yè)發(fā)展的需求，為此，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年發(fā)布《社區(qū)康復(fù)指南》提出的全納、參與、可持續(xù)、賦權(quán)4大原則[13]，本研究認(rèn)為社區(qū)康復(fù)的內(nèi)容應(yīng)涵蓋健康、教育、生計(jì)、社會(huì)和賦權(quán)5大領(lǐng)域，并設(shè)計(jì)了5大領(lǐng)域下的依托康復(fù)平臺(tái)所應(yīng)開展的康復(fù)相關(guān)內(nèi)容，見圖3。

3.2 加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)隊(duì)伍建設(shè)

人才隊(duì)伍建設(shè)是社區(qū)康復(fù)事業(yè)發(fā)展的主要障礙之一，《全國(guó)殘聯(lián)系統(tǒng)康復(fù)人才培養(yǎng)規(guī)劃(2006-2015)》指出，要加強(qiáng)康復(fù)人才的培訓(xùn)、培養(yǎng)力度，努力打造一支技術(shù)過硬、技能復(fù)合的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍。首先，各級(jí)政府要高度重視康復(fù)人才培養(yǎng)工作，應(yīng)將培養(yǎng)學(xué)時(shí)納入醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)時(shí)進(jìn)行管理；第二，我國(guó)現(xiàn)階段還沒有通用的、公認(rèn)的康復(fù)工作人員培訓(xùn)教材，各級(jí)各類機(jī)構(gòu)要組織人力，編寫符合當(dāng)?shù)貙?shí)際、符合機(jī)構(gòu)需求的培訓(xùn)教材；第三，醫(yī)學(xué)院校要加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，擴(kuò)大招生規(guī)模，培養(yǎng)更多合格的康復(fù)專業(yè)人才；第四，對(duì)現(xiàn)有社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員進(jìn)行分層管理，接受正規(guī)培訓(xùn)，推進(jìn)社區(qū)康復(fù)持證上崗制度。

3.3 建立多渠道的社區(qū)康復(fù)籌資機(jī)制

充足的資金投入是社區(qū)康復(fù)事業(yè)發(fā)展的根本保障。由于社區(qū)康復(fù)事業(yè)的特殊性，除政府投入外，要拓寬社區(qū)康復(fù)發(fā)展籌資渠道，建立政府引導(dǎo)、社區(qū)主辦、社會(huì)運(yùn)作的新型籌資機(jī)制，主要包括：(l)政府部門應(yīng)進(jìn)一步提高社區(qū)康復(fù)的資金投人額度，建立康復(fù)事業(yè)財(cái)政資金長(zhǎng)期投入機(jī)制和穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制，另外，社區(qū)康復(fù)財(cái)政資金投入要重點(diǎn)突出、適當(dāng)傾斜，即要更多地向貧困地區(qū)和基層社區(qū)傾斜。(2)社區(qū)康復(fù)是一項(xiàng)公益性質(zhì)明顯的事業(yè)，需要社區(qū)各方面的支持，事業(yè)可以依托社區(qū)服務(wù)的現(xiàn)有機(jī)構(gòu)，要充分調(diào)動(dòng)和利用社區(qū)內(nèi)的社會(huì)團(tuán)體、企事業(yè)單位、物業(yè)管理公司等機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有房屋等基礎(chǔ)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)社區(qū)資源的共享共建。(3)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、居民收入水平較好的社區(qū)，可以考慮推出有償?shù)纳鐓^(qū)康復(fù)服務(wù)，以補(bǔ)償社區(qū)康復(fù)事業(yè)經(jīng)費(fèi)的不足。

圖3 供給側(cè)改革背景下中國(guó)社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)和康復(fù)內(nèi)容

3.4 加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)康復(fù)事業(yè)的扶持力度

農(nóng)村社區(qū)由于居住分散和基礎(chǔ)設(shè)施不完善，是我國(guó)社區(qū)康復(fù)事業(yè)發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)康復(fù)事業(yè)的扶持力度。首先，要加農(nóng)村社區(qū)康復(fù)工作的大資金投入力度，為人才培養(yǎng)、人才引進(jìn)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置等提供資金保障。第二，要加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)康復(fù)的人才引進(jìn)力度，增加其工資待遇，讓農(nóng)村社區(qū)康復(fù)人才下得去、留得住。第三，要加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)康復(fù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，如房屋、康復(fù)設(shè)備、康復(fù)器械等的建設(shè)、購(gòu)置。第四，要加大宣傳教育力度，培養(yǎng)農(nóng)村居民信任康復(fù)工作的意識(shí)和參加康復(fù)訓(xùn)練的習(xí)慣，使農(nóng)村地區(qū)康復(fù)人才和康復(fù)設(shè)施的作用最大化。